前言

近日，在第十八届咳嗽论坛上，张薇教授梳理了止咳祛痰常用药物的分类、作用机制及临床应用要点，内容全面、条理清晰，尤其对基层呼吸同道在临床实践中的精准用药进行了诸多提示，咳嗽的痰液颜色、性质、时长的微妙区别各有哪些不同提示？《呼吸界》小编特此整理分享。

一、咳嗽与咳痰的临床概述与病理机制

钟南山院士等行业领军都提到，我国咳嗽患病率非常高，在呼吸专科门诊和社区门诊中占比1/3以上。我们也察觉到尤其是新冠疫情后，“长新冠”综合征也成为慢性咳嗽的重要原因。数据显示，全球慢性咳嗽患病率最高达18.5%，而我国的慢性咳嗽患病率最高可达28.3%，明显高于全球水平。随着老龄化进程加快，慢性咳嗽问题也日趋严重。

我简要同大家复习咳嗽的发生机制：当各类刺激物（包括烟尘、粉尘）通过感受器经传入神经传至延髓，信号传到咳嗽中枢后，再通过传出神经到达相应肌群（如呼吸肌、膈肌、气管平滑肌），引起肌肉收缩，从而将刺激物排出体外。

那么痰液的产生机制呢？痰液多由感染等因素引发呼吸道黏膜的炎症反应所致。炎症会导致黏膜充血水肿，杯状细胞和黏液腺发生代偿性增生，黏液分泌量可增加至正常的10倍以上。黏液成分也发生改变，黏蛋白含量增加，导致痰液黏度升高，形成所谓的“黏痰”。

不同颜色的痰液常见原因也不同（谢华教授也曾在本届咳嗽论坛中提到，详见：谢华教授：用多学科视角突破“慢性咳嗽经验性诊治”临床盲区，分享具体可操作的问诊、应对和避坑秘籍！）。例如，长期接触碳粉、石灰或吸烟者，痰可能呈灰黑色；普通感冒或慢性支气管炎患者可能咳白色泡沫样痰；如果出现粉红色泡沫痰，需警惕急性肺水肿、心功能不全或心力衰竭；若为黄色黏痰，往往提示合并细菌感染；绿色脓性痰则可能提示绿脓杆菌感染；大叶性肺炎患者常咳铁锈样痰，多由肺炎链球菌或葡萄球菌引起。

咳嗽根据性质分为干性咳嗽和湿性咳嗽。干性咳嗽是指无痰或者痰量极少，常见原因包括急性/慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、支气管异物或肿瘤、原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄等等。在诊断时需拓宽思路。

湿性咳嗽指咳嗽伴大量咳痰（痰量＞10ml/天），常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核等。

按时间分类，咳嗽持续时间少于3周为急性咳嗽，常见于急性上呼吸道感染、急性气管-支气管炎；超过8周为慢性咳嗽，病因较复杂，如上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽、胃食管反流性咳嗽等；介于3至8周为亚急性咳嗽，通常为感染后咳嗽（PIC）或迁延性感染性支气管炎（PIB）。

还需注意其他原因导致的慢性咳嗽，如慢性支气管炎（急性发作多由细菌引起，治疗以控制感染、祛痰止咳为主）、支气管扩张症（表现为慢性咳嗽、咳脓痰或间断咯血，伴或不伴气促，治疗目标是减少急性加重、避免长期使用抗菌药物）、气管支气管结核（常伴低热、盗汗等结核中毒症状，治疗目标是清除结核杆菌、预防气道狭窄）等。

还包括药物诱发的咳嗽，门诊接诊时应询问患者是否有高血压，是否使用ACEI类降压药。另有报道称，麦考酚酸吗乙酯、异丙酚、β受体阻滞剂、辛伐他汀、奥美拉唑等也可能引起咳嗽。中心型肺癌早期常表现为咳嗽，长期吸烟者如出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛、消瘦或咳嗽性质改变，应高度警惕。

此外，需要注意是否有心理性咳嗽，儿童较成人常见，属于排他性诊断，缺乏特异性诊断标准，应重视心理、社会因素对其发生发展及转归的影响。

二、止咳祛痰常用药物的分类与作用机制

1、止咳药物

按作用机制可分为中枢性镇咳药和外周性镇咳药。

中枢性镇咳药中，依赖性镇咳药代表药物为可待因，它可直接抑制延髓的咳嗽中枢，止咳作用非常强、迅速且具有镇痛和镇静的作用，在治疗效果不佳、剧烈干咳和刺激性咳嗽时，伴有胸痛的咳嗽可以使用。福尔可定的作用与可待因相似，但成瘾性较之为弱。

外周性镇咳药包括：1）局部麻醉药，以那可丁为代表，其阿片所含的异哇琳类生物碱，作用与可待因相当，通过抑制肺牵张反射、解除支气管平滑肌痉挛产生外周性止咳作用，止咳维持约4小时，也无成瘾性，适用于阵发性咳嗽。2）粘膜保护剂，代表为苯丙哌林，非麻醉性镇咳药，作用为可待因的2~4倍。可抑制外周传入神经，亦可抑制咳嗽中枢。

2、祛痰药物

它根据不同的作用机制分为4类，在临床上比较常见，包括刺激性祛痰药、粘液动力药、粘液调节剂以及粘液溶解剂。

具体来看：

1）刺激性祛痰药，代表药物是愈创木酚甘油醚，它可以刺激胃肠道反射性引起分气道分泌物增多，降低痰液粘稠度，并有一定的支气管舒张作用，达到增强黏液排出的效果。

2）黏液动力药，代表药物是淘金娘油，促进气道和鼻窦黏膜纤毛运动，改善黏液清除动力学，促进痰液的排出。

3）粘液调节剂，包括氨溴索（增加支气管纤毛运动、促进表面活性物质分泌、降低痰液黏度）、溴己新（体内代谢成氨溴索后发挥作用）以及羧甲司坦（增加低黏度唾液黏蛋白分泌、降低高黏度岩藻蛋白分泌、降低痰液黏稠度），大家都非常熟悉，这些药物临床应用广泛，可以降低痰液黏度，有利于痰液稀释排出体外，促进表面活性物质分泌，增加支气管的纤毛运动等。

4）粘液溶解剂，代表药物是乙酰半胱氨酸、厄多司坦，前者分解黏蛋白复合物、核酸，使黏痰溶解，以及雾化刺激气道使分泌物量增加；后者代谢产物中的游离巯基可使分泌物中的黏蛋白二硫键断裂，降低痰液黏度，从而利于痰液排出，并具有增强黏膜纤毛运动功能等作用。

此外，止咳药物还包括 复合制剂（如复方甲氧那明胶囊，含盐酸甲氧那明、那可丁、氨茶碱和马来酸氯苯那敏四种成分，兼具镇咳、平喘和抗过敏作用）及 中药（如苏黄止咳胶囊、川贝枇杷膏、肺力咳合剂等）。

三、止咳祛痰药物的临床选用原则与注意事项

首先，我们需要了解和明确止咳药物的整体应用原则。咳嗽病因多样，作为呼吸科医生常需面对咳嗽迁延不愈的患者。应告知患者，治疗关键在于明确病因，镇咳药物仅能暂时缓解症状。

在临床中，轻度咳嗽不需要进行镇咳治疗，只有如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时，才可适当给予镇咳治疗。

中枢性镇咳药（代表药物如可待因、福尔可定、右美沙芬）需注意用法用量、不良反应和禁忌。例如，可待因可能引起呼吸和心率异常，长期使用可致依赖，且禁用于妊娠及哺乳期妇女、18岁以下人群。福尔可定和右美沙芬常见头晕、嗜睡和胃肠道反应；福尔可定禁用于严重高血压、冠心病和甲亢患者；右美沙芬与利奈唑胺等药物联用时需禁用。

外周性镇咳药（如那可丁、苯丙哌林）在使用时需注意其不良反应，对药物或辅料过敏者禁用。

咳嗽的病因治疗
：

1）急性咳嗽如由普通感冒引起，建议联合减充血药和第一代抗组胺药；急性气管-支气管炎所致剧烈咳嗽，可合用镇咳药和祛痰药。

2）亚急性咳嗽多具自限性，咳嗽明显者可短期用镇咳药，不推荐使用ICS或孟鲁司特；迁延性感染性支气管炎多合并细菌或不典型病原体，建议抗感染治疗1–2周或更久。

3）大家对慢性咳嗽比较熟悉，它的病因复杂，需对因治疗：例如咳嗽变异性哮喘，我们参考哮喘的治疗模式；如果考虑上气道咳嗽综合征，那么根据病因选择相应治疗；非变应性鼻炎及普通感冒，建议使用减充血药物和抗组胺药物应用，如果是变应性鼻炎，首选鼻腔用激素；如果是EB嗜酸粒细胞性支气管炎，首选ICS，在治疗初始阶段可联合小量口服波尼松；变应性咳嗽建议吸入ICS或口服抗组胺药物治疗4周以上；胃食管反流性咳嗽则建议调整生活方式，并且加用抑酸药物或者促胃动力药物，抗反流治疗需要的时间较长，至少需要8周。

常用祛痰药物临床应用：

适用于痰多、黏稠不易咳出者。需注意，愈创木酚甘油醚禁用于肺出血、急性胃肠炎、肾炎、肾功能减退及妊娠哺乳期妇女；氨溴索和桃金娘油禁用于对其成分或辅料过敏者；溴己新、羧甲司坦和厄多司坦禁用于活动性消化道溃疡患者；乙酰半胱氨酸可诱发支气管痉挛，哮喘患者慎用。临床应用务必参考药品说明书。

专家介绍

张薇

教授、主任医师、博士研究生导师；哈尔滨医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 学科带头人、呼吸科主任；黑龙江省医师协会呼吸专业委员会 主任委员；黑龙江省医学会呼吸分会 副主任委员；中华医学会呼吸病学分会呼吸遗传及罕见病筹备组 专家；中国老年医学会老年病学分会 常务委员；中国医师协会呼吸专业委员会 委员；中国罕见病联盟呼吸病学分会 委员；中国中药协会呼吸专业委员会 委员；获黑龙江省科学技术进步（自然类）二等奖 2项。

本文由《呼吸界》编辑 Jerry 整理自 第十八届中国咳嗽论坛，感谢张薇教授的审阅修改！

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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