「1996年，在申请设立『呼吸治疗专业』的初期调查中发现，相当多的医院缺乏专门从事呼吸治疗的卫生专业技术人才，不少人甚至认为，『这个病人如果不插管不用呼吸机，可能还要活得久一点』。」「2000年，华西医科大学正式获批开办普通高校医学技术专业呼吸治疗专业方向，其后2015年四川大学华西临床医学院正式成立了呼吸治疗学系，相关学科发展和危重症医疗照护能力不断提升。」……4月12日下午，刚在成都新都区主持完一场学术会议的四川大学华西医院呼吸与危重症医学科梁宗安教授，在会场的咖啡厅接受了《呼吸界》记者的采访。

这位在华西医院率先组织和建立起呼吸治疗专业，发展和完善呼吸支持技术的「先驱者」，用宝贵的一小时时间，与我们分享了他二十年来对ICU发展历程的见解与思考。

上世纪九十年代，国内呼吸ICU的发展完全没有成「气候」……当时专科医生都不太会用呼吸机，有时呼吸机反而可能加速危重病人死亡

「呼吸与危重症医学科必须具备处理呼吸衰竭及其潜在风险的能力，因为临床中遇到的许多疾病都需要面对这种情况。以支气管镜检查为例，如果仅考虑操作过程，它相对简单。然而如果患者是老年人，或者患有慢阻肺病等基础疾病，且肺功能不佳，在没有ICU技术作后盾的情况下进行介入治疗，患者可能遭遇疾病加重危险；相反，如果具备ICU的救治能力，我们就能信心满满地进行介入和相关治疗。」

「回顾国内呼吸ICU发展的数十年历程，早在我们初涉临床工作之际，便已意识到对于某些如呼吸衰竭的重症患者，进行脏器功能的监护和有效治疗离不开ICU。然而，上世纪九十年代，国内呼吸ICU的发展完全没有成『气候』，最初它只是一个普通的呼吸监护室。」

「记得上世纪80年代后期，我在内科轮转完后即开始上急诊，每当遇到需要插管或抢救的危重病人时，无论是轮转的内科医生还是外科医生（那时候医院没有专门的急诊科医生，在急诊科轮班的是各内外科等各专业医生），对呼吸机的使用都不太熟练。麻醉科医生熟悉气管插管，但不上急诊。有需要气管插管的患者通知麻醉科医生进行插管，医疗照护是由主管医生管理，有时即便使用了呼吸机，患者的各项指标改善并不显著。没有ICU，护士也非专科护士，在使用呼吸机、监护病情、进行危重症护理等方面的专业知识和技能都不充分。由于不太会用呼吸机，其他监护和治疗条件有限，有时候可能呼吸机反而加速危重病人死亡。」

「那个年代，在呼吸科病房设立监护室，主要目的是进行监护和一些特殊治疗，如雾化、无创呼吸机等。直到上世纪九十年代初期，才开始有医院真正建立起现代的、标准的ICU。国内医院建呼吸ICU都比较晚，其中有个重要因素，医院在发展阶段会倾向于优先发展外科领域，将内科疾病置于医院发展的『后进阶段』，这与绩效考核和医院管理策略相关。」

「与国外医院ICU的分化过程相似，最初国内许多医院仅有一个ICU。随着需求增加，可能分化为成人ICU和儿科ICU。进一步分化，成人ICU分为内科ICU和外科ICU，同时根据各科室特定情况，可能细分为胸心外科ICU等，一般的大型综合医院和教学医院，不会设立综合ICU或者中心ICU。CCU在许多医院是优先成立的，但严格说它不属于ICU，而是心血管疾病或冠心病的监护治疗病房，通常不需要使用呼吸机，这也是它迄今没被称为CICU的原因。当然，这些年，因为医学的进步，不少仍然称为CCU的CCU，已经广泛采用完善的呼吸支持技术如有创机械通气、ECMO救治以心脏疾病为主要问题的危重症患者了。」

「呼吸ICU是国内的称谓，欧美国家通常称之为内科ICU（MICU）。MICU主要诊治内科疾病，包括部分外科疾病引发的呼吸衰竭患者，这些患者更多在MICU或国内所称的RICU接受治疗。」

当时国内与发达国家在ICU领域的差距显著……它的系统建立起来了，因此整个协作运转机制就能够很顺畅、高效快速地运作

「美国在MICU领域经验丰富。我的老师，同时也是当时呼吸科的主任冯玉麟教授，是最早出国深造的学者之一。上世纪九十年代初，冯老师派我出国学习半年。虽然派出学习的任务是学习老年医学，但在美国的六个月中，我完成了老年医学的学习任务，在CWRU老年医学中心学习了两个月后，其余四个月时间在呼吸与危重症医学科学习，在CWRU大学医院2个月，克利夫兰医学中心2个月。学习模式类似于国内参观学习，跟随一位PCCM的fellow，他走到哪里，我便跟到哪里，通过这种形式了解他们的临床工作，并在遇到疑问时与他们进行一些讨论。」

「当年美国医院的ICU在基础设施、人员素质以及专业能力方面均远超我国水平，那时他们就已经有ECMO等先进治疗技术。华西医院呼吸科在冯玉麟主任的积极推动下，也开始建立和逐步完善了呼吸ICU的相关工作。」

「我国与像美国这样的发达国家在ICU领域之所以当时存在很大的差距，我认为主要原因有几个方面：首先，当时的社会经济条件尚未允许我们对每一位危重病人都实施全力抢救。许多病人难以承担ICU的抢救费用；其次，当时我国的医疗系统在医疗照护能力上存在明显不足。例如，面对呼吸衰竭的患者，即便他们到达医院接受相关的监护和治疗，这些能力也不充分。从急诊到住院，从呼吸科到危重症医学科，相关的制度体系尚未建立和完善；第三，相关专业领域或专科医务人员的素质，包括医生、护士、呼吸治疗师等，有些队伍尚未形成。」

「坦白讲，在国外我也并未非常直观地看到能让我『眼前一亮』或者感到『极为震撼』的ICU病例。尽管当时我们在该领域能力不足，但通过文献研究、理论学习以及对知识的掌握，大家对ICU的救治过程和操作是了如指掌的。比如面对一位呼吸衰竭的病人，吸氧效果不佳，可能考虑使用面罩吸氧，或后续采用无创呼吸机；若效果仍不理想，可能转向选择有创机械通气。对于一些特殊情况的病人如呼吸骤停，则立即进行气管插管……。」

「既然如此，反观和思考国外当时到底牛在哪？它的系统建立起来了，我认为这才是关键所在。以克利夫兰医学中心（CCF）心脏中心为例，作为全球最大的心脏中心，它涵盖了心脏内科、心脏外科，拥有多个专门的针对心脏疾病的ICU。1996年，它的体系就已经很完善了，因此它的整个协作运转机制能够很顺畅、高效运作。」

手机里至今珍藏着一张照片，一位危重症患者出院半年后登上了青藏线上海拔5200多米的唐古拉山山口……和许多患者共同经历生死，结下不解之缘

「我从成为医学生并踏入临床至今，已经快46个年头。在校学习开始，毕业后从事内科及呼吸病学领域的工作，亲眼目睹了大内科、呼吸组、呼吸内科、呼吸与危重症医学科、MICU/RICU从无到有的经历——从最初没有专门的呼吸ICU、缺乏ICU救治能力，到如今拥有完善的MICU、实现了ICU的规范化和高水平救治能力。和许多患者共同经历生死，也结下了医患之间的特殊情谊。」

「我手机里至今珍藏着一位患者的照片，那是他出院半年后，有一天通过微信发给我的。他告诉我，他站在了位于青藏线上海拔5200多米的唐古拉山山口。」

「这位患者是藏族人，40多岁，在入院时病情极为危重。因流感导致重症肺炎，不得不在MICU中度过了约两个多月时间。尽管病情一度有所改善，但不幸的是他后来合并鲍曼不动杆菌血流感染，并出现感染性休克。那时，我和主管医师讨论的焦点是，使用替加环素应该采用药物说明书推荐剂量的药物治疗方案，还是按照当时已有循证医学证据加倍剂量使用，若使用加倍剂量，每日该药的费用将接近1万元。」

「相当多的时候以患者利益为最高利益容易做出临床决定。但针对特殊情况，尤其是患者危重的病情、经济条件影响、超说明书用药、『三医监管』等诸多不利于综合决策的情况下下定决心是一件困难的事情。」

「鲍曼不动杆菌在大多数情况下无需特别关注，它可能在呼吸道中定植或引起感染。然而如果患者的免疫系统较弱，细菌便可能引发侵袭性感染，导致重症和危重症。因此，尽管院内感染看似与医院环境有关，但核心是与患者自身免疫能力密切相关。这个患者如果不给予强有力的抗感染药物，他的生命将受到严重威胁。最终我们冒险超剂量使用了外购的原研替加环素，后来患者病情也逐渐康复，但出院时遗留『支气管扩张』和部分肺『炎症后肺纤维化』。但还真没有想到，半年后他能够不吸氧的情况下登临唐古拉山山口。」

面对每一位危重病人时，最核心的原则就是倾尽全力地为患者着想，设身处地地为患者考虑，包括每一次用药决策……

「还有一个病例印象很深。那是一位二十出头的年轻女孩，也是因流感重症肺炎入院治疗，病情十分严重，治疗期间，她曾有近两周的时间命悬一线。」

「那时我们没有ECMO设备，她的氧合状况极差，我们几乎尝试了所有可能的方法，吸入纯氧她的氧饱和度依旧很低，无法维持基本需求。我与她的母亲和男友沟通，决定给她使用肌松剂降低耗氧量，但长期使用肌松剂可能会引发多种不良反应，每次见到这个女孩的妈妈，她总是泪流满面地哭着说话……这种情况下，作为医生，我能做的就是竭尽全力救治患者并适时与患者家属进行沟通，安抚他们，给予他们信心。」

「吸纯氧、使用肌松剂，她的氧饱和度仅能维持在85%左右……在我们持续不懈的努力下，她终于挺过了最艰难的阶段。整个治疗过程中，她的家人表现出了极大的理解和支持。出院时，由于长时间使用肌松剂，她的左下肢肌力仅有3级，同样遗留肺纤维化和支气管扩张。她在康复期间我们一直保持着联系。一年后，她的肌力恢复了，肺部状况也明显改善，目前，已经生有一儿一女……直到现在，这位患者每年的节假日都会向我发送问候，分享他们的幸福。」

「这样的病例不胜枚举。在呼吸危重症领域，特别是在MICU中，我们面对每一位危重病人时，最核心的原则就是倾尽全力为患者着想，设身处地为患者及其家属考虑，这包括在救治过程中的每一次特殊用药决策都要与患者家属充分地沟通，确保他们能够理解。」

直到新冠疫情期间，「呼吸治疗师」这支特殊的队伍才逐渐为公众所了解……目前这些「短板」还需要逐步克服

「在没有呼吸治疗师的国家，呼吸治疗工作主要由护士承担，医生参与其中的一部分，还有一部分属于物理治疗师的工作范畴。工作分化得越明确，管理起来就会越完善。我们期望能为危重症患者提供更专业和高效的医疗照护和呼吸治疗服务，提升专业能力。基于这样的愿景，我们医学院和医院自建立呼吸ICU、开展和使用呼吸治疗和机械通气技术的同一时期，便参照美国的呼吸治疗教学模式，建立了呼吸治疗专业的相关工作体系，并正式设立了医学技术专业呼吸治疗专业方向本科专业，培养呼吸治疗师。1997年成立医学技术系时我也有幸担任了首任系主任。」

「除了国内呼吸医生及重症医学科医生，外界对『呼吸治疗师』这一职业在过去很长一段时间都了解甚少，直到新冠疫情期间，随着众多新闻媒体的报道，这支特殊的专业队伍才逐渐进入公众视野。这个职业是从美国起源的，并逐渐向全球推广中。呼吸治疗师在ICU或临床一线为呼吸系统疾病患者进行诊断和治疗所需的技术操作，属于卫生技术专业领域。」

「我曾说，至少20%新冠患者都需要呼吸支持，而呼吸治疗师所具备的救治危重症的技术正是他们进行医疗照护的『法宝』。在我看来，这个职业最核心的价值所在，就是他们在抢救和治疗危重症患者时所扮演的医疗照护的角色，这一角色无可替代。然而，目前我国符合专业呼吸治疗师标准并在医院担任该职业的人员总数仅约一千多人，相比之下美国拥有约20万呼吸治疗师，而我国人口数量是美国的四五倍，差距可想而知。」

图左中右分别为新冠期间呼吸治疗师为慢阻肺病意识障碍患者紧急气管插管、经纤支镜辅助医生为新冠患者行床旁气管切开、经纤支镜行气道内痰液引流。

「呼吸与危重症医学科这一专业领域的发展水平需要进一步提升，原因显而易见：现在许多大型医院乃至众多场合，呼吸与危重症医学科早已是一个专科名称，然而国内许多机构在使用这个科室名称时，仍有不少还沿用『呼吸内科』的称呼。」

「从学理角度出发，呼吸内科与危重症医学科之间存在大量重叠和根本性的联系，美国正是认识到了这一点，他们明白通过这种方式培养专科医生成本最低，价值却最高，同时还有助于推动该领域的发展。」

「国内存在这样的现状、结果或认识偏差，一方面与我国整体社会经济发展水平以及文化发展程度密切相关；其二可能受欧洲发展过程的影响。欧洲呼吸与危重症医学科的发展并未形成完整体系，他们的呼吸治疗工作更多由护士、医生和物理治疗师承担；其三，我们的管理体制在许多方面『简单粗暴』。」

「目前，国内ICU领域的发展仍然需要进一步完善，如现阶段有一些医院几乎所有的危重症病人都由单一的毕业后教育培养的重症医学科医生管理，这在逻辑上并不是十分合理。即使是轻症病人都需要专科管理，更何况重症？因此我的建议是，按照发达国家学科划分，将危重症医学作为专业（如内科、外科、儿科等）下的专科（如心脏科、消化科等）发展是比较合理的。此外，我们听到从事医院管理者曾有这样的预测：『未来医院床位的20-30%将作为ICU床位，以救治危重症患者。』可是，如果这家医院拥有1000张床位，那么其中两三百张床位都将作为ICU床位，若是拥有四五千床位的医院，那ICU床位数就将达到1000张床位以上。如果巨量的ICU床位都由单一的重症医学科来管理，也是不现实的。这些问题都需要进一步斟酌、完善和解决。」

「危重症患者的医疗照护应当逐渐分化，呼吸与危重症医学科全面管理具有呼吸衰竭、休克等的危重症患者具有得天独厚的优势。这些年，呼吸学界在钟南山院士和王辰院士引领下，从人才培养、科室规范化建设、行业发展等各个方面，全面推动了呼吸学科的发展，推动了呼吸ICU的发展，有助于呼吸疾病患者的医疗照护和健康，有助于『健康中国2030』的落地。我们应当在这条道路上行稳致远，不断进步！」

专家介绍

梁宗安

四川大学华西医院主任医师/教授、博士研究生导师；四川大学华西医院呼吸与危重症医学科学科主任；四川省学术与技术带头人；中国医师协会呼吸医师分会副会长；中华医学会呼吸病学分会委员、危重症学组组长；四川省医学会呼吸专委会候任主任委员；四川省新冠肺炎医疗救治专家组常务副组长、流感专家组组长。

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry