一、病史简介

男性，67岁，浙江人，2024-10-10入中山医院感染病科。

主诉：反复发热、咳嗽、咳痰1年余，加重2周。

现病史

2023-5 开始出现发热，伴咳嗽、咳黄脓痰。外院胸部CT：右肺下叶感染性病变。 2023-06-29行支气管镜，BALF mNGS：检出铜绿假单胞菌(序列数不详)，予亚胺培南/西司他丁抗感染，好转后出院。 

2023-10-31 起反复多次发热、咳嗽咳黄痰，于我科住院检查及治疗，具体情况及病原学检查如下： 

2024-09-27 再次开始间断发热，Tmax 38.1℃ ，伴咳嗽，咳黄痰。为进一步治疗收入我科 。

既往史：否认高血压、糖尿病等。

二、入院检查（2024-10-10）

【体格检查】 

T 36.5℃，P 72次/分， R 20次/分，BP 119/88mmHg。

神清，言语清晰，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清。心前区无隆起，心界不大，律齐。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4～5次/分，双下肢无水肿。

【实验室检查】

血常规：WBC 10.83×10^9/L，N 79.7%，L 1.5 ×10^9/L，Hb 130g/L，PLT 356×10^9/L 。

血气分析（不吸氧）：PH 7.41，PaCO2 38mmHg，PaO2 69mmHg。

炎症标志物：ESR 79mm/h，hsCRP 81.4mg/L，PCT 0.07ng/mL。

生化：Cr 109μmol/L，肝功能、电解质正常。

出凝血功能：D-二聚体 0.85mg/L。 

痰细菌、真菌涂片及培养阴性，痰抗酸涂片阴性，痰XPERT.TB阴性，痰真菌三项阴性。

T-SPOT.TB弱阳性：A/B 12/9（阴性/阳性对照 0/322），血隐球菌荚膜抗原阴性，G试验、GM试验、CMV-DNA、EBV-DNA均阴性。 

【辅助检查】

胸部CT：两肺散在炎症，较2024-09-13片部分吸收、部分新见，两肺部分支气管扩张，右肺微量胸水。

三、临床分析

病史特点：患者男性，67岁，慢性病程，病程中反复出现发热、咳黄痰，病情加重时CT示两肺散在炎症，支气管扩张，血常规白细胞及中性比升高，伴有CRP及ESR升高，PCT无升高，GM试验、G试验阴性，T-SPOT.TB弱阳性，既往多次呼吸道标本培养、mNGS检出铜绿假单胞菌，痰分枝杆菌培养阳性1次(MPB64阴性)，抗铜绿假单胞菌治疗部分有效。此外，既往血隐球菌荚膜抗原阳性，痰隐球菌DNA阳性2次，抗隐球菌治疗后随访阴性。需考虑以下鉴别诊断：

铜绿假单胞菌性肺炎：患者病程中曾反复发生铜绿感染，本次再次发热、咳嗽、咳痰入院，伴CRP及ESR升高、白细胞及中性比升高，考虑支扩合并铜绿假单胞菌感染可，应反复送痰培养，并行药敏试验，为制定抗感染方案提供进一步证据。

非结核分枝杆菌肺病：病程缓慢，影像学可表现为浸润、空洞、多灶性支气管扩张和/或多个小结节，缺乏特异性，需要依靠病原学检测明确诊断，普通抗感染效果欠佳，支扩患者易感。本患者有支扩病史，慢性病程，24-7-6曾单次痰培养分枝杆菌培养阳性，MPB64阴性。本次入院后肺部影像多发结节状表现，抗铜绿治疗效果欠佳，结合影像学，考虑非结核分枝杆菌肺病可能。可行病原体相关检测明确诊断。此外，T-SPOT.TB弱阳性，也可反复送检痰分枝杆菌培养、mNGS等病原学检查明确是否合并结核。

肺隐球菌病：肺隐球菌病常多发生于免疫受损者或结构性肺病基础上，病程缓慢进展，肺部影像学最常见的表现是单发或多发边界清晰的非钙化结节，位置常邻近胸膜。本患者2024.2曾诊断为肺隐球菌病，曾行氟康唑治疗4月余，随访治疗好转后停药，停药后曾完善肺穿刺及支气管镜检查，对肺组织及BALF行病原学检查均未再次找到隐球菌感染的证据。本次入院复查血隐球菌荚膜抗原阴性，痰真菌三项阴性。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2024-10-10 开始予头孢他啶2g q8h+左氧氟沙星0.5g qd 抗感染。随访患者咳痰症状明显好转，炎症指标明显好转：

2024-10-14 血常规：WBC 7.41×10^9/L，N 74.7%; 炎症标志物：ESR 59mm/h，hsCRP 35.3mg/L，PCT 0.05ng/mL。

2024-10-22 血常规：WBC 5.82×10^9/L，N 69.9%; 炎症标志物：ESR 34mm/h，hsCRP 4.6mg/L，PCT 0.03ng/mL。

2024-10-22 痰分枝杆菌培养（10-10采样）：阳性， MPB64阴性。

2024-10-24 胸部CT：两肺散在炎症，部分较2024-10-09片吸收，两肺散在支气管扩张。

2025-10-25 予出院当地继续治疗，嘱头孢他啶2g q8h（出院2周后停用）+阿奇霉素0.25g qd+利福平0.45g qd+乙胺丁醇0.75g qd，我科门诊随访。

出院后随访：

2024-11-07 菌种鉴定为：胞内分枝杆菌。药敏结果如图。

出院后患者体温平，无明显咳嗽咳痰，未再反复；2024-11-25至2025-05-19期间多次随访炎症标志物基本正常，多次随访痰细菌+真菌涂片及培养阴性，涂片找抗酸杆菌、分枝杆菌培养均阴性。胸部CT示两肺炎症性病灶逐渐吸收。

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

非结核分枝杆菌肺病：胞内分枝杆菌 

铜绿假单胞菌性肺炎 

肺隐球菌病

支气管扩张(症) 

诊断依据

老年男性，支气管扩张病史，慢性病程，反复多次发热、咳嗽、咳痰， 常规抗细菌效果一般，胸部CT示两肺多发斑片结节状病灶；痰分枝杆菌培养阳性2次，MPB64阴性；菌种鉴定为胞内分枝杆菌，半年随访抗NTM治疗半年，发热等未再反复，CT较前逐渐吸收，治疗有效。综上肺非结核分枝杆菌病诊断明确。    

患者支扩病史，反复发热、咳嗽、咳痰1年余，既往痰、BALF、肺组织培养及mNGS均多次检出铜绿假单胞菌，本次入院血常规白细胞及中性比升高， CRP、PCT升高，予以抗铜绿治疗后炎症指标下降，胸部CT示病灶部分吸收。故铜绿假单胞菌肺炎诊断明确。

慢性病程，病程中曾血隐球菌荚膜抗原阳性，痰新型隐球菌DNA×2次：阳性(Ct值:34.85/35.56)，予氟康唑治疗4月后随访胸部CT部分病灶好转，血隐球菌荚膜抗原转阴，考虑支扩伴细菌感染基础上合并肺隐球菌病，诊断明确。 

六、经验与体会

支气管扩张症的患者易患NTM肺病（NTM-pulmonary disease，NTM-PD）。对于支气管扩张的患者，除了考虑到常见的铜绿假单胞菌的感染外，要考虑到合并NTM感染的可能。对于慢性咳嗽的患者，影像学显示多叶散在结节或支扩等表现，应积极送检痰培养，送BALF、肺组织培养及mNGS，明确是否存在NTM的感染。此外，还应考虑到曲霉、隐球菌、结核感染的可能，积极完善相应呼吸道标本的病原学检查。

胞内分枝杆菌（M. intercelleulare）属于鸟分枝杆菌复合群（M. avium complex， MAC），此复合群还包括鸟分枝杆菌（M. avium）、奇美拉分枝杆菌（M. chimaera）、马萨分枝杆菌（M. maeseillense）、副胞内分枝杆菌（M. paraintracellulare）等，是一类缓慢生长分枝杆菌。根据ATS/IDSA指南，推荐基于大环内酯类三药方案：阿奇霉素+利福平+乙胺丁醇，建议在培养转阴后继续治疗至少12个月，不要过早停药以防复发。注意监测肝肾功能等，注意药物的不良反应。

治疗有效的患者需重视预防复发。NTM肺病复发率17%-50%，尤其合并支气管扩张的NTM-PD患者，复发可能与反复环境暴露引发新基因型菌株感染有关。故减少NTM菌株环境暴露，能降低治疗后复发风险。对治疗改善的NTM肺病患者，需养成良好生活习惯，关注家庭用水、饮用水、通风系统、养植土壤等环境中的NTM污染，积极消毒以阻断环境传播。此外，NTM-PD患者多存在低BMI及体重下降史，可加强营养支持以降低复发风险。同时注重肺部康复训练，有助于提升患者的生活质量。

参考文献 

[1]中华医学会结核病学分会, 中华医学会呼吸病学分会. 非结核分枝杆菌肺病与支气管扩张症复合病的诊断与治疗专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(2): 101-115. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20240808-00471.

[2]中华医学会结核病学分会. 非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志,2020,43(11):918-946. DOI:10.3760/cma.j.cn112147-20200508-00570.

[3]Daley CL, Iaccarino JM, Lange C, et.al. Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease: An Official ATS/ERS/ESCMID/IDSA Clinical Practice Guideline. Clin Infect Dis. 2020 Aug 14;71(4):e1-e36. doi: 10.1093/cid/ciaa241. Erratum in: Clin Infect Dis. 2020 Dec 31;71(11):3023.

作者：王旭阳 马玉燕 金文婷；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」

原链接戳：探案丨肺炎去又返，识“凶”方好转

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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