一、病情介绍

1. 基本信息

患者，男，79岁，政府公务员（退休），主因“反复发热伴咳嗽20天，加重伴活动后气促2天”于2025年2月9日入住上海瑞金医院呼吸与危重症医学科呼吸重症病区治疗。

2. 现病史

患者家属代诉患者2025年1月21日因受凉后开始出现发热，热峰38.0℃，呈间歇热，伴阵发性咳嗽，咳白色黏痰，每日10～15 ml，无咯血、胸痛及气促等。自行口服泰诺林后发热可缓解，但咳嗽持续未缓解，未进一步就诊。2025年1月26日再次出现发热，热峰较先前相似，咳嗽咳痰加重，痰液较浓稠，量少，无胸闷、气促等不适。患者于当日至我院急诊就诊，诊间测SpO2 97%（吸空气下）。2025年1月27日查胸部CT示：右肺下叶少许斑片状实变影，甲/乙流均阴性。急诊予左氧氟沙星（0.5 g qd）抗感染治疗，体温仍波动于37.5～37.8℃，咳嗽无缓解，遂于2025年1月28日升级为美罗培南（1 g q12h）抗感染。2025年2月7日起患者逐渐出现活动后气促，伴胸闷，自述透气困难，自测SpO2 下降（88%～90%），遂于当日再次至我院急诊就诊。急诊诊间查体示呼吸频率32次/分，鼻导管吸氧5 L/min下SpO2 94%，进一步完善肺动脉CTA示：左肺下叶前内基底段肺动脉充盈缺损，双肺多发斑片状渗出及实变伴右侧中量胸腔积液；右肺下叶后基底段远端充盈不均；双侧胸腔积液伴局部肺膨胀不全。急诊予无创呼吸机辅助呼吸（S/T模式，IPAP 12 cmH2O，EPAP 6 cmH2O，FiO2 50%），SpO2升至99%，依诺肝素抗凝（4000 IU q12h）、继续美罗培南抗感染，患者仍诉气促。为求进一步诊治，以“重症肺炎”收入我科。患者目前无创呼吸机辅助通气治疗中，自发病以来，一般情况尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。

3. 既往史

高血压病史10年，平时规律口服苯磺酸氨氯地平5 mg qd、沙库巴曲缬沙坦200 mg qd。冠心病病史数年，支架植入术病史3年，平时规律口服硫酸氢氯吡格雷75 mg qd，酒石酸美托洛尔25 mg qd，病情平稳。慢性肾功能不全病史数年，目前肌酐正常。否认肝炎、结核传染病病史以及烟酒、毒物接触史。

手术外伤史：2015年行直肠癌根治术，术后恢复可；2022年行冠脉支架植入术，术后情况可；心脏起搏器安装病史。否认食物/药物过敏、家族性遗传病史。

4. 入科查体

体温37.5℃，脉搏62次/分，呼吸32次/分，血压149/66 mmHg；无创呼吸机辅助通气中（IPAP 12 cmH2O，EPAP 6 cmH2O，FiO2 90%）。神志清楚，双肺呼吸音偏粗，两肺底闻及少许湿啰音，双侧肺下界处可触及轻微胸膜摩擦感。心率62次/分，律齐，无杂音，腹部平软，无压痛，双下肢无水肿。

5. 入院前辅助检查（急诊）

2025年2月7日胸部CT：双肺多发斑片状渗出及实变，双侧胸腔积液伴局部肺膨胀不全（图1）。

图1 患者急诊胸部CT（2025-02-07）

6. 入院初步诊断

①重症肺炎；②呼吸衰竭（Ⅰ型）；③肺栓塞待排；④急性呼吸窘迫综合征；⑤冠状动脉支架植入后状态；⑥心功能不全；⑦高血压病3级（极高危）。

7. 入院后重要辅助检查（2025-02-09）

血气分析（吸氧浓度90%）：pH 7.46（↑），PaO2 56 mmHg（↓），PaCO2 39 mmHg，标准碳酸氢盐浓度27.6 mmol/L（↑），血浆二氧化碳总量29 mmol/L，全血剩余碱（BE）3.7 mmol/L（↑），细胞外液剩余碱（BE-ect）3.9 mmol/L（↑），氧饱和度90％，钾离子浓度3.4 mmol/L（↓），钙离子浓度0.97 mmol/L（↓），钠离子浓度137 mmol/L，血糖7.5 mmol/L（↑），乳酸2.1 mmol/L（↑）。

凝血功能：纤维蛋白原6.1 g/L（↑），纤维蛋白降解产物5.2 mg/L（↑），D-二聚体定量1.03 mg/L（↑）。

生化：天门冬氨酸氨基转移酶58 U/L（↑），尿素11 mmol/L，肌酐79 μmol/L，尿酸264 μmol/L，乳酸脱氢酶315 U/L（↑），肌酸激酶109 U/L，心型脂肪酸结合蛋白5.60 μg/L（↑），CK-MB定量4.2 ng/ml（↑），肌红蛋白定量64.1 ng/ml，高敏肌钙蛋白I 34.0 pg/ml（↑）。

患者入院后吸入氧浓度90%，PaO2/FiO2 64 mmHg。

二、诊疗经过

入院后完善相关检验检查，予告病危、心电监护、留置导尿管。

1. 第一阶段：高流量与无创呼吸机辅助通气交替使用

入院后予高流量（气体流速60 L/min，氧浓度90%左右）与无创呼吸机辅助通气（IPAP 14 cmH2O，EPAP 4 cmH2O，FiO2 65%～100%）交替使用，完善电子支气管镜检查并送检mNGS，予美罗培南抗感染、地塞米松抗炎、氨溴索化痰、依诺肝素预抗凝、奥美拉唑护胃、呋塞米利尿、沙库巴曲缬沙坦+苯磺酸氨氯地平降压及改善心功能、氯吡格雷抗血小板聚集、通便改善胃肠功能等治疗。

2月10日肺泡灌洗液mNGS（送检DNA+RNA）回报：鸟肠球菌（序列数25058，相对丰度89.867%）、白念珠菌（序列数24356，相对丰度92.537%）、EBV（序列数22，相对丰度100%），加用去甲万古霉素抗感染、卡泊芬净抗真菌治疗。

2月11日电阻抗成像技术（EIT）提示3、4区重力位通气欠佳（图2），无创呼吸机辅助通气（IPAP 18 cmH2O，EPAP 6 cmH2O，FiO2 100%）俯卧位通气治疗，予俯卧位通气后通气及氧合较前好转。

图2 俯卧位前后EIT监测结果（2025-02-11）

2月12日加用西维来司他钠改善急性呼吸衰竭。

2月15日痰培养提示白色假丝酵母菌，已抗真菌治疗，吸痰时见血痰，调整依诺肝素钠为4000 IU qd ih。

经第一阶段治疗后患者氧合无明显改善。

2. 第二阶段：气管插管接呼吸机辅助通气

入院后每日检测新冠病毒, 2月11日以前均阴性, 2月12日和2月14日两次阳性, 加用奈玛特韦/利托那韦片组合抗新冠病毒治疗。

2月17日患者氧合不能维持，气管插管后经口插管接呼吸机辅助通气，行肺复张及PEEP滴定后呼吸机参数为：模式PC，FiO2 90%，Ti 1 s，RR 18次/分，Pi 16 cmH2O，PEEP 10 cmH2O。

2月18日患者出现高热，肺泡灌洗液tNGS回报：铜绿假单胞菌（序列数123，相对丰度0.36%），新型冠状病毒（序列数106，相对丰度0.31%）。停用美罗培南，改用头孢他啶阿维巴坦抗感染。

经治疗后患者体温恢复正常，呼吸机需求逐渐下降。

3. 第三阶段：拔除气管插管

2月25日拔除气管插管，予高流量吸氧（吸氧浓度50%，气体流速40 L/min）。

2月28日鼻导管吸氧（氧流量5 L/min）SpO2 98%，咽拭子甲流阳性，予玛巴洛沙韦2粒鼻饲。

3月2日生命体征平稳，一般情况尚可，鼻导管吸氧3 L/min，血氧饱和度98%，转入普通病房继续治疗。

4. 出RICU诊断

①重症肺炎（鸟肠球菌、铜绿假单胞菌、EBV、白念珠菌、白色假丝酵母菌、新型冠状病毒、甲型流感病毒）；②急性呼吸窘迫综合征；③肺栓塞；④电解质紊乱（低钾血症，高钠血症）；⑤冠状动脉粥样硬化性心脏病；⑥冠状动脉支架植入后状态；⑦心功能不全；⑧高血压病3级（极高危）。

2025年3月4日胸部CT：双侧肺炎较前明显吸收，双侧少许胸腔积液（图3）。

图3 患者胸部CT（2025-03-04）

三、讨论

1. 从mNGS漏检到咽拭子确诊的临床启示

本病例的诊疗过程呈现了病原体诊断技术选择的复杂性，初始mNGS并未检出新冠病毒，后两次咽拭子间断查到新冠病毒，tNGS也明确查到新冠病毒。抗新冠病毒治疗后病情得到缓解。虽然笔者既往多次在免疫抑制人群中发现咽拭子新冠病毒核酸阴性，而肺泡灌洗液新冠病毒核酸阳性从而诊断新冠病毒感染，但此次初始mNGS（送检DNA+RNA）新冠病毒阴性后又检出阳性，可能与以下因素相关：①病毒载量动态变化：感染早期（潜伏期或轻症阶段）病毒载量较低，NGS对低丰度病原体敏感性不足。②气管镜灌洗位置的差异：肺泡灌洗液获取的位置不对，可能NGS检测不到新冠病毒。③技术局限性：NGS对RNA病毒检测需额外富集步骤，且可能受宿主核酸干扰，导致假阴性。

本病例通过咽拭子核酸检测最终确诊新冠病毒感染，揭示了病原体诊断中技术互补性与动态监测的必要性。在重症感染诊疗中，需以病原学证据为核心，结合临床表型与分子诊断技术，实现“早识别—准判断—快干预”，最终改善患者预后并减少医疗资源的浪费。

2025年4月，全国门急诊流感样病例新冠病毒核酸阳性率从7.5%升至16.2%，住院病例阳性率从3.3%升至6.3%。2025年新冠病毒感染反弹是需要医务人员关注的问题，仍然不能放松新冠感染这根弦，当前疫情以轻症为主，但需警惕高风险人群重症化。

2. 清醒俯卧位通气在重症患者救治中的重要性

清醒俯卧位通气的核心机制包括：①改善通气/血流比：俯卧位时，重力作用使背侧肺泡复张，减少心脏对肺组织的压迫，增加功能残气量，从而改善氧合。研究显示，清醒俯卧位可使氧合指数（PaO₂/FiO₂）提升30%～50%。②促进分泌物引流：重力辅助下，气道分泌物更易清除，减少痰液潴留导致的继发感染风险。③减少呼吸机相关肺损伤（VILI）：通过减少肺泡过度扩张和周期性塌陷，保护肺组织完整性，尤其适用于ARDS患者。

参考文献

[1] Nair GB, Niederman MS. Updates on community acquired pneumonia management in the ICU[J]. Pharmacol Ther, 2021, 217:107663. doi: 10.1016/j.pharmthera.2020.107663. 

[2] Zhang P, Liu B, Zhang S, et al. Clinical application of targeted next-generation sequencing in severe pneumonia: a retrospective review[J]. Crit Care, 2024, 28(1): 225. doi:10.1186/s13054-024-05009-8. 

[3] Qu J, Zhang J, Chen Y, et al. Aetiology of severe community acquired pneumonia in adults identified by combined detection methods: a multi-centre prospective study in China[J]. Emerg Microbes Infect, 2022, 11(1):556-566. doi: 10.1080/22221751.2022.2035194.

[4] Guérin C, Albert RK, Beitler J, et al. Prone position in ARDS patients: why, when, how and for whom[J]. Intensive Care Med, 2020, 46(12):2385-2396. doi: 10.1007/s00134-020-06306-w. 

[5] Putot A, Garin N, Rello J, et al. European Study Group of Infections in the Elderly Patients (ESGIE)[J]. Eur J Intern Med, 2025, 135:14-24. doi: 10.1016/j.ejim.2025.02.025. 

作者介绍

王尚宏

山西省汾阳医院呼吸与危重症医学科主治医师，上海交通大学医学院附属瑞金医院PCCM学员。

冯耘

上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科主任医师，博士研究生导师，上海交通大学医学院副研究员，美国杜克大学访问学者，中国医师协会呼吸医师分会危重症医学学组青年委员，中国医药教育协会感染疾病专业委员会委员，上海市医学会呼吸病学专科分会青年委员会委员，上海市医学会呼吸病学专科分会重症学组副组长；曾获上海市人才培养计划、上海市优秀专科医师及上海交通大学医学院“九龙医学优秀青年人才奖”，获得2项国家自然基金及科技部重点项目子课题资助，发表SCI文章40余篇，作为第一完成人获得专利2项，参与编写专业书籍4部。

朱海星

上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科主治医师，博士；中国肺癌防治联盟肺癌内镜筛查与诊治委员会委员；美国Vanderbilt大学访问学者；广慈卓越青年；目前主持国家自然青年基金1项，以第一作者或通讯作者发表SCI论文多篇，相关研究曾获得美国胸科医师大会旅行者奖。

葛晓

上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科呼吸治疗师，毕业于四川大学华西临床医学院呼吸治疗系，主攻方向为危重症患者的呼吸支持、气道管理、呼吸康复、床旁重症超声、床旁气管镜等。

本文转载自订阅号「重症肺言」（ID：RCCRC_0067）

原链接戳：重症肺炎合并ARDS患者的精细化救治实践

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry