编前语

「我并不喜欢做重症、初心并不是从医」……让记者很意外的是，这两句话，顾兴主任在采访中不止一次提起。但另一方面，我又在许多言语中感受到了她对重症事业的拳拳之心——她说：最好的医疗，不一定是拿最贵的设备救最重的人，而是让那些刚从鬼门关走过来的人踏踏实实、有尊严地重新学会呼吸。医学的进步，不仅是往「高精尖」走，也要往「填空白」走……在《呼吸界》的采访中，西安市胸科医院呼吸与危重症医学科主任、原空军军医大学唐都医院呼吸ICU主任顾兴教授讲起她二十余年从业的思索、摇摆、开拓和领悟。

图：李建英院长（左）、顾兴主任（中）带领团队查看患者情况

其实我并不是很喜欢重症……ICU的「墙」太厚了

「2003年时我24岁，被『赶鸭子上架』当了住院总医师。第一个独立值夜班就遇到一位让我记了二十多年的患者，是一位在工地干活、才三十出头的年轻人，他的一场普通感冒硬是拖成了重症肺炎。送来时嘴唇紫得发黑，血氧掉到六十多。我们拼命救治，气管插管、上呼吸机、用最好的抗生素，但人还是没救回来，撤掉呼吸机的那一刻，他妻子瘫在走廊里哭得撕心裂肺，反复念叨着：『我连最后一句话都没跟他说上啊……』。后来我知道，他是家里唯一的劳动力，孩子才五岁。」

「我那时刚当医生，站在病床边手足无措，一直看着那个和我年纪相仿的年轻人，反复想：我们到底哪里做得不够？他是否本有机会在临走前握一握亲人的手，说上一句话？这件事像一根刺扎在心里。」

「从
毕业后当上临床医师开始，我就见过很多眼神，有渴望、有害怕、有绝望、有不甘心，有的患者抓着我手，说不出话，就那么看着，眼睛里全是话。那时候我就想，我们ICU医生每天算氧分压、算呼吸频率、算抗生素，都能算得很准确。但我们有没有算过，这些患者心里在想什么？他们最害怕什么？」

「我刚到第四军医大学唐都医院工作不久，非典就来了。唐都医院和西京医院有功能定位，第四军医大学的传染科整体设在唐都医院，人手不足，科室原本的四位医生还被抽调了一人支援发热门诊。那时又不像现在，心内、神内、普外都有自己的重症监护室，最早的重症监护室就只在呼吸科，我做住院总，就需要会调整呼吸机，全院只有我们呼吸科配备了呼吸机，其他科室借了呼吸机也不会调整参数，我必须顶上，但也特别害怕，觉得自己太年轻了，当时金发光主任、刘同刚等几位二线教授坐镇，金主任每晚都会在办公室守到十点左右，会把所有患者情况梳理一遍、交代特殊的患者。在呼吸科还没有像现在这样分出ICU、PCCM，也没有普通病区和重症病区的划分时，金主任要求我们所有医生：普通患者要管，重症患者也得管。」

「我做了两年住院总，那两年，一方面要负责全科的患者，另一方面要负责全院的呼吸机——处理重症的能力就是这么『逼』出来的。」

「非典时期有个画面一直在我的脑海里。一个16岁的孩子，他呼吸特别急促、高热，病变进展迅速，被送到了发热门诊隔离。后来很快出现纵隔气肿，现在分析应该是金黄色葡萄球菌感染。但那时痰检、呼吸机技术、ECMO都不如现在先进，这个孩子没能救回来，而他的父母在他去世前没有见上他一面……」

「2003年还有件事让我印象特别深。那年我收治了一位从山西来的乙型脑炎患者，老太太昏迷着、气管插管。她有五个儿子，都特别孝顺，都想陪床。老太太意识恢复了，可呼吸机一时脱不掉。我们就拿纸板给她写字，她会写自己想见哪个儿子、想干什么。但探视时间有限，有时老太太清醒了，但儿子还没到可探视时间，不在身边；等到探视时间了，老太太可能又用了镇静药睡着了，母子总是说不上话。这个画面我也一直记得，很多重症患者醒来的第一时间都会寻找亲人，需要他们在旁边，说说话、握握手。只要亲人在，他们就安心了，就有继续治疗的勇气。但如果看不到家属，他们就很烦躁，又插着管、用着呼吸机，就只能给药。」

「我一直朦朦胧胧想，要在ICU和普通病房之间搭一座桥——让这些夹缝中的患者不必直接跌入无人
监护的
空白地带；也让患者从普通病房滑向危重症时，不必等到最后一刻才被抢救。」

「2019年，我晋为主任医师，当时科室就让我去管重症ICU。其实我并不是很喜欢重症，在重症总是看见悲欢离合，情绪上很容易低落。但我也必须承认，重症是救命最好的场所，只是需要付出很多精力和体力。」

「 我接触呼吸重症很多年，无论在普通病区还是ICU，治疗的都是重症，救了不少人，
但也留了很多遗憾。
ICU的『墙』太厚了，把人关在里面，也把家人挡在了外面，我们如果能把『墙』往外推一推呢？让患者们既能被『看着』又能被『陪着』呢？有些患者是『夹缝中的生命』——如呼吸衰竭病人，好不容易脱了呼吸机，但普通病房缺重症监护，只能继续躺在ICU，费用高昂、承受不了；有些患者病情稍好转，转到了普通病房，但突然恶化时缺少重症监护设备，遗憾错过最佳抢救时机；还有些患者只能在急诊科等床位，ICU满了进不去。这些患者比普通患者重，随时可能滑向危重症深渊，但又比重症患者轻，不需要特护（插管、气管切开、血滤、血透、ECMO）…… 这些需求一直都在，只是我们以前没看见。」

图：在患者床旁查看指标

「无奈」接受的病床契合了我的期待，答案是从一位位患者故事里「长」出来的

「2020年的时候，我想寻找一个新的平台，就离开了唐都医院，唐都的呼吸科在西北是顶尖的，很多人问我：『你都在顶尖医院里做到呼吸ICU主任了，还有什么不满足的？为什么要离开？』，我说，我只是想能不能换一种方式做呼吸，换一种方式看呼吸重症的患者。那些留下的遗憾不全是因为技术不行，而是因为我们似乎只有ICU这一个『终极选项』，而没有中间的『缓冲地带』。我一直脑子里有这根弦，但始终没有想出答案。」

「我到了胸科医院后，很快就遇到疫情，我们医院被国家指定为『定点医院』。那时，国家为了救治重症的患者，提出来重症床位要占总床位的8%，国家给钱补贴、医院扩建，我们拥有了整整两层楼的重症室，五十张床，按最一流设备配置：监护、床、监测、氧疗，全部是顶配进口呼吸机，床旁设备，五十台呼吸机，三台ECMO，能配的都配了，我们有了最好的ICU。但等疫情高峰过去，呼吸道传染病暂时恢复平静，这五十张床怎么办？医院把这个任务给了『重症医学二科』，配置了强的医疗团队。但是即使换了两任主任，也没能把这50张重症床位运转起来。」

「那时，我们的呼吸与危重症医学科只是一个名字有『危重症』，没有自己独立的RICU，重症患者需要转诊给『重症医学二科』，所以我们连PCCM规范化建设都没法申请。这给我的感觉就好像不给厨师灶台，我空有一身手艺却无处施展。后来2023年，李建英院长来了，她是呼吸科博士出身，清楚PCCM对学科发展的意义。她到任后做的第一个大动作就是 『把重症监护室整体交给呼吸科主任来统一管理』，收治除了肺结核之外的重症患者。就这么一个决策，我们才有了今天这个完整的『呼吸危重症救治-亚重症康复-慢病管理』链条。」

「突然面对一排排崭新的病床、呼吸机，我站在病房里想了很久，既兴奋又焦虑，当时觉得这任务很难。我们医院已经有了一个成熟的30张床位的重症一科，我们50张床位的重症二科该怎么运转呢？我们没有综合医院那种胸痛中心、创伤中心、卒中中心那么多重症患者支撑，这时我又想起在唐都时遇到的『边缘患者』、ICU与普通病房夹缝中的生命，这些崭新的设备能否让他们获益？」

「
所以，设计
亚重症科，初衷其实是接下重任、『无奈』规划那五十张床的使用，但它可能和我多年做呼吸重症的体会连在一起了，我心里的答案是从这一位又一位『边缘患者』的故事里『长』出来的。这件事给我最大的启示是：医学的进步，不只是往『高精尖』走，也要往『填空白
』走。
」

图：2024年5月13日，亚重症科正式开科，图为开科仪式现场

图：金发光教授（中）、郭佑民教授（左一）在陪同下参观病房，右一为李建英院长

「 继续深耕呼吸重症的这两年，我们主要坚持做了三件事，
第一
，让每一位呼吸科医生成为『半个重症人』，会读CT片、会操作气管镜远远不够，必须懂重症才能为患者兜底。这两年，我们要求科里每一位主治以上的医生、主管护师都必须熟练掌握深静脉穿刺、气管切开术后管理、无创及有创呼吸机的精细调节、血流动力学监测的解读。我们也与麻醉科、超声科、康复科、药剂科建立了紧密的协作机制，定期联合查房、病例讨论。两年前，年轻医生面对复杂的重症患者就『发怵』；现在，他们能独立管理各种复杂的呼吸衰竭患者，能自信地和家属沟通病情。」

「 第二，打破空间隔阂，这是最难坚持的一点。允许家属探视，甚至在有条件的房间允许陪护便意味着院感风险的增加，意味着护士工作量和管理难度的几何级增长。但我们坚持了下来，为此制定了严格的家属管理制度、探视路线和院感流程。我们告诉护士们：『多教家属一次洗手、一次翻身拍背，多叮嘱一句管道护理，患者回家的路就更顺一点，再入院的几率就更低一点』。渐渐地，护士们也发现，有了家人的安抚，患者的焦虑和谵妄减少了，依从性提高了，康复的意愿也更强了。这个过程中，我们不是在『增加麻烦』，而是在引入最强大的『非医疗康复力量』。」

「 第三，打破阶段限制，把『出院』作为康复的开始。一位慢阻肺病患者，在我们这里脱了机、拔了管、能下床走路，是不是就结束了？绝非如此，他的肺康复才刚刚开始。我们与康复科紧密合作，为每位亚重症患者制定个体化的肺康复计划，从床上踏车到床边站立，再到走廊行走。在患者出院前，我们会把康复师请到床边，手把手教会家属回家后的康复动作。我们还建立了微信群，出院后有问题随时提问，护士和医生定期在群里答疑、督促。我们管理的不是急性加重、住院、危重的这一段，而是患者回归家庭的那一程。」

图：我们的医护人员教患者如何做呼吸康复

我听了好几遍患者劫后余生的笑声，又想起了二十多年前那个没救回来的孩子

「2023年冬天，我们接到外省一位家属打来的电话，说一位43岁的工人气管重度狭窄，插管十天脱不了机，已经肺性脑病昏迷了，能不能转到我们这里来？我打开视频连线，看到他被绑在床上，同样是胸口剧烈起伏、呼吸机报警……这个场景让我想起2003年去世的那个孩子，我当即决定去接。他们用转运呼吸机，开了7小时的车把患者送来，我们很快诊断为金黄色葡萄球菌肺炎、脓毒血症，治疗很顺利，把气管撑开，血氧从70%到95%，三天后脱机拔管。按常规情况，他需要在ICU观察，但他前后已经在ICU躺了十三天，分不清白天黑夜，身边也没有亲人。」

「这时又遇到了问题，想要患者回到病房，病房却不敢收，因为患者病情刚稳定，这时候，我就把他转到了『呼吸三科（亚重症科）』，也就是介于普通和重症之间的病房，他清醒后，妻子等在病房门口，看到他出来，扑过去握着手说『你总算醒了』……七天后，他第一次下床，康复师扶着慢慢训练，当他能够站起来、能够重新坐下去时，他突然抓着我的手挤出一句话：『顾主任，我以为这次不行了！』，然后当着我们的面哭得像个孩子，我懂这句话里藏着插管时的窒息感、昏迷时的绝望、无数次噩梦惊醒发现还被绑在床上叫不出来的恐惧……那些恐惧监护仪看不到、呼吸机测不出，但每一分每一秒都在他心里。」

「又过一周，他出院时，说在亚重症病房能看到窗外阳光、听见护士笑着打招呼，觉得自己真正活过来了。如果直接从ICU出院回家，他觉得自己『一辈子都走不出那个阴影』。」

图：与患者家属讲解影像学变化

「还有一位重症患者康复得也很顺利，他平时身体不错，这次咳嗽了三天后越来越重，住进医院后血氧迅速下降，一查CT显示『白肺』，大面积渗出，氧饱和度降至70%，于是气管插管。但插管后仍无法维持，氧饱和度继续降至50%，上了ECMO后查气管镜，在痰标本中查出来军团菌，使用药物治疗后，感染的情况就得以控制。四天后撤了ECMO，再逐渐脱离呼吸机。他醒过来后四肢还是瘫痪的状态，不能吞咽、不能说话，头部和四肢都动不了。慢慢做了康复后，患者逐渐恢复意识、能说话了，他立刻就说想见老伴，我们就把他转到亚重症病房，后来他告诉我们，抢救那11天，他不停地做噩梦，例如梦见在大海里遇到海啸，船翻了，自己拼命游也游不到岸边。」

「还有位青海的患者从网上搜到我。他是27岁男性，本是家里劳动力。他一直有银屑病，免疫力低，但没有重视。他的肺上多发脓肿、空洞，呼吸衰竭，在青海当地医院插管了，当地医院已经告诉家属『活不成了』，但他的母亲和小姨不死心，在网上找到我。我认为距离有点远，但如果要来，肯定全力以赴。后来患者气管插管、用转运呼吸机，从青海转了七个小时来到我们医院。来的时候症状确实严重，后背、颈椎、腰椎、臀部到处都是脓肿，皮肤大片脱落。好在找到了病因，是多发脓肿，好在24小时内迅速明确了病因，是金黄色葡萄球菌感染，抗生素对症治疗后仅4天便拔除了气管插管。气管插管一拔，改成面罩无创呼吸机。后来不用呼吸机了，用面罩，他也渴望妻子、妈妈陪在旁边，我们也把他转到亚重症病房。」

「慢慢地我也发现，重症里面有很多故事。重症患者只要一清醒，第一时间都是想找家属。如果找不到，患者会烦躁、不配合，孤独、恐惧都会影响恢复。重症离死亡最近，重症的患者是人最脆弱的时候，在ICU里，身上插满了管子，气管插管、颈静脉管、胃管、PICC管、营养管，像『工厂』一样，身边没有一个亲人，每天听到机器滴滴声，不知道明天还能不能醒过来。」

「后来这位青海的患者还给我发过一条语音，他说：『顾主任，我现在能扛着50斤水泥爬三层楼，一口气都不带喘的。您那个病房，救了我一条命，也救了我们一家。』我把这条语音听了好几遍，听到他劫后余生的笑声，我又想起了2002年那个没救回来的孩子。如果那时候也有这样一个地方，结局会不会不一样？这个问题永远没有答案了。但现在，至少我可以让更多的『他』，不用成为那个没有答案的遗憾。」

图：顾兴、李文洁两位医生与患者家属交代出院后注意事项

让患者「有尊严地重新学会呼吸」，救活别人救不活的人，是我们觉得荣耀的地方

「说到具体的技术，呼吸科要救命，我觉得要有两大武器，这也是我们团队成长的秘诀。」

「第一，一定要掌握呼吸介入技术，也就是气管镜。紧急情况下可以气管插管，有些气道狭窄的患者已经濒死，可以快速释放支架，让他活过来。不久前，有一位患者食管癌转移到气管，形成了大瘘口，由于瘘口太大，患者吃不下饭，胃镜都过不去，我们造影后用气管镜带胃镜，先用超细支气管镜，下导丝、扩张，放置空肠营养管，解决了营养问题，后面再放Y型大支架，堵住瘘口，气道撑开，人就活过来了。所以我认为对于呼吸科而言，呼吸介入手段一定要强，要能够快速解决气道问题。」

「第二就是重症技术。要知道怎么维系生命，调呼吸机是门学问。重症患者的照护是方方面面的问题，牵扯医疗和护理。医疗上要掌握和管理的有很多，患者卧床了，气管插管或切开，就必须要关注各系统问题：皮肤压久了有没有褥疮？不能经口进食，如何进行营养支持？心脏方面，如何平衡心衰和血容量不足？以及内分泌、脑部、精神心理等也有方方面面的问题。九大系统需要学习的知识很多，但掌握了这些，就能更好地把患者救过来。做医生的使命就是治病救人，能救活别人救不活的人，是我们觉得很荣耀的地方。」

图：带领科室年轻医生在CTS 2025参会学习，左二为顾兴主任

「其实我的初心并不是从医、做重症，我的意向是北京航空航天大学，但在我高二的时候，母亲生病了，是化脓性胆管炎，发热、腹痛，期间遇到假医生骗人、遇到医疗事故，她从生病到去世仅一年半，高考前那年12月，母亲去世前对我说：『你一定要当个好医生』，我说：『你都走了，我不想学医了』。她说：『你每看好一个病人，妈妈就在天上看着你了』……有时候我把生死一线的患者救活了，就觉得是在给自己和孩子积功德、给母亲还愿了。」

「从技术而言我们不是最一流，但救治成功率比较高，因为我们融合了很多人文关怀，给冰冷的病房带来温度有利于康复。有时候我们也会做一些看起来『冒险』的事，虽然没有总结出数据，但临床康复状况给了我们反馈，例如一般共识在氧合指数到100以下时要考虑气管插管，但我们观察到有些慢性呼吸衰竭患者、病毒性肺炎患者虽然氧合很低，但只要循环平稳，再用一段时间无创呼吸机也能缓解过来，于是我们可能会判断患者整体情况，支撑到氧合指数60以下才插管，因为很多患者可能通过无创呼吸机慢慢『扛』过来，但一旦早插管，救治成功率反而会下降。」

「说到我和ICU的故事，我觉得重症医生护士干的事，不只救活一条命、一个人，还救了一个家庭，这两年我反复问自己一个问题：『我们真的只是恰好赶上了这50张可以兜住更多重症患者的病床吗？』，我想，我们把治愈的目标从『活着』延伸到了『回归』，让患者活着走出ICU之后，还有康复、随访、家属教育，这些事不在医保支付范围内，不在绩效考核指标里，甚至不在传统医生的职责清单上。但我们做了，并发现这正是患者最需要的。」

「我就是个普通大夫，搞了二十多年重症，见过太多生死，流过太多泪。最后想明白一件事：最好的医疗，不一定是拿最贵的设备救最重的人，而是让那些刚从鬼门关走过来的人踏踏实实、有尊严地重新学会呼吸。就这么简单，没那么惊天动地。」

专家介绍

顾兴

主任医师，硕士研究生，硕士生导师，西安市呼吸疾病研究所副所长，西安市胸科医院呼吸与危重症医学科主任，原空军军医大学唐都医院呼吸重症监护室主任，陕西省保健学会呼吸专委会副主任委员/呼吸介入协作团队负责人，中国临床肿瘤学会肿瘤光动力治疗第三届专家委员，中国肺癌防治联盟青年委员，全军呼吸内科学专业委员会介入学组委员，陕西省保健学会睡眠障碍分会副主任委员，西安市慈善会医疗健康专业委员会顾问委员，《国际呼吸杂志》《中华肺部疾病杂志》编委，主参编呼吸介入专著5部，主持省市级重大课题2项，第三届“西安市人民健康卫士”。西北区域亚重症病房规范化建设先行者，牵头完成西北区域亚重症病房的筹建与规范化运营。

本文完

采写编辑、责编：Jerry