引言

脑梗死是一种严重的脑血管疾病，发病后可能引发多种并发症，其中呼吸系统并发症尤为常见且严重。气管插管是脑梗昏迷患者常采取的急救措施，然而，气管插管也可能带来一些潜在风险，如气道狭窄。本文将介绍一位男性脑梗昏迷患者，令人意外的是，他仅经历了短暂的24小时气管插管后，却出现了严重的气道狭窄并发症。该患者在西安市胸科医院呼吸危重症医学科接受了针对性治疗并最终成功救治，临床医生要如何提高对这一并发症的认识和处理能力？患者及其家属从中可以得到哪些参考？

插管时间仅 24 小时，患者呼吸困难、反复肺部感染，多次住院疗效不佳……

患者，男性，53岁，3 个月前因脑梗昏迷，紧急送医后进行了气管插管，值得注意的是，插管时间仅 24 小时。然而拔管后，患者即出现了呼吸不畅、呼吸困难、气短、咳嗽痰多等一系列问题，棘手的是还反复发生肺部感染，虽多次住院接受抗感染治疗，但效果均不理想……面对持续恶化的病情、常规治疗的失效，患者最终被转诊至西安市胸科医院呼吸危重症医学科寻求进一步诊治。

病因分析

气管插管是临床常见的急救操作，主要用于维持患者呼吸道通畅，确保有效通气。然而，气管插管也可能带来一些并发症，其中气道狭窄是较为严重的一种。气道狭窄可能由多种因素引起，包括插管操作过程中的损伤、气管导管对气道黏膜的长期压迫、患者自身气道的病理状态等。

在本病例中，一个引人深思的关键点是“患者仅插管 24 小时，为何仍然出现了气道狭窄”？这可能与患者自身的气道解剖结构、气管导管的型号选择、插管操作的技术水平等多种因素有关。此外，患者脑梗后长期卧床，咳嗽反射减弱，痰液排出不畅，也可能加重了气道的炎症反应，进一步促进了气道狭窄的形成。

诊断与治疗：获得了患者气道狭窄的全面数据，如何制定个性化的治疗方案？

患者转入后，顾兴主任医师和李文洁副主任医师迅速组织了医疗团队进行会诊，基于患者拔管后出现的一系列呼吸系统症状，结合其气管插管的病史，初步怀疑患者可能存在气道狭窄。为了揭开呼吸窘迫背后的真相、明确诊断，团队决定立即为患者进行床旁支气管镜检查——支气管镜检查是一种直观、有效的气道检查方法，可以直接观察气道内的病变情况，是诊断气道狭窄的金标准。检查结果显示，患者声门下存在气道狭窄，这证实了我们的初步判断。

为了进一步明确狭窄的具体情况，为后续治疗提供更精准的依据，团队进一步完善了 CT 下气道三维重建——气道三维重建是一种先进的影像学技术，可以清晰地显示气道的三维结构，包括狭窄的部位、长度、程度等详细信息，通过这一检查，我们获得了患者气道狭窄的全面数据，为制定个性化的治疗方案奠定了基础。

（气管三维重建：气管上段狭窄，内径7.6×4.9mm，狭窄长度约17.5mm，距声门下腔约35mm，距隆突约109mm）

明确了患者气道狭窄的诊断和具体“狭窄细节”后，顾兴主任医师、李文洁副主任医师带领团队制定了详细的治疗方案：考虑到患者气道狭窄较为严重，且已经导致了反复的肺部感染，传统的药物治疗显然难以取得理想效果，因此决定采用“支气管镜下球囊扩张术”来解除气道狭窄。

（第一次气管镜下球囊扩张术）

（第二次气管镜下球囊扩张术）

球囊扩张术是一种微创的介入治疗方法，通过将球囊导管插入狭窄的气道部位，然后充气扩张球囊，从而撑开狭窄的气道。这种手术具有创伤小、恢复快、效果显著等优点，是目前治疗气道狭窄的常用方法之一。

在手术过程中，我们严格遵守操作规范，精准地控制球囊的充气压力和时间，确保手术的安全性和有效性。经过球囊扩张后，患者气道狭窄完全解除，气道恢复了通畅。

顾兴主任点评：气管狭窄支气管镜下球囊扩张术操作关键细节

支气管镜下球囊扩张术（Balloon Dilation, BD）是治疗良性气管狭窄的重要手段，尤其适用于高危或复杂狭窄患者。为确保手术安全有效，以下操作细节需高度关注：

一、精准评估与规划：

术前影像学：详尽分析术前胸部CT（三维重建尤佳），精确测量狭窄段长度、位置、直径、与隆突/声门距离，评估狭窄远端气道情况及毗邻结构（如血管）。

支气管镜评估： 明确狭窄性质（瘢痕性、软化、混合性）、形态（同心圆、不规则）、狭窄程度（管腔残留直径）、长度、黏膜炎症/坏死情况、远端气道通畅性及分泌物潴留。

球囊选择：根据狭窄远端正常气管直径（通常选择其80%-100%）、狭窄长度选择球囊尺寸（长度需覆盖狭窄段）。初始球囊直径应保守（如≤10mm），采用“循序渐进”原则。备好多种规格球囊。

二、操作安全核心：

气道保障：

通气策略：首选喉罩提供稳定通气通路和操作通道，允许持续通气，避免因气管插管或硬质支气管镜插管造成二次损伤狭窄，硬质支气管镜作为备选方案。密切监测SpO2、EtCO2及通气压力。扩张时间以分次1分钟为宜，不能以血氧饱和度是否下降作为气管狭窄球囊封堵时间的判断标准。

备用方案： 随时准备处理术中出血、气道痉挛或撕裂导致的气道急症（如备用硬镜、气管切开包、急救药物）。

精确引导与定位：

首选直视定位：在支气管镜直视下（或结合X线透视）将球囊中心精准置于狭窄最严重处。球囊标记点或中间不透射线标记有助于定位。

控制性扩张：

压力控制：严格使用带压力表的专用注射器控制充盈压力。初始压力宜低（如3-5 atm），根据狭窄硬度及患者耐受度逐步增加，通常不超过推荐的最大爆破压（RBP），避免追求一次性过度扩张。瘢痕性狭窄常需较高压力（6-10 atm），软化则需较低压力。

时间控制： 单次充盈持续时间建议30秒至1分钟，可视情况重复。避免长时间高压导致缺血性损伤。

分级扩张： 遵循“由小到大，循序渐进”原则。一次操作中可更换更大直径球囊进行多级扩张（如从6mm -> 8mm -> 10mm），每次扩张后评估效果及有无并发症（如出血、撕裂）。

实时监测：

扩张过程中持续监测患者生命体征（SpO2、心率、血压）、通气参数及球囊压力。密切观察球囊“腰征”消失情况、黏膜颜色变化及有无活动性出血或撕裂。

三、并发症预防与处理：

出血：操作轻柔，避免粗暴通过狭窄段。小量渗血可局部应用冰盐水、肾上腺素稀释液或球囊压迫止血。活动性大出血需紧急处理（电凝、氩气刀、球囊填塞等）。

撕裂/穿孔：最严重并发症！严格压力控制、避免过度扩张是预防关键。警惕术中胸痛、纵隔气肿或气胸征象。一旦发生，立即停止操作，评估严重程度。小撕裂可保守（支架置入覆盖），大穿孔需紧急外科干预。

气道痉挛/水肿：术前/术中可雾化吸入支气管舒张剂。术后密切观察有无喘鸣、呼吸困难加重，及时应用激素、支气管舒张剂。

再狭窄：术后规律随访，早期发现再狭窄迹象。可能需要序贯性多次扩张或联合其他介入治疗（如冷冻、局部药物注射、支架置入）。

四、术后管理：

密切监护生命体征和氧合数小时。

术后可短期应用全身激素（如甲泼尼龙）减轻水肿和肉芽增生。

积极控制胃食管反流（GERD），因其是再狭窄的重要诱因。

加强气道湿化、胸部物理治疗促进排痰。

制定个体化随访计划（临床评估+支气管镜复查），及时发现并处理再狭窄。

总结：

气管狭窄的球囊扩张术成功关键在于：精细的术前评估、稳定的术中通气保障、精准的球囊定位、严格控制的扩张压力与时间、对并发症的高度警惕及快速处理能力，以及规范的术后管理与随访。操作者需具备丰富的气道介入经验，并始终将患者安全置于首位。

患者的“呼吸体验”获得了显著转变，提醒临床医生插管后要密切观察患者的呼吸情况

球囊扩张术后，患者的“呼吸体验”获得了显著转变：呼吸困难、气短等症状明显改善，咳嗽痰多的情况也得到了缓解。随着气道的通畅，患者肺部感染得到了有效的控制，体温逐渐恢复正常，血氧饱和度也稳定在正常范围。经过一段时间的观察和后续治疗，患者病情持续好转，最终顺利出院。

本病例的成功治疗，体现了多学科协作在复杂疾病治疗中的重要性。脑梗患者在神经内科接受治疗后，因气管插管后出现的气道狭窄问题，需要呼吸科的介入。这种跨学科的合作模式，为患者提供了全面、精准的医疗服务，最大限度地减少了并发症的发生，提高了患者的生存率和生活质量。

此外，本病例也提醒临床医生在进行气管插管操作时，要充分考虑患者的具体情况，选择合适的气管导管型号，严格掌握插管技术，尽量减少对气道的损伤。同时，在插管后要密切观察患者的呼吸情况，及时发现并处理可能出现的气道并发症。对于已经出现气道狭窄的患者，要尽早进行诊断和治疗，避免病情进一步恶化。

结语：准确的诊断（支气管镜+三维重建）和有效的治疗（球囊扩张术）带来显著预后

气管插管后气道狭窄是一种严重的并发症，这位患者仅经历24小时插管的脑梗患者，却遭遇了显著的气道狭窄，但通过及时、准确的诊断（支气管镜+三维重建）和有效的治疗（球囊扩张术），患者最终仍获得了显著临床改善和良好预后。西安市胸科医院呼吸危重症医学科对此病例的处理展示了应对此类并发症的系统性方法，希望本病例能够引起更多临床医生对气道狭窄这一并发症的关注，从而提高对患者的救治水平。

专家介绍

顾兴

空军军医大学硕士生导师，曾在第四军医大学唐都医院工作近 20 年，2020 年 1 月-7 月在唐都医院呼吸与危重症医学科负责 RICU 病区，熟悉呼吸与危重症医学科各种疾病的诊治， 现任西安市胸科医院呼吸与危重症医学科主任，陕西保健学会呼吸专业委员会呼吸介入学组负责人，陕西保健学会睡眠障碍学组副主任委员，西安市医疗事故鉴定委员会专家库成员，中国肺癌防治联盟青年委员，全军呼吸内科学专业委员会介入学组委员，发表中英文论著 10 余篇，参编介入专著3部，参与主持陕西省重点研发课题 1 项，西安市科技局重大课题 1项，兼任《国际呼吸杂志》编委。

李文洁

呼吸与危重症医学科—— 呼吸重症负责人；副主任医师，毕业于中国医科大学；陕西省保健协会呼吸病学介入专业委员会常委；陕西省睡眠专业委员会委员；陕西省医师协会重症医学医师分会委员；中国医药教育协会介入微创呼吸分会委员；陕西省抗癌协会委员；西北呼吸介入联盟委员；西安市市级课题2项，院内课题1项，专利 1项；发表SCI 3篇及核心论文20余篇；擅长各种常见呼吸系统疾病，肺结节系统诊治，呼吸疾病危、重症患者的救治及管理，不明胸腔积液下内科胸腔镜诊治，气管镜下各种介入治疗，尤其是恶性大气道肿瘤、气道狭窄镜下氩气、电套圈、激光、光动力、硬镜下金属覆膜支架、硅酮支架置入等治疗。

张超

副主任医师，毕业于西安交通大学，从事呼吸与危重症疾病诊疗近20年，曾在西京医院呼吸与危重症医学科RICU进修学习。现任职世界介入内镜协会呼吸内镜分会理事，陕西防病协会呼吸介入内镜分会委员，陕西省保健学会呼吸专业委员会委员、陕西省保健学会睡眠专业委员会委员。擅长各种类型肺部感染，肺结节，哮喘、慢阻肺、肺癌及呼吸危重症的抢救与治疗；擅长支气管镜诊疗及肺穿刺，胸腔镜等呼吸介入检查及治疗。发表核心期刊数篇，发明专利一项。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry