「我是2002年从四川大学华西临床医学中心毕业的，当时就读「呼吸治疗」亚专业，我们是第一届，获得医学学士学位。我们那两届学生后来很多都做了各个专业的临床医生，也有一部分一直坚持在做呼吸重症，我属于后者。」

「我毕业那年，上海长海医院那时候还叫第二军医大学第一附属医院，呼吸内科的李强主任把我招进来，来了之后就让我进监护室工作。当时的监护室，说实话，还比较『雏形』，四到六张床，护理和医生团队没有完全固定，大家轮流排班。」

「我读书时就喜欢动手操作，当时好几位外科老师都劝我考外科研究生，但我后来干了呼吸重症，发现这行当里需要动手的地方一点不少，支气管镜、插管、ECMO、各种有创操作，看着一个个重病人转危为安，我就觉得这活儿很有意思。就是这么懵懵懂懂地，我一头扎进了RICU。这些年下来，我感触最深的一件事，就是我们监护室里的病种发生了翻天覆地的变化，同时重症病种的变化恰恰折射出整个中国呼吸学科这些年的进步。」

做支气管镜

从「王小二过年」到十年高质量生存，AECOPD病种变迁背后的「慢病管理课」

「我刚毕业那会儿，监护室里最多的病人是慢阻肺病急性加重，也叫AECOPD，那时候叫慢支肺气肿、肺心病，引发Ⅱ型呼衰、心衰。病人每次抢救回来，过几个月又来了。那时候整个慢阻肺病的规范治疗，包括吸入药物、家庭氧疗，都还很不普及。」

「我记得特别清楚，上海煤气公司一个朋友的母亲就是典型AECOPD。最重的时候，一年住了四次院，其中两次心跳呼吸骤停，都是因为痰咳不出来堵住了，紧急插管，插管过程中心跳停了，再抢救回来。做重症的医生都知道，一个AECOPD病人一年住四次院、两次呼吸心跳骤停，意味着什么，预期寿命可能就一两年。」

「那时候有个说法，慢阻肺病就是『王小二过年，一年不如一年』。刚开始是几年住一次院，然后一年住一次，再后来一年住好几次。病人和家属都疲了，我们也觉得无奈。」

「转机出现在我们开始给她用无创通气之后。那时候无创呼吸机只有进口的，国产的基本没有。给她配上无创呼吸机，加上家庭氧疗，再加上后来出来的吸入药物，这个老太太后来整整活了接近十年，生活质量很好，甚至还能在家里打打麻将。她最后不是因为慢阻肺病走的，是因为胃癌，快九十岁才去世。」

「这个病例对我触动非常大。让我看到，一个疾病如果在早期就做好长期家庭管理，病人可以活得完全不一样。后来我们还做了一个比较早的工作，把气管切开的病人改造后，用无创呼吸机带回家。那是2003、2004年，全国都还非常少见。」

「从那以后，我越来越体会到，我们呼吸界在钟南山院士、王辰院士这些学科领头人引领下，把慢病规范治疗做起来之后，AECOPD的病人真的在减少。现在我们监护室里AECOPD的病人反而不多了。有时候其他科室的同事还说『你们冬天比较忙』，我会跟他们讲，我们夏天和冬天一样忙。因为我们现在的病人群体早就变了，主要是重症肺部感染、ARDS、重症气道疾病。季节对我们影响没那么大了。」

「最近我们在推家庭慢病病床管理。随着对这个病认识不断往前推，病人是真正获益的。AECOPD大家都知道，是整个卫生经济负担最重的疾病之一。家里有一个这样的患者，可能就意味着要有一个人没法工作。长期管理做好了，病人可以过得非常好，对整个家庭来说都是天大的事。」

做全麻下全肺灌洗术

刚毕业那几年遇到重症哮喘支气管肺泡灌洗的惊险一战……看到沉默肺里的「小痰栓」，教材上讲一百遍都不如亲眼看到这一遍

「我刚毕业那几年，重症哮喘插管的病人也非常多。现在年轻一代的医生很少见到重症哮喘了，只能通过查房时听我们讲。但在十五六年前，这几乎是家常便饭。」

「重症哮喘里有个体征叫『沉默肺』，你一听诊，整个肺上没有声音，为什么？因为小气道全部闭塞了。我们那时候抢救重症哮喘很有心得，也得益于早些年这类病人多，积累下来的经验。」

「我印象很深的一个病例，是一个从江苏转过来的女性病人。来的时候脚踝肿得厉害，哮喘大发作，激素用下去一点反应都没有。我当时还是住院医生，跟着白冲主任拿着支气管镜守在她床边。那时候也没有太多麻醉药物的配合，病人就在那儿『点头、点头、点头』，然后头一搭，昏迷了。我们马上开始插管。」

「插管建立人工气道之后，我们给她做支气管肺泡灌洗术。灌洗液出来的一瞬间，我到现在都记得，是一颗一颗像『小痰栓』一样透明的粘液栓。那一刻你就全明白了，为什么吸入药物没效果，为什么激素没效果，因为整个气道被粘液栓全部堵死了。教材上你讲一百遍，不如亲眼看到这一遍。」

「我们就用生理盐水，一个叶段一个叶段地冲洗，把粘液栓冲开。不冲开的话，插上管之后气道压力会非常高，但这个压力传导不到肺泡，全堵在小气道上。冲开之后，整个气道压力就降下来了。这个病人后来康复出院了。」

「后来有一次我去外院会诊，碰到一位ICU的教授收了一个外地转来的重症哮喘病人，也是气道被粘液栓堵死了。他没做过这个操作，请我们过去。第一天，我们把右肺一个段一个段灌洗好，第二天她们自己再把左肺灌洗好，过了几天病人药物就起效了，后面顺利脱机。现在随着规范化治疗推进，这样的病人越来越少了，但这个方法我一直觉得是『看一眼胜过讲千遍』。」

汶川抗震救灾给骨折战士打石膏

重症胰腺炎ARDS患者的90天与180万，在那时候是难以想象的……我有一个秘诀就是啃透指南

「大概从2008年开始，我们监护室的病种又多了一大类，重症胰腺炎导致的ARDS。那时候我们和消化科一起管理这类病人，一关一关地闯，感染关、呼衰关、肾功能不全关、消化道出血关……。」

「我对一个病人印象特别深。应该是2008至2009年，一个重症胰腺炎患者，在当地二级医院急诊输液两天，越来越重，送到我们急诊时已经没有小便了，急性肾功能不全。消化科收进去后很快就发生了ARDS，转到我们这边来。」

「那时候我刚把美国ARDSnet的指南仔仔细细啃了一遍。说实话，到目前为止，我觉得那是我学得最认真的一个指南。当时ATS的那篇指南原文非常长，我花了一个月时间不光把原文读完，还把后面九十多篇参考文献全部读完了。到现在为止，我对ARDS的理解应该都是比较深刻的。」

「到现在我还经常跟年轻医生讲，你怎么去理解一个疾病？除了临床经验，你需要大量阅读文献。指南很重要，但指南也有错误的地方。最近ATS在AJRCCM发的指南『Noninvasive Respiratory Support for Adult Patients with Acute Respiratory Failure An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline』里就有错误，我们团队看了之后马上给Blue写了一封信，已经被接收了。我们不能说指南告诉你朝东走你就朝东走，你得搞清楚为什么朝东走。每次指南更新，我一定要去看原文，看它引用的参考文献，为什么这样更新？中间讲得不对的地方，你可以去质疑它。」

「回到那个胰腺炎病人。我们按照ARDS指南一步步给他做，大概两周的时候呼吸机就脱了。病人很高兴，跟我说：『张大夫，出去以后我请你喝酒！』当然我也叮嘱说：『你不能喝酒，你都重症胰腺炎了！』他转回消化科后，又发生了胰腺假性囊肿，越长越大，大概第三个月出头时囊肿破了，整个腹腔充满消化液，脓毒血症，再来一次ARDS。我们又抢救成功了。但遗憾的是这个病人后来假性囊肿反复，并发结肠瘘，腹腔里每天都是大便，只能每天换药清理。病人最后是在我们科走的，前后住了90天院，医保费用花了180万。」

「零几年的180万，那时候上海房价也就几千块一个平方，相当于两套房子的钱。上海的医保当年不封顶，但这份病历当月费用进了全市前10名，医保局要查。我非常有信心，跟医保办说：『这个病人没有一个治疗是不必要的，可以随便查。』后来医保局一点反馈都没有，一分钱没扣。这说明什么？说明我们每一分钱都花得规范、花得有必要。」

「这个病人让我学到的，一是年轻医生怎么学新的疾病，就是啃指南，快速建立认知框架；二是医疗规范是怎么养成的。李强主任当时跟我们说了一个很朴素的方法：『如果这个病人是你的父母，你会用这个药吗？你觉得能说服自己用，你就给别人用。』到现在DRG/DIP付费之后，我们的团队也没有改变治疗习惯，没有出现所谓的亏损，因为规范本身就是最好的『控费』。」

美国霍普金斯医院Andrew Daniel Lerner做IP Fellow时来我院学习

吸入两口对苯二甲酸，这个小伙的双肺就被毁掉了……这是一场跨渤海湾转运与肺移植的生死时速

「2020年前后，长海刚拿到上海市第一家全器官移植资质不久，我就遇到一个让我印象非常深刻的病例。那是一个从大连转来的小伙子，二十来岁，刚结婚。」

「他是大连一个化工厂的工人，负责检修管道。其中一根管道打开后，里面高温化学蒸汽喷出来，里面是30%醋酸加60%的对苯二甲酸。他吸了两口。」

「对苯二甲酸有多毒？我们夏照帆院士跟我讲过，她做研究生的时候实验室条件不好，有蚊子，她用棉签蘸一点点对苯二甲酸，追着蚊子晃一下，蚊子就掉下来了。就这么厉害的化合物。」

「这个小伙吸了两口意味着什么？当天送到大连一家三甲医院，马上插管。在大连待了一个月，反复高碳酸血症。因为外周小气道被完全损毁了，二氧化碳排不出来。我们的血气分析仪二氧化碳正常值是40±5，最高能测到180，他直接报『大于180』。」

「从大连救护车拉着绕过渤海湾，整整走了一天转到我们这里。来了之后发现不是大气道损伤，是外周气道和肺实质、肺间质全部被毁损了。上了ECMO，VV-ECMO，但小伙子很配合，上着ECMO还能玩手机，把气囊放掉还能跟你讲话。」

「上ECMO大概一周，一点改善都没有。我们跟家属谈，可能要做肺移植了。这是我们拿到资质后的第一个肺移植。登记之后很快匹配上了，青岛一个脑死亡捐献者为小伙子献出了他的双肺。我们胸外科团队头天晚上飞到青岛取肺。结果第二天早上3点，监护室给我打电话。一打电话，我就知道出事了。」

「一看，整个肺出血，肺被血全部填满了，ECMO支持下，氧饱和度也掉到70%。早上6点我们胸外科主任来看，直摇头，说这怎么做。我们反复跟他说，不做小伙子一点希望都没有。跟家属反复沟通后，决定做。」

「结果那天取肺的飞机晚点，从青岛拿肺过来，晚上8点才到。但我们双肺移植做得非常顺利，大概四个多小时就做完了。术后第二天就把ECMO撤了，不到一个星期呼吸机也撤了。这个小伙子后来康复得非常好，有次还专门给我们发了一张他的生活照，根本看不出是一个肺移植的患者。在2022年底转段期间，我还专门给他打电话，怕他感染，他说就烧了一次，没事。」

「一个20多岁的小伙子，装上50多岁人的肺，现在活得好好的。你说这算不算从『鬼门关』抢回来的？」

做了四年半24小时x7天那种住院总，让我见识了很多复杂案例……这个关于「导尿管与大咯血」的故事纯粹是被逼出来的「野路子」

「我做了四年半的住院总，24小时x 7天那种，一周七天，一天二十四小时都在。到现在为止，我没听说过有谁比我做得更久。那四年半里，我管监护室，还管睡眠监测，白天晚上连轴转。也因为这样，我出去会诊的机会特别多。」

「记得有一次去我们隔壁的东方肝胆外科医院会诊，一个肝移植术后的病人大咯血。肝移植病人本身凝血功能就不好，又用了抗凝药，肺出血非常厉害。我一个人拎着支气管镜就去了，没带助手，当然，住院总哪有助手可带。」

「结果到那儿一看，患者氧饱和度只有60%多，支气管镜下去，整个左右主支气管全是血凝块。我在那儿整整做了5个小时，一块一块地把血凝块掏出来。那时候的气管镜还不是大屏幕的，是一只眼睛凑上去看的。做到后来，他们的研究生都撑不住去休息了，我还在忙碌。」

「最困难的时候，血越堵越多，氧饱和度撑不住了。我急中生智，问他们要了一根导尿管，又找了一根导丝。肝胆外科，导丝现成的。我先把导丝伸下去，导尿管顺着导丝下去，插到一定深度后把球囊充水，然后把导尿管拔出来，整个大气道里的血一下子就空了。」

「这个方法在任何教科书上都找不到，是逼出来的。若按照『医疗规范』，这种时候就是等死。但手边有什么就用什么，导尿管用上了，最后病人稳住了。」

「第二天，杨广顺院长回来，听下面教授讲了整个过程，专门又让人送来一份会诊费，说这是他个人给的。那时候我就是一个住院医生，杨院长是全国非常有名的肝胆外科专家。这份认可，不是因为别的，就是因为你为患者解决了临床问题。」

汶川抗震救灾充当外科医生上手术

「野蛮生长」的那四年半里，我把我们医院的VTE防治体系建起来了……到2020年，我们全院做到了院内VTE「零死亡」

「说到住院总，我得专门提一下。我2002年本科毕业，到2005年，只有三年时间，李强主任就让我做代理主治医生管监护室。为什么上手这么快？正如刚才讲的，我前三年完全没有回过家。我老家在重庆，而前三年的春节我都在上海，扎在病房里。」

「后来做了四年半『24 x 7』住院总的经历，也让我养成了那个习惯，不管什么病，只要是我没吃透的，我一定去看指南，而且一定要看它引用的原文。ARDS的九十多篇参考文献，是我自己一篇一篇找的，那时候不像现在，找原文得去图书馆申请，今天申请，明天才给你发邮件，没找到，还得想别的办法。现在很方便，我们可以用AI，可以让学生帮你查文献，可那时候连学生都没有，全靠自己挤时间。」

「我一直跟年轻大夫们说，医生的差距不在8小时内，而在8小时外。大家上班都在忙，时间都是挤出来的。8小时以内你干的是份内的事，8小时以外才是看你水平的时候。」

「那四年半里，我把我们医院的VTE防治体系建起来了。刚接手时，全院一年只找到5个肺栓塞病人。当时上海盛行一种说法：北方肺栓塞多，南方少，因为北方冬天『猫冬』、吃油腻，南方没有这个习惯。但做了之后发现，不是少，是没发现。」

「我在2006年到2007年写了全院第一份高危患者VTE防治手册，根据ESG指南和国内的指南，结合我们医院的情况改出来的。那时候胆子是真大，我直接发给了杨媛华教授，请她帮我修改。而杨教授改得非常细，一个错别字、一个标点符号都给我标出来了，还在很多内容上做了调整，这又让我感到十分惭愧。这份手册，我后来在每个科室都挨个地去讲。」

「那时候外科有个习惯，术后常规用止血药。我们反复讲不能用，院内讲，院外会诊也讲，有时候会诊时遇到的往往是心跳停一个，抢救回来一个，然后我就立刻去讲，不能用止血药，外科医生记得一阵子。可两三个月后，又开始用了，又发生肺栓塞，又抢救回来，于是再讲……就这么反复讲，慢慢的才把许多外科医生的观念扭过来。现在我们院的外科医生几乎没有人术后常规用止血药。到2020年，我们全院做到了院内VTE『零死亡』。2018年，我们获得了全国的VTE防治先进单位。」

「做到『零死亡』才是成就，因为多发生一例肺栓塞死亡，就是潜在的医疗纠纷。评价标准不一样，做的事情就不一样。」

和我的研究生一起

我最大的期望是能够从ICU到MICU，让我们这个团队在流程化、规范化的前提下成长起来，走得更远

「我们现在做的很多事情，就是推规范化治疗、推流程化。因为医生之间水平有差距，这是现实。你不能指望晚上值班的医生和白天的主医一样。怎么弥补这个短板？就是通过流程和规范来弥补。」

「拿ECMO来说。我们上第一例ECMO的时候，真的是白天守、晚上守，我亲自守，董宇超主任守，下面的医生、呼吸治疗师都守，因为大家心里没有十足的把握和底气，所以必须守。现在，我们ECMO团队运行得非常好，我们成功脱机最长的一例是121天，这在上海市是最长时间记录，而最高龄脱机成功的是76岁，上了21天脱下来。还有一位70多岁的患者，ECMO支持了90天，也成功脱机。」

「现在ECMO建立起来之后，我基本不需要守在床旁了。护理团队、呼吸治疗师团队都很成熟，我们主诊组有个群，群里说ACT多少了、哪里有点出血、那里要怎么调，我远程指导一下就能解决。这就是流程化、规范化培训出来的结果。」

「我今年在做的事情，是推动我们的RICU向MICU转化。呼吸科医生天生就是做ICU的，因为除了收呼吸衰竭病人，风湿科的、急性间质性肺炎进展很快的，你要不要收？肺移植术前筛选、术后管理全在我们这儿，胸外科负责手术，我们团队分工合作非常明确。重症气道管理是长海医院的另一个优势，长海呼吸科在全国以介入闻名，介入之后的重病人全在监护室。」

「我自己是做ARDS专业方向，我们科的夏阳副教授做脓毒症方向，焦洋副教授做感染方向。ARDS、脓毒症、感染和呼吸治疗，我们还有呼吸治疗团队做了很好的工作。既有分工，又有合作，逐渐形成了我们自己的一个『专业矩阵』。」

抢救95岁高龄新冠ARDS患者气管插管，最后机械通气30余天抢救成功

结尾

「回头看这二十多年，从2002年到现在，我经历了长海呼吸ICU从小到大、从粗到精的全过程。病种变了，手段多了，团队大了，但有些东西没变，我认为那就是对每一个病人『能救回来』的执念。前几天我在跟人聊天时还说到，医生的差距在8小时外。其实RICU的差距也在『外』，在流程之外、在规范之外、在指南背后的那九十多篇参考文献之外。只有把那些在『外』的知识啃透了，床旁遇到再难的情况，手边有什么就能用什么。导尿管也好，支气管镜也好，ECMO也好，只要能让病人活下来，就是对的。」

「现在的确也存在一些短板。比如，DRG/DIP付费之后，很多医院呼吸科医生不愿意做重症了，因为『不赚钱』。王辰院士当年推PCCM科规范化建设，推呼吸内科向呼吸与危重症医学科转变的时候，在很多地方遇到过阻力，我们长海是2015年上海市第一家把『呼吸内科』改成『呼吸与危重症医学科』的，一直很重视这一块。但现在全国范围内，很多医院的医生还是更愿意做轻松的亚专业，周末能休息，为什么要去ICU吃苦？这确实需要政策层面的引导和支持。」

「呼吸科未来的发展，我始终认为最重要的两块基石，重症和介入。这两个方向，是所有呼吸亚专业的支撑。做慢阻肺病需要它，做哮喘需要它，做感染需要它，做肺血管需要它，做肺移植也需要它。没有这两块基石，其他亚专业就是『空中楼阁』。」

图：长海医院呼吸与危重症医学科

专家介绍

张伟

主任医师、教授，博士研究生导师；海军军医大学第一附属医院呼吸与危重症医学科副主任，现任上海市医学会呼吸病学专科分会委员兼任呼吸治疗学组组长；中国医师协会呼吸医师分会呼吸治疗学组副组长；中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组委员；中华医学会老年医学分会老年围手术期管理协作组委员兼秘书；中国医学装备协会呼吸病学装备技术专业委员会常委；《中华医学杂志》第29届编委会通讯编委；国家卫健委“十四五”规划教材《呼吸系统与疾病》编委；入选上海市“东方英才”拔尖项目人才计划；入选上海市卫健委“医苑新星”杰出青年医学人才计划；以第一/通讯（含共同）在JAMA、AJRCCM、AJRCMB、AnnalsATS、Critcal Care、CHEST、Advanced Science等发表25篇文章，累计IF 220余分，他引3100余次；荣获教育部科技进步一等奖、军队科技进步一等奖各1项。

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry