目的：报告1例多颅神经病变继发多器官受累的结节病患者的诊疗过程，结合国内外相关文献进行分析，加强临床医师对该疾病的认识及重视，提高早诊早治率，减少漏诊及误诊。

方法：对1例多颅神经病变继发多器官受累的结节病患者的临床资料结合国内外文献进行分析和总结。

结果：1例因“视物模糊、口角歪斜、长期咳嗽咳痰”多次入院的51岁女性患者，结合临床症状、体征、影像学特点及病理检查，诊断为结节病，治疗后随访症状好转。

结论：对于临床上遇到多个系统症状短期内接连发生并因此多次住院患者，常规对症治疗效果不佳且病情仍在不断进展并排除其他相关疾病时，应考虑受累非典型系统的结节病可能，同时也为结节病的治疗提供临床策略。

临床资料：数月间辗转眼科、神经内科等多科室，胸部影像有何关键发现？

患者女，51岁，2023年3月30日因左眼视物模糊，于我院眼科就诊，行眼底镜示（图1a、b）：视盘边界模糊，C/D不大，左眼后极部视网膜轻微水肿。眼底荧光素血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）（图2a、b）：双眼视乳头高荧光。黄斑区光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）（图2c）：左眼黄斑区视网膜神经上皮层层间和层下见液性暗区，中心凹形态改变。胸部X线、风疹病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒及弓形虫抗体IgM/G检测、人白细胞抗原B27、内风湿因子、血沉、抗链球菌溶血素等免疫指标及颅脑磁共振检查均未见异常。诊断为视网膜视神经炎、双眼葡萄膜炎，给予左眼局部激素治疗后，左眼视力轻微提升后出院。

于2023年5月15日因口角歪斜5天、余且双眼视物模糊再来我院神经内科就诊。入院神志清楚，右侧额纹、鼻唇沟较对侧浅，皱眉差，鼓腮、示齿、吹口哨不能，张口口角左侧歪斜，耳后及面部未见疱疹，伸舌居中，发音正常，四肢肌力、肌张力正常，对侧腱反射等称存在，双侧面部及肢体深浅感觉未见异常，共济运动检查正常，病理征阴性，颈软，双侧克布氏征阴性。因仍视物模糊再行眼底镜检查（图1c、d），提示视网膜视神经炎。完善颅脑磁共振、脑干听觉诱发电位未见异常，暂无脑干、颅底病变依据。完善面神经肌电图（图3a）、脑电图（图3b）等检查后综合诊断为右侧面神经炎、视网膜视神经炎。经营养神经、短暂激素治疗后，口角歪斜症状消失，双眼视物模糊症状较前缓解。

2023年11月6日因反复咳嗽、咳痰1个月余，完善胸部CT提示纵隔淋巴结肿大（图4a），再入院治疗。

起病以来，患者一般情况可，体重近半年下降约5 kg。查体：体温36.8℃，脉搏105次/min，呼吸26次/min，血压145/94 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kpa）。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。头颈部、皮肤黏膜、心、腹、神经查体未见异常。既有高血压病史9年，规律降压治疗。有乙肝病史多年。2023年7月因肾积水伴输尿管结石，于外院行输尿管取石术；后我院泌尿外科进一步治疗，并输尿管置管引流。

图1　眼底镜下像

a、b. 右眼见视盘边界模糊，左眼见视网膜轻微水肿，黄斑中心凹反光未见（2023-03-30）；c、d. 双眼视盘边界模糊不清，视乳头颜色偏淡，视网膜动静脉迂曲，左眼后极部视网膜见黄白色点状改变（2023-05-17）。

图2　双眼FFA及黄斑区OCT像

a、b. FFA：造影晚期双眼视乳头高荧光、边界不清，视网膜散在絮状荧光；c. 黄斑OCT：左眼黄斑区视网膜神经上皮层层间和层下见液性暗区，中心凹形态改变。

图3　肌电图、脑电图检查结果

a. 面神经肌电图：右侧面神经各波潜伏期延长、波幅降低、波幅为对侧80%左右；b. 脑电图：主频9～10.8 Hz，α2频段顶枕区功率占优势。

图4　胸部CT像（纵隔窗）

a. 胸部CT纵隔可见肿大淋巴结，白色箭头所示（2023-09-11）；b. 经激素规律治疗后胸部CT纵隔淋巴结较前减小（2024-01-26）。

诊疗经过：

入院后查心电图示窦性心动过速；频发房性早搏。心脏彩超：主动脉瓣少许反流，三尖瓣少量反流，射血分数67%。血常规、肝功能、肾功能、电解质、心肌肌钙蛋白I、N端B型利钠肽前体、心肌酶谱等均未见异常；结核菌素试验（–）；乙肝病毒脱氧核糖核酸（–）；尿常规：隐血（2+），红细胞：269.40 μL，考虑与患者泌尿系结石相关；痰涂片：见较多革兰阳性链球菌及阴性双球菌。痰培养（–）。血管紧张素转化酶：147.35 U/L↑（正常范围：24～139 U／L）。于2023年11月8日行经支气管镜针吸活检。7组淋巴结穿刺细胞学：镜下见少量淋巴细胞及上皮细胞，未见恶性细胞（图5b）；病理检查（7组淋巴结）：见极少量不伴坏死的肉芽肿性病变（图5a），糖原染色（–），抗酸染色（–），银染（–），结核分枝杆菌PCR（–）。结合患者胸部影像表现，最终诊断结节病。

于2023年11月14日开始予以强的松每日30 mg（0.50 mg·kg–1·d–1）治疗，并予以补钙、护胃等处理后，患者咳嗽较前好转，院外继续规律口服激素，2个月左右逐渐减量，至每日10 mg强的松维持治疗。于2024年1月26日复查胸部CT（图4b）提示纵隔淋巴结较前缩小，目前病情稳定，定期随访中。

图5　淋巴结病理像（HE×20）

a. 淋巴结穿刺细胞学：镜下可见散在红细胞及少量淋巴细胞、上皮细胞；b. 淋巴结病理组织：镜下可见散在少量淋巴细胞及少许类上皮样细胞，见极少量不伴坏死的肉芽肿性病变。

讨论：结节病典型和非典型的首发表现？如何早期诊断？

结节病是一种病因不明的肉芽肿性疾病。在全球范围内，其发病率为（0.48～11.40）/10万人[1]。我国学者研究统计发现1999—2019年结节病的患病率和死亡病例数呈现逐步增加趋势[2]，因此有必要提高对结节病的认识。结节病的神经病变约占5%，以面神经最易受侵犯，可出现单侧或双侧神经病变，最常见的表现为面神经炎[3]。视神经炎作为结节病罕见的并发症，据报道仅有1%～5%的结节病患者可累及视神经，表现为视神经炎[4]。除颅神经外，结节病还可累及脊髓、脑实质、脑膜等其他神经系统，患者具体症状与体征取决于结节病累及的部位[5]。本例患者表现为视力下降及口角歪斜症状且无其他明显致病原因，结合症状、眼底照、FFA、肌电图、脑电图等检查，诊断为视神经炎、面神经炎。患者因反复咳嗽，胸部CT提示双侧肺门见肿大淋巴结，于呼吸内科行支气管镜针吸活检，最终病检结果提示结节病。结合症状、体征、辅助检查结果及规律治疗后有效，本患者诊断考虑为结节病累及神经系统致多源性神经炎。

结节病除可侵及神经系统以外，眼、肾脏、心脏也是易受累的肺外器官。葡萄膜炎是结节病累及于眼部的最常见的体征，患病率约在7%～60%不等，眼部症状可在全身症状前数月出现，也可作为孤立的症状出现[6]。结节病累及肾脏可出现高钙血症、高尿钙、肾结石等体征[7]。在Rizzato等[8]研究的618例结节病中，1%的结节病患者主要症状为结石。另一些研究发现约10%的结节病患者病程中会出现结石[9]。本例患者病程中有肾积水伴输尿管结石，暂不排除结节病侵及肾脏可能。对于疑诊累计肾脏患者应动态复查泌尿系超声及血清钙水平。本例患者频发房性早搏，且血管紧张素转化酶升高，据既往文献报道，房室传导阻滞、快速型室性心律失常是心脏结节病患者的常见心电图表现[10]，而房性心律失常是心脏结节病患者初期最常见的心律失常类型，约96%的患者的初期表现为房性心律失常[10-11]。因此，本例患者的频发房性早搏需警惕结节病累及心脏所致，考虑到患者已使用糖皮质激素治疗且胸部CT提示治疗有效，目前完善心脏核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或正电子发射断层显像-计算机断层显像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT），心脏MRI可能导致检查结果不准确，充分告知患者后，表示暂不行上述检查。由于结节病一旦累及心脏，严重影响患者预后情况，因此本例患者仍需密切随访，动态复查心电图，必要时完善心脏MRI或PET-CT。

结节病的诊断主要依据：（1）具有相应的临床和（或）影像学特征；（2）组织学显示非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿；（3）除外有相似的组织学或临床表现的其他疾病[12]。对于不同系统受累的结节病，诊断均需考虑在排除其他疾病之外并结合临床症状、体征、胸部CT以及病理组织活检进行综合诊断。神经结节病Zajicek诊断标准则是结合上述标准得出神经系统的个性化的诊断标准。而病理组织活检对结节病的诊断具有重要意义，但因其作为有创性检查，故临床应用存在局限性，尤其对于神经、眼、心脏等特殊系统。在Leonhard等[13]的研究，6名外科手术的患者中仅有3例患者病理诊断明确，神经系统病理活检存在难度大、风险高的问题，鲜少作为常规检查。据报道，结节病累及心脏在病程晚期行病理组织活检时，肉芽肿已被纤维化组织取代，其病理活检结果缺乏特异性，难以作为诊断依据[14]。因此，并不是所有的结节病诊断都依赖组织活检的结果，在综合评估下，应根据病情制定合适诊断方案。

了解结节病累及肺外器官的首发症状及影像学表现，对结节病的早期诊断具有指导意义。临床调查发现当结节病累及皮肤可出现冻疮样皮疹、皮下结节、结节红斑等[6]；累及眼部可出现葡萄膜炎、视神经炎[15]；累及胸膜可出现胸膜微结节、胸腔积液，甚至可进展加重出现乳糜胸[16]；累及肾脏可出现高钙血症、高尿钙、肾结石等[7]；累及神经系统可出现周围神经病变、神经内分泌功能减退、脑膜炎等[5]；累及心脏可出现房性早搏、房室传导阻滞、室性心律失常[10]；累及肝脏或胃肠道时，可出现肝肿大、肝内结节、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶升高为主的肝功能损伤、肝硬化等；累及肌肉骨骼系统可出现多关节炎等[12]。胸部X线检查作为最便捷的影像学检查具有临床意义，但其在评估肺内病灶存在局限性，本例患者发病初期X线便无异常。目前对于临床疑诊结节病的患者一般首选胸部CT进行初筛，其相较于胸部X线更为精准。同时，低剂量CT可以有效减少辐射对患者的伤害，适合作为医院初步筛查肺结节病的检测[17]。另外，PET-CT也有助于发现体内活动性的结节病病灶，但鉴于PET-CT费用较高且不能单凭PET-CT表现来鉴别结节病、其他炎症性疾病和肿瘤性疾病，不建议结节病患者常规进行PET-CT扫描[18]，但其可作为心脏等活检定位、评估病情程度及疗效的辅助检查[12]。目前尚无足够的生物标志物来诊断结节病，血管紧张素转化酶作为最常用的生物标志物，其仅可反映体内肉芽肿负荷及结节病活动性的判断依据，作为结节病的辅助指标，其敏感性在38.20%～84.00%，特异性在83.00%～97.80%[12，15，19-20]。此外生物标志物还包括血清溶菌酶、可溶性白细胞介素-2受体等，但所有这些血清生物标志物单独均不足以诊断结节病，需要与形态学检查相结合才能提高诊断效率[21-22]。此外，治疗后半年内的病情随访也是非常必要的，如本病例激素治疗有效，是诊断结节病最有力的证据。

结节病的治疗包括糖皮质激素、免疫抑制剂以及生物制剂等。其治疗需根据临床分期、受累部位及症状不同，制定个性化治疗方案。研究发现约35.60%的患者选择糖皮质激素治疗[23]，糖皮质激素仍作为结节病的一线治疗药物。对于激素治疗无效或无法耐受不良反应时，免疫抑制剂常作为二线治疗药物，包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、来氟米特及霉酚酸酯等，大多二线治疗需要3～6个月达到临床预期效果[14，24]。三线治疗药物生物制剂可缓解临床症状、改善影像学异常，但因其会增加感染、心衰等风险，临床价值有限[25]。临床在治疗原发病的同时，也需同时兼顾激素等药物的不良反应的治疗以及肺外受累脏器的治疗。

本病大多预后良好，有自然缓解的趋势，可在2～5年时间里自行缓解，但仍有大约50%的患者存在轻度、永久性器官功能损害，约10%呈慢性进行性发展[26]。但当结节病导致多系统受累时，必须积极治疗以改善预后。Bilge等[23]在调查5年内安卡拉大学医学院的188例患者时，发现约4.25%的患者死于结节病，大多数致命病例是由于肺部晚期病变，其次是心脏并发症[27]。

综上所述，由于部分结节病患者以肺外器官受累为主要临床表现，且结节病患者呼吸系统临床症状缺乏特异性，为结节病早期诊治带来困难。因此，临床医生熟练掌握结节病典型和非典型的首发表现，对降低临床漏诊率、误诊率，提高早诊早治率具有重要意义。笔者建议，患者如有结节病可疑肺外症状时，建议选择胸部CT作为肺部筛查的影像学手段。若初步诊断为结节病，可完善病理组织活检等相关检查进一步明确诊断。在病理组织活检无法耐受的情况下，半年内随访关注病情演变情况进而明确诊断。因结节病可累及全身多个系统，一旦确诊结节病，根据患者症状表现，积极完善相关检查评估肺外系统受累情况，实行早期干预，改善患者预后。

利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。

参考文献略。

第一作者

莫欣悦

湖北医药学院内科学硕士研究生；研究方向为间质性肺病、呼吸危重症。

通讯作者

唐以军

主任医师，教授，博士后研究人员，硕士研究生导师，十堰市太和医院党委书记兼院长，湖北医药学院第一临床学院院长；湖北省医学会呼吸病学分会副主任委员、湖北省医学会内科学分会常务委员、十堰市呼吸病学会主任委员，湖北医药学院学报编委；荣获全国先进工作者、全国五一劳动奖章、国贴专家、湖北省科技进步一等奖、湖北省科技进步三等奖、十堰市科技进步三等奖、湖北五一劳动奖章、抗击疫情先进个人、湖北有突出贡献中青年专家、湖北省预防医学科学技术三等奖；承担国家自然科学基金面上项目1项，省厅级项目4项，发表论著40余篇，其中SCI收录论文20余篇。

引用本文：莫欣悦, 韩文雅, 王梅芳, 唐以军. 以多颅神经病变起病继发多器官受累的结节病一例. 中国呼吸与危重监护杂志, 2025, 24(5): 351-355. doi: 10.7507/1671-6205.202412016

本文转载自订阅号「中国呼吸与危重监护杂志」

原链接戳：【病历报告】以多颅神经病变起病继发多器官受累的结节病一例

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry