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在过去的一年里，《呼吸界》曾收到数篇来自西安市胸科医院呼吸与危重症医学科主任顾兴教授团队的投稿，让我们非常惊喜的是，这些稿件推出后，不仅阅读量数万，更引发了读者们的热烈反响与交流碰撞，至今，还有读者反复阅读并在后台“催更”。其中支气管镜介入治疗、呼吸感染性疾病救治、多学科合作等内容在病例文章中成为亮点。为此，《呼吸界》与顾兴教授团队特别策划并精心挑选经典病例，从今天开始，推出专题系列——“‘镜’观奇变”，并期待大家的提问和讨论，团队也将及时回应大家的问题。

一、患者间断咯血2年，数次住院、支气管动脉造影并栓塞术效果不佳，1天前再次咯血

一般情况：患者男，67岁，汉族，甘肃。

主诉：主因“间断咯血2年，加重1天。”于2025年02月26日入院。

既往史：

1年前诊断“快速性房颤”，口服“盐酸索他洛尔片”40mg/日控制心室率，目前为窦性心律。

1年前诊断“高血压病”，血压最高170/120mmHg，口服“沙库巴曲缬沙坦 50mg/日”

2024年7月于某市中心医院肾内科肾脏活检，诊断“膜性肾病、肾病综合征”未特殊治疗。

2024年7月诊断“脑动脉粥样硬化、脑血管狭窄”未特殊治疗。

2024年6月诊断“继发性肺结核”给与HRZE四联抗结核治疗，2024年10月因尿酸高停用吡嗪酰胺。

2024年7月肾上腺CT：“右侧肾上腺腺瘤、左侧肾上腺增粗/肾上腺增生”，未特殊治疗。

现病史：2023年1月患者无明显诱因出现间断咯血，为鲜红色量大， 于外院行2次支气管动脉造影并栓塞术，治疗后仍有间断咯血，分别于2023年5月、8月、2024年4月再次因咯血于某市中心医院住院治疗，曾行气管镜检查示：双侧支气管粘膜多发黑色素沉着并右肺上叶活动性渗血，经超声内镜引导下支气管镜针吸活检，病理结果未见，并与2024年4月29日再次行“支气管动脉栓塞术”止血治疗，咯血频率及咯血量较前减少，灌洗液PCR测定：（某市中心医院，2024-05-08）极低浓度MTB，利福平敏感。考虑陈旧性肺结核可能，暂抗感染止血治疗后出院。

2024年5月29日主因“反复发热伴气短半月”再次就诊于该医院，行胸部CT检查示：胸部CT：1、慢性支气管炎；左肺上叶下舌段纤维灶。2、双肺散在实性结节、粟栗影，较前片增多、增粗，3、右肺中叶及左肺下叶条片状高密度影，多考虑感染吸收期，4、纵隔多发稍大淋巴结，已趋于钙化。5、左侧胸腔少量积液引流术后，局部胸膜肥厚；心包少量积液。6、甲状腺左侧叶体积稍大。2024年6月考虑肺结核并结核性胸膜炎，给予HRZE四联并保肝抗结核治疗，后出现尿酸增高，同年10月份停用吡嗪酰胺，HRE三联联合莫西沙星抗结核治疗，治疗期间仍有间断痰中带血，色鲜红量少。

1天前患者无明显诱因出现咯血，色鲜红量约50ml，为求进一步诊治，来我院门诊治疗。

二、入院情况：左肺呼吸音粗、左下肺处局部迂曲增宽，细究咯血原因？

入院查体：T 36.3℃，P 71次/分，R 20次/分，BP 140/75mmHg。神志清醒，呼吸略急促，对答切题，口齿清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无颈静脉充盈，无颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓正常，无肋间隙增宽，双肺叩诊清音，

左肺呼吸音粗，右肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心率78次/分，节律齐，心音正常，无杂音。腹部平坦，无腹部压痛，无腹部反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及，颈静脉回流征阴性。脊柱正常，活动正常，右脚大拇指术除术后，四肢活动正常，关节正常，双下肢无浮肿。

患者的咯血原因？ 

肺动脉-支气管动脉瘘？

支气管动脉畸形？

肺结核？

支气管扩张咯血？

血管炎性疾病？

Goodpasture综合征？

外院检查回顾

辅助查体：

胸部CT：（某市中心医院，2024-04-26）1、慢性支气管炎；双肺多发实性小结节灶。2、右肺中叶及左肺下叶条片状高密度影，考虑感染，3、左肺下叶舌段纤维灶，4、纵隔多发稍大淋巴结，已趋于钙化。 5、左侧胸腔少量积液并局部胸膜肥厚；心包少量积液。6、甲状腺左侧叶体积稍大并密度异常。

支气管动脉血管成像：（某市中心医院，2024-04-29）1、主动脉弓下壁及胸主动脉降段前壁发出多支迂曲动脉血管影向双侧支气管旁延伸，与左下肺处局部迂曲增宽，2、纵隔及双肺门多发增大淋巴结；左肺下叶支气管不通并肺不张，左侧胸腔少量积液，余双肺多发渗出实变影。

胸部CT：（某市中心医院，2024-05-31）基本同2024年4月26日片，右肺中叶及左肺下叶条片状高密度影，多考虑感染吸收期。

（2024-08-10）1、原系“双肺散在实性小结节、粟粒影”，可符合肺结核表现，较2024-05-31日片比较，有所吸收，2、右肺中叶及左肺下叶条索状高密度影较前吸收，3、纵隔多发稍大淋巴结部分已趋于钙化，4、左侧叶间裂及胸腔积液较前增多，5、甲状腺左侧叶体积稍增大，请结合超声。

（2024-08-23）1、原系“双肺散在实性小结节、粟粒影”，可符合肺结核表现，较2024-08-10日片比较，变化不大，2、右肺中叶及左肺下叶条索状高密度影较前变化不大，3、纵隔多发稍大淋巴结部分已趋于钙化，4、左侧叶间裂及胸腔积液较前变化不大，5、慢性支气管炎征象，6、甲状腺左侧叶体积稍增大，其内类圆形低密度影，请结合超声。

肾上腺CT：（某市中心医院，2024-06-26）1、右侧肾上腺结合部圆形稍低密度影，考虑腺瘤可能，请结合相关检查，左侧肾上腺结合部略增粗，考虑肾上腺增生。双肾实质点状高密度影。

1、G、GM试验：（2024-04-30）阴性。

2、CRP：（2024-05-07）61.62mg/L.

3、灌洗液抗酸涂片：（2024-05-07）阴性。

4、ESR：（2024-04-28）55。

5、结核杆菌相关干扰素测定：（2024-04-29）阳性。

6、BNP：1781pg/ml。

7、灌洗液PCR测定：（2024-05-08）极低浓度MTB，利福平敏感。

8、灌洗液核酸检测：（2024-04-28）查见肺炎链球菌。

9、胸水生化：（2024-05-30）总蛋白：33.9g/L，白蛋白：20.3g/L，糖：7.32mmol/L，ADA：16.9U/L，LDH：203mmol/L。

10、胸水常规：（2024-05-30）颜色：黄色，透明度稍浑浊，凝块有，李凡他试验1+，白细胞：401×10^6/L，单个核细胞占比72.8%，分页核占比27.2%。

11、肝肾功：（2024-04-29）总蛋白：53.1g/L，白蛋白：30.2g/L，LDH：214U/L余大致正常。

12、ESR：（2024-05-28）107。

13、24小时尿蛋白定量：（2024-05-31）8714mg。

14、胸水找瘤细胞：（2024-06-05）未查见瘤细胞。

15、自身抗体：（2024-07-09）阴性。

16、抗磷脂酶A2受体抗体IgG：（2024-07-11）971.48RU/ml（参考值＜22）。

17、抗肾小球基底膜抗体（GBM）：（2024-07-09）阴性。

18、补体C4:（2024-07-09）0.46g/L（参考值0.2-0.4g/L）

19、C3抗体及免疫球蛋白A、G、M均：（2024-07-09）阴性。

*除BNP外，均为某市中心医院资料

入院诊断

1、咯血

2、支气管动脉-肺动脉瘘

3、继发性肺结核（初治、涂阴、培未）

4、肺部感染？

5、膜性肾病

6、肾病综合征

7、高血压3级（极高危）

8、右肾上腺腺瘤

9、房颤

10、大脑前动脉狭窄

11、脑动脉粥样硬化

三、辅助检查：心脏超声、支气管动脉CTA、肺动脉CTA有何提示？

2025年2月26日，心脏超声：肺动脉压力增高（估测收缩压40mmHg），各心腔大小及大血管内径未见明显一场，各瓣膜厚度、弹性、开放幅度正常，左室舒张迟缓功能减低，收缩功能正常，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，细胞积液探查未见明显液区，心包膜未见明显增厚。

支气管动脉CTA：左肺下叶支气管动脉迂曲扩张，左下肺动脉近端受压，远端部分管腔扩张迂曲。

肺动脉CTA：左肺门淋巴结肿大，左下肺动脉近端受压狭窄，远端灌注明显减低。

胸部CT（分别为2025年2月26日肺窗、2025年2月16日纵隔窗）：左肺下叶背段支气管狭窄闭塞，左肺下叶基底段支气管壁增厚，双肺阴影考虑感染，左肺下叶部分实变可能，双肺上叶多发小结节，左侧胸腔积液。

四、诊治经过：紧急行左肺下叶切除术，“左肺下叶”肺组织病理有何发现？

治疗方案

1、止血：氨甲苯酸+“酚磺乙胺注射液+氨甲环酸注射液静脉”止血，“云南白药”口服止血，

2、“酚妥拉明注射液”降低肺部血管阻力，

3、继续“HRE”抗结核治疗，“水飞蓟宾”保肝，

4、既往房颤病史，“盐酸索他洛儿片”控制心室率，

5、既往前列腺增生病史，给予“盐酸坦索罗辛缓释胶囊”控制病情。

全院疑难病例讨论意见

1、请介入科会诊，进行介入下造影及止血治疗。

2、行全麻气管镜明确镜下情况并留取结核及各类病原学标本，依据病原学情况调整抗结核药物

3、监测肺动脉压力，必要时行右心漂浮导管明确肺血管阻力情况。

反馈：1、患者及家属拒绝行介入手术； 2、同意全麻气管镜检查及留取标本；3、患者及家属要求暂缓右心漂浮导管检查。

2025年3月4日，上午气管镜室全麻气管镜，右肺各管腔色素斑沉着，左肺下叶开口稍狭窄，退镜时出现出血，出血量大，约50ml，出血速度迅速，氧饱和度迅速下降至80%，立即给予镜下止血治疗后左主支气道内巨大血栓形成后血氧饱和度升高至98%，仍有少量渗血，请胸外科、介入科会诊，考虑麻醉苏醒后再次大咯血风险高，紧急转入手术室行左肺下叶切除术。

VATS辅助下中转开胸左肺下叶切除术+胸膜粘连松解术，2025年3月4日术中左肺下叶：

目前治疗

“左肺下叶” 肺组织慢性炎伴纤维组织增生、含铁血黄素沉积级支气管腔、血管腔内凝血块及纤维素性渗出。

治疗方案

术后心脏超声：

2025年3月8日，肺动脉压力增高（估测收缩压52mmHg），各心腔大小及大血管内径未见明显异常，各瓣膜厚度、弹性、开放幅度正常，左室舒张迟缓功能减低，收缩功能正常，二尖瓣少量反流，三尖瓣中量反流，细胞积液探查未见明显液区，心包膜未见明显增厚。

2025年3月12日，偶发心律失常，肺动脉压力增高（估测收缩压38mmHg），各心腔大小及大血管内径未见明显一场，各瓣膜厚度、弹性、开放幅度正常，左室舒张迟缓功能减低，收缩功能正常，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，细胞积液探查未见明显液区，心包膜未见明显增厚。

“左肺下叶”手术吻合口愈合好，双侧支气管粘膜色素斑沉着，其余支气管未见明显狭窄：

梳理治疗经过：

2025年3月4日 胸外科手术：胸外科VATS转开胸左肺下叶切除术。

2025年3月8日 术后第4天拔除引流管：拔除左侧胸腔置管、停用抗结核药物。

2025年3月18日 复查气管镜：气管镜下左肺下叶术后吻合口愈合良好，双侧支气管色素斑沉着。

2025年3月19日出院。

最后结论

反复大咯血患者，需做好介入、胸外科团队协作，一旦出现危及生命的大咯血时，迅速启动多学科合作模式，能减少因大咯血造成的死亡。

最后诊断

1、纤维素性纵隔炎诊断依据不足；2、体循环侧枝较多引起咯血。

出院后随访

2025年3月21日： 1、大量活动后稍气短，鼻导管吸氧2L/min； 2、日常生活可自理； 3、坚持肺功能康复锻炼。

专家介绍

顾兴

空军军医大学硕士生导师，曾在第四军医大学唐都医院工作近 20 年，2020 年 1 月-7 月在唐都医院呼吸与危重症医学科负责 RICU 病区，熟悉呼吸与危重症医学科各种疾病的诊治， 现任西安市胸科医院呼吸与危重症医学科主任，陕西保健学会呼吸专业委员会呼吸介入学组负责人，陕西保健学会睡眠障碍学组副主任委员，西安市医疗事故鉴定委员会专家库成员，中国肺癌防治联盟青年委员，全军呼吸内科学专业委员会介入学组委员，发表中英文论著 10 余篇，参编介入专著3部，参与主持陕西省重点研发课题 1 项，西安市科技局重大课题 1项，兼任《国际呼吸杂志》编委。

陈向军

西安市胸科医院执业医生，副主任医师，空军军医大学硕士研究生，曾于空军军医大学唐都医院呼吸与危重症医学科工作多年；长期从事肺部疾病及肺损伤的诊治及研究，临床工作中尤为擅长呼吸系统疾病，肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺间质纤维化、胸腔积液、肺部恶性肿瘤、肺部疑难杂症的诊疗。中国病理生理学会缺氧和呼吸专业委员会委员，陕西省医师协会重症医学医师分会委员，陕西省中西医结合学会重症专业委员会委员，陕西省中西医结合学会呼吸与危重症专业委员会委员，陕西省保健委员会呼吸病学专业委员会委员，陕西省保健委员会肺康复医学会委员；参与多项国家青年及面上项目，发表SCI文章4篇，以第一作者发表中文核心期刊文章数篇。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry