陈亚红教授:重要变化在于新增十大内容——2022年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略更新详解
作者: 陈亚红 来源: 呼吸界 2021-11-16


慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)全球创议(global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD)GOLD 2022是GOLD 2021的修订版,新增2020年1月至2021年7月的160篇参考文献,其中10篇来自中国学者的研究,于2021年11月15日发布。


总体来说,GOLD 2022关于慢阻肺定义、诊断、评估、初始治疗和随访期管理与GOLD 2021相同,重要的变化之处在于增加了(1)早期慢阻肺、轻度慢阻肺、青年慢阻肺和慢阻肺前期定义,(2)测定肺一氧化碳弥散量 (DLco)进行慢阻肺评估,(3)通过药物治疗减少肺功能下降,(4)高外周血嗜酸性粒细胞计数与慢阻肺发病率和进展的关联,(5)急性加重入院后康复时机的影响,(6)远程康复的有效性,(7)低剂量CT用于肺癌筛查,(8)吸入糖皮质激素和肺癌风险,(9)慢阻肺患者感染新冠病毒的相关风险,(10)新冠疫苗在慢阻肺中的疗效。


2021年11月17日是第20个世界慢阻肺日,主题为“健康呼吸,无与伦比(Healthy lungs, never more important)”。本文对GOLD 2022重要更新内容进行解读。

 

第一章 慢阻肺定义和概述


关键点


• 慢阻肺是一种常见,可预防和可治疗的疾病,其特征在于持续的呼吸道症状和气流受限,这是由于气道和/或肺泡异常所致,通常是由于长期暴露于有害颗粒或气体所引起。

• 最常见的呼吸症状包括呼吸困难、咳嗽和/或咳痰。患者对这些症状的报告可能不足。

• 慢阻肺的主要危险因素是吸烟,但其他环境暴露,如生物燃料暴露和空气污染可能参与发病。除暴露外,个体宿主易感性也会导致慢阻肺的发生。其中包括基因异常、肺发育异常和加速衰老。

• 慢阻肺可伴有呼吸系统症状的急性恶化,称为慢阻肺急性加重。

• 大多数慢阻肺患者存在重大的共患慢性病,可增加慢阻肺的致残率和死亡率。

 

更新要点:GOLD2022更新了慢阻肺疾病负担数据,有关肺脏生长与发育中增添了几个容易混淆概念名词的定义:早期慢阻肺、轻度慢阻肺、青年慢阻肺和慢阻肺前期。

 

1、慢阻肺疾病负担及危险因素


新增慢阻肺患病率数据来自2017年全球疾病负担研究报告,该研究估计2017年全球慢阻肺的时点患病率为3.92%(95%CI为3.52%-4.32%),慢阻肺导致的死亡率估计为42/100,000(占所有原因死亡的4.72%),估计伤残调整寿命年 (DALYs)率为1068.02/100,000。在美国,预计未来20年慢阻肺的费用将增加,预计费用为8,000.9亿美元,即每年400亿美元。不同性别慢阻肺患病率存在差异,在北美洲(8.07% vs 7.30%)和城市环境(13.03% vs 8.34%)观察到女性慢阻肺患病率最高。根据世界银行收入排名,男性在中上收入国家的患病率最高(9.00%),女性在高收入国家的患病率最高。患有慢阻肺的女性还可能出现合并症,如支气管扩张和阻塞性睡眠呼吸障碍。强调接触高剂量的杀虫剂和环境中的颗粒物会增加患慢阻肺的风险。

 

2、慢阻肺发生发展中几个容易混淆的概念


最近的研究表明慢阻肺可能是由于成年早期肺功能峰值降低和/或肺功能加速下降所致,这一新观点为预防和早期诊断和治疗开辟了新的机会,但与此同时,出现了几个容易混淆的概念需要恰当定义并促进未来研究。


(1)早期慢阻肺(Early COPD):“早期”一词的意思是“接近一个过程的开始”。因为慢阻肺可以在生命早期开始并且需要很长时间才能在临床上表现出来,所以识别“早期”慢阻肺很困难。此外,与最终导致慢阻肺的初始机制相关的生物学“早期”应与临床“早期”区分开来,后者反映了对症状、功能限制和/或注意到的结构异常的初始感知。因此,我们建议使用“早期慢阻肺”一词仅适用于讨论“生物学早期”。


(2)轻度慢阻肺(Mild COPD):一些研究使用“轻度”气流受限作为“早期”疾病的替代指标。这种假设是错误的,因为并非所有患者都是从成年早期的正常肺功能峰值开始的,所以他们中的一些人可能永远不会遭受就气流受限的“严重程度”而言的“轻度”疾病。此外,“轻度”疾病可以发生在任何年龄,并且可能会随着时间的推移而进展或不发生。因此,我们建议不应使用“轻度” 来识别“早期”慢阻肺。


(3)青年慢阻肺(COPD in young people):“青年慢阻肺”一词很简单,因为它与受试者的实际年龄直接相关。鉴于肺功能在 20-25岁左右达到峰值,50岁开始衰老,我们建议对 20-50 岁的慢阻肺患者考虑“青年慢阻肺”。值得注意的是,这可以包括以下患者:在成年早期从未达到正常肺功能峰值和/或肺功能早期加速下降。青年慢阻肺可能对健康产生重大影响,并且经常未被诊断或治疗,可能存在显著的肺结构和功能异常。很大比例的青年慢阻肺报告有呼吸系统疾病家族史和/或早年事件(包括5岁之前住院),进一步支持了慢阻肺早年起源的可能性。


(4)慢阻肺前期(Pre-COPD):用于识别各年龄段有呼吸道症状但存在或不存在可检测到的肺结构和/或功能异常,在没有气流受限的情况下,以及随着时间推移可能(或没有)发展为持续性气流受限的个体(即慢阻肺)。近期发表在《美国呼吸与危重症医学杂志》的一篇文章进一步详细阐述了这4个概念,提出对慢阻肺前期患者和青年慢阻肺患者进行随机对照药物临床试验的必要性,研究结局指标包括肺功能、患者报告预后、急性加重、胸部影像、病死率和综合指标,GOLD2022提出的这个话题是目前国内外关注的热点问题。

 

第二章 诊断和初始评估


关键点


• 存在呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰,有复发性下呼吸道感染史和/或有接触该疾病危险因素史的患者均应考虑慢阻肺。

• 肺功能检查是确诊慢阻肺的必备条件。如支气管扩张剂后一秒率(forced expiratory volume in one second/forced vital capacity,FEV1/FVC)<0.70,可确定存在持续气流受限。

• 慢阻肺评估的目标在于确定气流受限程度、疾病对患者健康状况的影响和远期不良风险(如慢阻肺急性加重、住院或死亡),从而用以指导治疗。

• 慢阻肺患者常合并心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、焦虑、肺癌等慢性病。鉴于这些合并症是影响患者住院和死亡的独立危险因素。因此,对慢阻肺患者均应积极寻找合并症,并给予正确治疗。

 

更新要点:GOLD2022强调测定弥散功能DLco评估及预测慢阻肺发生发展。

 

1、慢阻肺患者的临床症状


慢阻肺患者通常会有呼吸困难,尤其是劳力性呼吸困难,这种症状在女性中更为常见。主诉呼吸困难的患者在鉴别诊断时应优先考虑慢阻肺,呼吸困难评分高的患者通常需要承担更高的医疗费用。需要关注疲劳症状。

 

2、强调肺功能检查中弥散功能对评估及预测慢阻肺发生发展中的价值


肺量计检查是诊断慢阻肺重要的检查,特别在基层推荐配备便携肺功能仪器,临床上需要寻找能够预测气流受限发生发展以及全面评估慢阻肺呼吸生理的指标。肺泡弥散是气体分子通过肺泡膜(肺泡—毛细血管膜)进行交换的过程,采用单次呼吸法测定一氧化碳弥散量(DLco)反映肺弥散功能,补充便携肺功能之外的呼吸生理指标更好的评估慢阻肺。在慢阻肺患者中,DLco 值较低(如低于预计值百分比60%)与运动能力下降、症状加重、健康状况较差以及死亡风险增加有关, 与其他临床变量和气流受限程度无关。此外,慢阻肺患者低DLco值不考虑针对肺癌行肺切除术。而在没有气流受限的吸烟者中, DLco<80%预计值(作为肺气肿的标志)提示随着时间的推移发生慢阻肺的风险增加。与没有患病的吸烟者相比,慢阻肺患者的DLco随时间加速下降,而且这种下降幅度女性比男性更大。然而,DLco下降缓慢,在检测到DLco有意义的变化之前,通常需要多年的随访。应对呼吸困难症状与气流阻塞程度不成比例的慢阻肺患者进行DLco测量。期待更多以DLco为研究终点的创新药物开发和临床研究。

 

第三章 预防和维持治疗的支持证据


关键点


• 戒烟是关键。药物治疗和尼古丁替代疗法确实提高了长期戒烟率。由医疗专业人员提供的立法禁烟和咨询提高了戒烟率。

• 目前,电子烟作为戒烟辅助手段的有效性和安全性尚不确定。

• 药物治疗可减轻慢阻肺症状,降低急性加重发生频率和严重程度,改善患者健康状况和运动耐力,延缓肺功能下降速率和降低死亡率。

• 每种药物治疗方案均应根据症状的严重程度、急性加重的风险、不良反应、合并症、药物的可用性和成本以及患者的反应、偏好和使用各种药物递送装置的能力进行个体化指导。

• 需要定期评估吸入技术。

• 新冠疫苗可以有效预防新冠感染,慢阻肺患者应根据国家建议接种新冠疫苗。

• 流感疫苗可降低下呼吸道感染的发生率。

• 肺炎链球菌疫苗可减少下呼吸道感染。

• 美国疾病控制与预防中心建议慢阻肺患者青春期未接种Tdap疫苗(dTaP/dTPa)应该补接种,预防百日咳、破伤风和白喉的发生。并建议 50 岁及以上的慢阻肺患者接种带状疱疹疫苗。

• 肺康复核心内容,包括运动训练与健康教育相结合,可改善不同级别严重程度慢阻肺患者的运动能力、症状和生活质量。

• 在严重静息慢性低氧血症患者中,长期氧疗可提高其生存率。

• 对于稳定期慢阻肺患者和静息或运动引起的中度氧合下降,不应常规进行长期氧疗。但是,在评估患者对补充氧气的需求时,必须考虑患者的个体因素。

• 对于有严重慢性高碳酸血症和急性呼吸衰竭住院史的患者,长期无创通气可降低死亡率并防止再次住院。

• 对于某些内科治疗无效的晚期肺气肿患者,外科手术或支气管镜介入治疗可能获益。

• 姑息治疗是控制晚期慢阻肺症状的有效方法。

 

更新要点:GOLD2022在本章内更新有关接种其它疫苗如带状疱疹疫苗和新冠疫苗的建议,稳定期慢阻肺药物疗法对肺功能下降率的影响,高血嗜酸性粒细胞计数与慢阻肺发病率和进展的关联,急性加重入院后康复时机的影响以及远程康复。

 

1、慢阻肺稳定期药物治疗降低肺功能下降速率的系统评价


慢阻肺的药物治疗用于减轻症状,降低急性加重的频率和严重程度,并改善运动耐量和健康状况。结合9项研究数据的系统评价表明,积极治疗组与安慰剂组相比,FEV1 下降率降低了 5.0 mL/年。含长效支气管扩张剂的治疗组和安慰剂组之间的差异为 4.9 mL/年。吸入糖皮质激素治疗组和安慰剂组之间的差异为 7.3 mL/年。药物治疗在降低肺功能下降速率方面具有潜在益处,但需要进一步研究以了解哪些患者可能受益。

 

2、甲基黄嘌呤


茶碱在慢阻肺中的治疗价值需要更多循证医学研究证据,早期的研究显示了低剂量茶碱对急性加重率影响的证据相互矛盾。一项研究在急性加重风险增加的慢阻肺患者中吸入激素联合低剂量茶碱的研究与安慰剂相比没有差异。单独口服茶碱或与泼尼松龙每天5mg联合使用对重度慢阻肺的急性加重无影响。

 

3、慢阻肺外周血嗜酸性粒细胞在吸入激素治疗中的指导价值


近些年来GOLD更新关于慢阻肺初始治疗和随访期调整治疗最核心的内容是需要识别哪些患者可以从吸入激素的联合治疗中获益,哪些患者需要撤除吸入激素。许多研究表明,外周血嗜酸性粒细胞计数可预测急性加重风险及吸入激素在预防未来慢阻肺急性加重方面的指导价值。然而目前存在的问题是采取何种阈值,不同的研究有不同的结果,同时缺乏相应的中国大样本前瞻性队列数据。数据模型表明,包含 ICS 的方案对血液嗜酸性粒细胞计数< 100个细胞/微升的影响很小或没有影响, 因此该阈值可用于识别 ICS 治疗获益可能性较低的患者。此外,较低的血液和痰嗜酸性粒细胞与更多的变形菌存在相关,尤其是嗜血杆菌,以及增加的细菌感染和肺炎。因此,较低的血液嗜酸性粒细胞计数可能会识别出病原菌引起临床恶化的风险增加的相关微生物组特征的个体。慢阻肺患者较高的血液嗜酸性粒细胞计数与肺嗜酸性粒细胞数量增加及存在更高水平的2型气道炎症标志物相关。气道炎症的这些差异可能解释了根据血嗜酸性粒细胞计数对 ICS 治疗的不同反应。血嗜酸性粒细胞阈值< 100 个细胞/μL 和 ≥ 300 个细胞/μL 应被视为估计值,而不是精确的临界值,可以预测治疗获益的不同概率。使用血嗜酸性粒细胞计数来预测 ICS 效应应始终与急性加重风险的临床评估相结合(如既往急性加重史所示)。其它因素(吸烟状况、种族、地理位置)可能影响 ICS 效应与血嗜酸性粒细胞计数之间的关系,但仍有待进一步探讨。在大型初级保健人群中,血液嗜酸性粒细胞计数的可重复性似乎是合理的,尽管在较高阈值下观察到更大的变异性,在较低阈值(如100 个细胞/μL)下观察到更好的可重复性。血嗜酸性粒细胞计数可以帮助临床医生估计在常规支气管扩张剂治疗中加入 ICS 产生有益预防反应的可能性,因此在做出有关 ICS 使用的决定时,可将其用作结合临床评估的生物标志物。在 ICS 使用率低的人群中,在血嗜酸性粒细胞计数较高的轻度至中度慢阻肺患者中观察到FEV1下降幅度更大,强调了血嗜酸性粒细胞计数可能用于作为肺功能下降的预后生物标志物,而不受ICS 使用的影响。在没有慢阻肺的年轻个体中,较高的血嗜酸性粒细胞计数与随后发生慢阻肺的风险增加有关。


4、三联疗法(LABA/LAMA/ICS)


慢阻肺药物治疗的远期目标是降低病死率。针对慢阻肺急性加重的固定三联获益循证医学证据ETHOS研究于2020年6月发布在新英格兰杂志上,入组了8578例慢阻肺患者,比较两种ICS剂量的布地奈德/格隆溴铵/福莫特罗 (BUD/GLY/FORM) MDI与双联疗法(BUD/FORM和GLY/FORM)的疗效和安全性。研究对象年龄在40-80岁之间,目前或曾经吸烟者 (≥10包-年吸烟史),CAT≥10,筛选前需要≥2种吸入剂行慢阻肺维持治疗,维持治疗≥6周,FEV1预计值 ≥25%且<65%,筛选前12个月有中度或重度慢阻肺急性加重史,全因死亡为次要终点指标。与LABA/LAMA相比,使用含有高剂量ICS(而非低剂量ICS)的三联疗法与降低死亡率相关。

 

5、a1 抗胰蛋白酶增强疗法


FEV1预测值为35-60% 的曾经吸烟或戒烟者被建议为a1抗胰蛋白酶缺乏(AATD)增强治疗最佳受试者(证据 B)。现有的临床试验和注册数据几乎完全集中在ZZ(ZZAATD/PiZZ)基因型的患者身上。在临床试验中尚未探讨对其他基因型的风险,尽管Z/null或null/null基因型的受试者血浆AAT水平更低,并且通常被评估为进行强化治疗。其他基因型没有被认为有风险或可能从强化治疗中获益。最近的研究表明,在Z基因杂合子(254255)中发生轻度慢阻肺的风险增加,与ZZ不同,Z基因杂合子在不吸烟的情况下都不会发生慢阻肺,因此认为戒烟可以阻止病情发展。

 

6、慢阻肺康复


来自大型 RCT 的关于慢阻肺急性加重住院后肺康复有效性的数据有限,一项包括13项RCT的系统评价报告称,住院期间或出院4周内开始肺康复治疗的患者死亡率和再入院次数降低。对死亡率的长期影响没有统计学意义,但在健康相关的生活质量和运动能力的改善似乎可以维持至少12个月。这些结果已得到真实世界证据的证实,来自美国超过 190,000 名因慢阻肺住院的大型人群队列,其中在出院90天内开始肺康复治疗虽然罕见,但与较低的死亡率风险和一年内更少的再住院显著相关。肺康复是最具成本效益的治疗策略之一。新增了一份声明,概述了在农村、偏远地区、家庭或经济受限情况下的肺康复方案。


慢阻肺患者的住院或门诊肺康复可有效改善多种临床相关结果。有明确证据表明呼吸康复的核心组成部分包括运动训练结合针对特定疾病的教育和自我管理干预可以几乎让每一位慢阻肺患者受益。远程康复已被提议作为传统方法的替代方案。在具有多种远程康复交付平台(视频会议、仅电话、提供电话支持的网站、提供反馈的移动应用程序、供人们聚集的集中“枢纽”)的团体和个人中进行的多项试验中,报告的结果表明远程康复是安全的,并且在一系列结果上与基于中心的呼吸康复具有相似的益处。然而其证据基础仍在不断发展,目前尚未建立最佳实践方法。

 

第四章 稳定期慢阻肺的管理


关键点


• 稳定期慢阻肺的管理策略应主要基于症状的评估和未来急性加重的风险。

• 应大力鼓励和支持所有吸烟者戒烟。

• 主要治疗目标是减轻症状和降低未来急性加重的风险。

• 管理策略包括药物和非药物干预。

 

更新要点:GOLD2022在慢阻肺稳定期非药物管理的表格中增加了新冠疫苗的接种。纳入一项荟萃分析显示,太极拳在降低呼吸困难水平和改善生活质量方面的作用仍然不确定。未来有关太极拳及其最有益练习方案方面的研究是有必要的。更新慢阻肺营养支持相关文献。

 

第五章 慢阻肺急性加重的管理


关键点


• 慢阻肺急性加重定义为导致额外治疗的呼吸道症状严重恶化。

• 由于慢阻肺症状具有非特异性,应考虑相关的鉴别诊断。

• 慢阻肺急性加重可由多种因素引起,最常见的原因是呼吸道感染。

• 慢阻肺急性加重的治疗目标是尽量减少本次急性加重造成的不良影响,并预防未来急性加重的发生。

• 单用短效β2受体激动剂,联用或不联用短效抗胆碱能药物,推荐为急性加重的初始治疗。

• 长效支气管扩张剂的维持治疗应在出院前尽快开始应用。

• 全身性糖皮质激素可改善肺功能和氧合作用,并缩短恢复时间和住院天数,治疗时间不应超过5~7 d。

• 抗生素治疗可以缩短恢复时间,降低早期复发、治疗失败和住院天数增加的风险,治疗时间应为5~7 d。

• 甲基黄嘌呤会增加不良反应,不推荐使用。

• 无创机械通气是慢阻肺急性呼吸衰竭无绝对禁忌证患者的首选通气方式,因其可以改善气体交换,减少呼吸功和插管,缩短住院天数,提高生存率。

• 急性加重发生后应采取适当措施预防急性加重。

 

更新要点:GOLD2022增加了有关丝状真菌和曲霉菌与慢阻肺急性加重,慢性阻塞性肺疾病住院患者静脉血栓栓塞风险。在出院标准和随访建议在 1-4 周的随访中记录进行身体活动的能力并考虑患者是否适合参加肺康复。降低慢阻肺急性加重频率的干预措施增加了防护措施(例如戴口罩、减少社交接触、经常洗手)。

 

预防慢阻肺急性加重


增加了有关冬季使用防护措施(例如戴口罩、减少社交接触、经常洗手)的益处的信息和参考资料,以帮助预防病情恶化。根据各国观察性研究的结果,在 COVID-19 流行期间,因慢阻肺急性加重住院的人数大幅减少。这种现象可能是防护措施(例如,戴口罩、避免社交接触、定期洗手等)的结果。另一种解释是,由于担心感染 SARS-CoV-2 病毒,患者在病情恶化期间可能没有寻求医疗帮助。如果是这种情况,则预期慢阻肺相关死亡率会相应增加。然而,来自美国和英国的两项主要研究并未报告大流行期间与慢阻肺相关的死亡率增加。因此,可以在冬季月份(在既定的药物和非药物措施之上)考虑对有急性加重风险的患者采取防护措施。

 

第六章 慢阻肺合并症


关键点


• 慢阻肺常合并其他疾病,对预后有显著影响。

• 总体来说,合并症的存在不应改变慢阻肺的治疗方案,并且合并症应按照常规标准进行治疗,而与慢阻肺的存在无关。

• 心血管疾病是慢阻肺常见且重要的合并症。

• 肺癌在慢阻肺患者中很常见,并且是导致死亡的主要原因。根据对一般人群的建议,建议每年对因吸烟导致的慢阻肺患者进行低剂量CT扫描 (LDCT)肺癌筛查。对于非吸烟所致慢阻肺患者不推荐每年一次 LDCT肺癌筛查,因为数据不足以确定利大于弊。

• 骨质疏松和抑郁/焦虑是慢阻肺常见的重要合并症,常被漏诊,并与不良的健康状况和预后相关。

• 胃食管反流与慢阻肺急性加重风险增加和健康状况差有关。

• 当慢阻肺是多种疾病护理计划的一部分时,应注意确保治疗的简便性并最大限度地减少多药物治疗。

 

更新要点:GOLD2022在本章内更新低剂量CT用于肺癌筛查,吸入皮质类固醇的使用和肺癌风险的内容。

 

1、胸部低剂量CT用于肺癌筛查


美国预防服务工作组 (USPSTF) 在 2021 年更新了其对肺癌筛查的建议,委托美国国家癌症研究所 (NCI) 癌症干预和监测建模网络 (CISNET) 进行协作建模研究,以提供开始和结束肺癌筛查的最佳年龄、最佳筛查间隔以及不同筛查策略的利和弊。USPSTF 现在建议对有20包年吸烟史且目前吸烟或在过去15年内戒烟的50-80岁成年人进行肺癌 LDCT 年度筛查。他们建议对于15年不吸烟、出现健康问题严重限制预期寿命、能够或愿意进行治愈性肺部手术的人群停止筛查。此外,CISNET建模分析支持在吸烟负担较低的年轻人进行筛查,以解决目前肺癌筛查存在的种族差异。对于吸烟相关的慢阻肺患者,应在50-80岁、有20包年吸烟史、目前吸烟或在过去15 年内已戒烟的人群中每年进行 LDCT 肺癌筛查。据报道,慢阻肺也是从不吸烟者肺癌发病率的独立危险因素,危险因素包括生物质燃料暴露、二手烟、氡、空气污染、肺癌家族史和石棉暴露。对从不吸烟的慢阻肺患者目前不推荐对其每年进行LDCT筛查,因为筛查的可能危害似乎超过发现早期肺癌的潜在益处。

 

2、吸入糖皮质激素和肺癌发病率


ICS 被推荐用于特定的慢阻肺患者,其对肺癌发展的潜在影响存在争议。对大型数据库或观察性队列的几项回顾性分析表明使用ICS可降低肺癌风险,但并未在所有研究中始终控制混杂因素。包括两项观察性研究和4项RCT在内的系统评价报告了在观察性研究中使用更高剂量 ICS 对肺癌风险的保护性作用,但在 RCT 中没有获益。一项旨在避免时间偏倚的分析和一项观察性研究(> 65,000 名患者)报告ICS 的使用对肺癌发病率没有影响。相比之下,一项数据库研究报告称,与未使用 ICS 的患者相比,使用 ICS 的患者患肺癌的风险增加。来自大型前瞻性 RCT 的报告侧重于肺功能下降、急性加重减少或死亡,在中度至重度慢阻肺患者中进行的研究,其中使用临床终点委员会分析了死因,报告随机分配到 ICS 与非 ICS 使用的患者的癌症死亡没有差异。观察性研究和 RCT 之间的冲突结果可能是由于患者人群、肺癌风险特征、随访时间(干预性试验中较短)、时间偏倚的影响以及用于检测肺癌的严格性的差异。根据现有数据,ICS 似乎不会增加或减少肺癌的风险,有待深入研究。

 

3、支气管扩张


多项研究分析了慢阻肺患者支气管扩张的患病率,范围为 20% 至 69%(平均患病率为 54.3%)。两项系统评价和荟萃分析比较了有和没有支气管扩张的 慢阻肺患者的特征。结果表明,慢阻肺合并支气管扩张症患者多为男性,吸烟史较长、每日咳痰较多、急性加重频率较高、肺功能较差、炎症生物标志物水平较高、潜在病原微生物的慢性定植较多、感染率较高、铜绿假单胞菌分离率高和死亡率增加。

 

第七章 新型冠状病毒肺炎与慢阻肺


关键点


• 慢阻肺患者如果出现新的或加重的呼吸系统症状,如发热和/或任何其他可能与新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)相关的症状,即使这些症状较轻,也应该检查是否可能感染了严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2)。

• 患者应按照医嘱继续使用口服和吸入性药物治疗慢阻肺,因为没有证据表明在COVID-19大流行期间应该改变慢阻肺治疗药物。

• 在社区COVID-19高流行期,肺功能检查应限制使用,仅限紧急或必须通过检查以诊断慢阻肺的患者,和/或评估介入治疗或手术患者的肺功能状态。

• 物理上的距离和防护,或适当的隔离,不应导致社会孤立和不活动。患者可通过远程沟通手段与朋友和家人保持联系,并继续保持活动,并应该确保他们有足够的药物。

• 应鼓励患者使用权威可信的资源获取有关COVID-19及其管理的医疗信息。

• 远程(电话/虚拟/在线)对慢阻肺患者进行随访指导,并提供打印清单。

 

更新要点:GOLD2022在本章内更新慢阻肺患者感染新冠病毒的相关风险,以及新冠疫苗在慢阻肺中的疗效。

 

1、慢阻肺与新冠病毒肺炎


COVID-19感染后出现长期症状及危险因素尚未阐明。一项在莫斯科4家医院2649例出院后6-8月的患者分析发现,有47.1%患者有持续症状,其中疲劳21.2%,呼吸困难14.5%,健忘9.1%。哮喘与神经症状、情绪和行为改变有关,而慢阻肺则与慢性疲劳相关(OR 1.68, 95% CI: 1.21-2.32)。

 

2、新冠疫苗在慢阻肺中的疗效


新冠疫苗对预防需要住院、入住 ICU或急诊室或急诊就诊的新冠感染非常有效,包括患有慢性呼吸道疾病的患者。慢阻肺患者应根据国家建议接种新冠疫苗。

 

小结


近期发表在《美国呼吸与危重症医学杂志》的一篇文章进一步详细阐述了GOLD2022提出的关于早期慢阻肺、轻度慢阻肺、青年慢阻肺、慢阻肺前期这4个概念,提出对慢阻肺前期患者和青年慢阻肺患者进行随机对照药物临床试验的必要性,研究结局指标包括肺功能、患者报告预后、急性加重、胸部影像、病死率和综合指标,GOLD2022提出的这个话题是目前国内外关注的热点问题,明确了未来慢阻肺的研究方向,优化病情评估和个体化治疗。

 

参考文献(略)

https://goldcopd.org/2022-gold-reports/


专家介绍


陈亚红

主任医师,教授,博士研究生导师。北京大学第三医院呼吸与危重症医学科副主任、科研伦理综合办公室主任。研究方向:慢性气道疾病。担任第11届中华医学会呼吸病学分会肺功能学组副组长,第8~10届中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组委员,中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会委员,中国基层呼吸疾病联盟副主席,《中国医学前沿杂志(电子版)》编委。承担多项国家级和省部级科研基金,获得北京市科技新星计划支持和教育部新世纪优秀人才支持计划。研究结果获得北京市科技进步三等奖和中华医学科技奖三等奖。


本文完
排版:Jerry
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