胃食管反流性咳嗽涉及呼吸内科、消化内科、反流外科与耳鼻咽喉科等多个学科，对此各个学科的视角与观点有所差别，为反映各个学科对反流性咳嗽的诊断、治疗方面的意见，加强多学科的交流与合作，弥合分歧，增强共识，进一步推动GERC诊治水平走上新台阶，第十四届中国咳嗽论坛邀请了同济大学附属同济医院邱忠民教授、火箭军特色医学中心吴继敏教授及中国人民解放军总医院第六医学中心李进让教授，在广州呼吸健康研究院赖克方教授和中山大学附属第一医院消化科肖英莲教授主持下，各位专家阐述了对「反流与咳嗽的诊治」的观点，并展开了精彩纷呈的热烈讨论。

呼吸科专家的观点

同济大学附属同济医院呼吸与危重症医学科邱忠民教授介绍了胃食管反流性咳嗽（GERC）的临床诊治经验。GERC是指胃酸及其他胃内容物反流入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征。近年来因人们生活方式的改变以及诊断手段的提高，发病率呈逐年上升趋势。尽管目前GERC的诊断方法多种多样，多通道食管腔内阻抗联合pH（MII-pH）监测仍是其诊断金标准。邱教授介绍了里昂指南中的关于酸暴露时间（AET）的诊断标准对于GERD的诊断更加灵敏，此外AET的诊断阈值似乎不适用于我国GERC患者，目前缺乏国人GERC的AET诊断标准。相较于GERD，GERC治疗的目的以减轻患者咳嗽症状为主，GERC的治疗目前治疗以质子泵抑制剂（PPI）为主，但PPI对非酸GERC的疗效不理想。此外邱教授强调了巴氯芬、加巴喷丁在难治性GERC中的作用，两者疗效相似，但加巴喷丁副作用更少。手术治疗也是一种重要治疗手段，对有严重持久反流症状的GERC疗效显著。邱教授指出，在GERC的概念、诊断、治疗等方面呼吸科均存在独特看法，原因与呼吸专业特性和面对患者人群差异有关。

消化科专家的观点

中山大学附属第一医院消化科肖英莲教授介绍了胃食管反流病（GERD）的临床诊治经验。肖教授详细阐述了GERD的定义、临床特征、诊断标准、治疗原则。对于GERD患者，中国横断面研究显示，为排除恶性疾病，典型反流症状患者推荐早期内镜检查。除了常规的MII-pH监测，无线pH监测胶囊似乎是未来诊断GERD更有前景的选择。对于伴有咳嗽、咽喉症状的患者，更推荐咽喉反流监测（Restech），与传统阻抗pH监测不同，此方法导管较短，置放在悬雍垂下面，能感应液气状等不同形态反流，较为精准。其中值得注意的是，PPI试验对于患者的烧心症状较反流症状的改善更为显著。此外，新型药物PCAB（伏诺拉生）在GERD中的效果较目前的PPI更优。内镜下消融、抗反流粘膜切除术、胃底折叠术也是较好的治疗难治性GERD的手段。与呼吸专业不同的是，对于难治性GERD的治疗，消化专业选择的神经调节剂更多的是心身医学科常用经典药物西酞普兰，而呼吸专业更多地使用巴氯芬和加巴喷丁。肖教授最后从消化科角度详细介绍了反流咳嗽综合征，强调了反流与咳嗽因果关系之间的重要性，目前的MII-PH监测参数缺乏公认阈值，目前PPI对反流咳嗽综合征疗效欠缺，需要进一步研究筛选出真正对抗反流治疗敏感的患者。

反流外科专家的观点

火箭军特色医学中心胃食管反流病科的吴继敏教授从反流外科的角度详细阐述了反流与咳嗽的诊治。吴教授介绍在火箭军特色医学中心进行外科抗反流手术的患者中，22%的患者存在咳嗽。强调食管裂孔增大和食管裂孔疝等胃食管结合部的解剖异常是GERD发生的重要机制，需要外科或内镜治疗。吴教授详细阐述了各种内镜或腹腔镜抗反流手术及其原理，其中三种最常见的胃底折叠术—Nissen术、Toupet术、Dor术各有优缺点。反流外科同样认为GERD诊断金标准是MII-pH监测。认为反流性咳嗽诊断需要一个整体的概念，诊断明确者，若药物效果欠佳或长期服药停药困难，建议可以积极考虑内镜下或腹腔镜抗反流手术。

耳鼻喉科专家的观点

中国人民解放军总医院第六医学中心耳鼻喉科的李进让教授从耳鼻咽喉头颈外科专家的角度阐述了反流与咳嗽的诊治。李教授介绍了反流性咽喉炎（LPRD）与GERD和GERC临床特征、诊断标准、治疗之间的异同。需要注意的患者咽喉部对刺激的反应敏感性更高，较低的刺激便会引起患者的强烈反应，与GERC/GERD患者不同的是， LPRD患者的立位反流多与卧位。关于LPRD的诊断目前喉镜检查缺乏特异性，耳鼻喉科医师最常使用RSI、RFS咽喉反流量表辅助诊断LPRD。此外非酸反流在咽喉反流中作用不容忽视，与呼吸科、消化科和反流外科专家观点一致，MII-pH监测也是耳鼻喉科医师诊断LPRD的金标准。唾液胃蛋白酶在LPRD的诊断中也较为重要。李教授认为，咽喉反流可引起慢性咳嗽，咳嗽也可以通过增加腹内压诱发反流，咳嗽与反流形成恶性循环加重咳嗽。

最后来自同济大学附属同济医院呼吸与危重症医学科的医生闻思婉，研究生牛珊珊和朱怡清分别汇报了关于GERC的临床研究。

牛珊珊汇报了腹式深呼吸训练治疗GERC的临床随机对照研究，研究显示腹式深呼吸训练有助于改善GERC患者的咳嗽症状、消化道症状群、咳嗽敏感性及生活质量、睡眠质量、心理症状群的影响。显示对GERC患者予以腹式深呼吸训练后发现腹式深呼吸训练能够帮助患者更快的缓解。

闻思婉介绍了不同AET诊断标准对GERC患者抗反流治疗有效率的改善作用，研究通过前瞻性分析GERC患者不同AET诊断标准，证实AET>6%用于诊断GERC并不能有效改善抗反流治疗有效率，建议在中国人群中需降低诊断标准，在此基础上进行抗反流治疗。

朱怡清介绍了平均夜间基线阻抗（MNBI）可能作为对非酸GERC患者进行标准抗反流治疗的参考指标，通过回顾性分析这部分患者的临床特征，建立预测方程，显示在非酸GERC中，建议当MNBI<2140Ω时可以考虑予以标准抗反流治疗，反之在标准抗反流治疗的基础上加用巴氯芬治疗，当缺乏MNBI数据时，可考虑弱酸反流次数>45次/24h作为非酸GERC标准抗反流治疗的辅助预测因子。

作者简介

邱忠民

医学博士，同济大学附属同济医院呼吸与危重症医学科主任医师，教授，博士生导师， 科主任，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组委员，中国医师协会哮喘和变态反应工作委员会委员，上海市医学会呼吸病学分会委员副主任委员兼哮喘学组组长，上海市医师协会呼吸医师分会委员，中国咳嗽联盟副主席，中国咳嗽诊治指南2009年版和2015年版修订专家组成员。获2016年上海医师协会呼吸医师分会和2018年中国医师协会呼吸医师分会“优秀呼吸医师”。

本文完

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