引言

我们分享的这个案例罹患人畜共患病，要提醒大家的是注意鸟类及家禽均可携带这种感染。随着动物迁徙及宠物、鸟类的增加，临床上越来越多地遇到鹦鹉热衣原体感染，这种感染目前也呈上升趋势。值得提醒的是，鹦鹉热的临床表现有其自身特点，当普通抗细菌感染效果不佳时，则需要考虑鹦鹉热的可能性。但是，鹦鹉热衣原体的普通细菌培养检出率低，细胞培养既耗时而且又无法常规开展，怎么办呢？如何为病原学检测提供新方法？同时，该病例也告诉我们，机化性肺炎可以分为隐源性机化性肺炎和继发性机化性肺炎，尤其后者，它可以继发于感染、肿瘤以及免疫疾病等。当抗感染治疗中病情出现反复时，感染指标却无明显升高，如果这时候根据影像学特征来分析，则需要排查机化性肺炎的可能。但确诊最终还是需要病理的支持。希望通过本案例的分享，能在诊断与鉴别诊断和治疗中给予一些提示。

左肺下叶见片状磨玻璃影及斑片影，考虑感染……右肺上叶尖段见条索影及钙化灶，主动脉壁钙化

这是一名59岁的男性患者，2021年8月11日入住四川大学华西医院呼吸与危重症医学科。患者主诉为「发热1周」。在此次入院的1个星期前，患者受凉后出现发热，最高体温38.5℃，伴头晕、头痛，偶有咳嗽，无咳痰，否认鼻塞、流涕及咽痛，否认寒战，否认胸痛、胸闷、呼吸困难，否认腹痛、腹泻，否认恶心、呕吐，无尿频、尿急及尿痛，无腰背部疼痛。

患者先就诊于当地某县人民医院，行胸部CT、血常规等检查后诊断为「肺部感染」，给予「输液治疗」（药物不明）后，患者仍有反复发热症状，最高达39℃。为进一步诊治患者入我院急诊。

急诊查血细胞分析：白细胞计数 6.31×10^9/L，中性分叶核粒细胞百分率 83.9%；CT胸部普通扫描示「左肺下叶见片状磨玻璃影及斑片影，考虑感染；右肺上叶尖段见条索影及钙化灶，主动脉壁钙化」。急诊给予莫西沙星（拜复乐）抗感染、氨溴索祛痰等治疗。随后患者体温恢复正常。为进一步诊治转入我科病房治疗。

自患病以来，患者一般情况尚可，精神、睡眠、食欲正常，二便未见异常，体重无明显变化。

追溯既往史，患者的一般情况良好。患者自述曾在40余年前被诊断为「肺结核」，行抗结核治疗后治愈。否认过敏史、外伤史、手术史、输血史、特殊病史。个人史：否认到过牧区及疫区，否认冶游史、吸毒史、吸烟史、饮酒史。其婚育史、家族史无特殊。

患者既往应该有糖尿病基础，但并未发现也未予以治疗……此次急性起病结合综合病史特点初步考虑社区获得性肺炎，如何验证推测？

患者入院后进行体格检查和实验室检查。检查情况如下：

体格检查：体温36.3℃，心率98次/min，呼吸20次/min，血压123/80mmHg，神志清楚，全身皮肤未见皮疹，全身浅表淋巴结未扪及肿大；颈软无抵抗；双肺呼吸运动正常，触诊语颤对称，双肺叩诊清音，听诊左下肺可闻及湿啰音。心腹、神经系统查体均未见异常。双下肢无水肿。

实验室检查：血细胞分析：血红蛋白 116g/L,血小板计数 345×10^9/L,白细胞计数 3.73×10^9/L,中性分叶核粒细胞百分率 63.6%，淋巴细胞绝对值0.64×10^9/L（1.1-3.2），嗜酸细胞绝对值0.00。

生化检查情况如下：

肝肾功能正常，空腹血糖11.08mmol/L。糖化血红蛋白A1c 6.7%。小便常规:比重 1.037,尿蛋白定性 0.3(1+)g/L,白细胞 0/HP。大便检查正常。输血前全套检查阴性。凝血常规无特殊。心肌酶检查阴性。降钙素原 0.14ng/ml。CRP 99.40mg/L。

嗜肺军团菌抗体检测（-）。GM试验（-）。血培养（-）。新冠病毒RNA（-）。EB病毒DNA实时荧光检测 5.81E+01 copies/mL。肺炎支原体IgG 41.06 RU/ml（<20），肺炎衣原体IgG 85.90 RU/mL（<20），肺炎支原体及肺炎衣原体IgM值正常范围。甲型流感抗原检测阴性；乙型流感抗原检测阴性。Torch检查阴性。痰涂片未查见真菌、抗酸杆菌。肺泡灌洗液查TB-DNA阴性。

细胞免疫：T细胞亚群绝对计数:CD3绝对计数 329cell/ul,CD4绝对计数 266cell/ul,CD8绝对计数 34cell/ul。体液免疫全套阴性。

免疫球蛋白:免疫球蛋白A 4070.00mg/L,总IgE测定(IgE) 589.00IU/ml。

对患者进行了影像学检查：2021年8月8日胸部CT（见图1）。

图1：左肺下叶见片状磨玻璃影及斑片影，考虑感染；右肺上叶尖段见条索影及钙化灶。

面对上述检查情况，如何分析？首先进行临床特点回顾。1.症状：患者为发热伴咳嗽；2.体征：患者左下肺有湿罗音；3.辅助检查：① 白细胞计数 3.73×10^9/L，中性分叶核粒细胞百分率 63.6%，淋巴细胞绝对值0.64×10^9/L（1.1-3.2）。②空腹血糖11.08mmol/L，糖化血红蛋白A1c 6.7%。③降钙素原 0.14ng/ml。④流感及新冠病毒阴性，痰培养未检出真菌及细菌依据，军团菌、支原体、衣原体及TORCH检测无特殊提示。⑤胸部CT：左肺下叶见片状磨玻璃影及斑片影。

如何进行诊断分析？团队总结该患者的病例特点，患者为中年男性，既往应该有糖尿病基础，但并未发现，也未予以治疗。此次急性起病的症状主要为发热，伴有咳嗽，无明显咳痰，肺部有啰音，白细胞降低，胸部CT提示左下肺磨玻璃及斑片影，综合病史特点初步考虑社区获得性肺炎。

由于入院时暂无明确病原菌检测结果，需要结合病史特点，对不同病原菌导致社区获得性肺炎进行鉴别。而常见的社区获得性肺炎病原菌有细菌，支原体、衣原体及病毒等，我们分别进行了鉴别诊断分析：

1、细菌

临床特诊：急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞明显升高，CRP升高明显，肺部实变体征或湿性哕音，影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布。支持点：急性起病，高热，肺部啰音，影像学斑片实变；不支持点：无咳痰，白细胞不高。

2、支原体、衣原体

临床特诊：年龄＜60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞<10*10^9/L，影像学可表现为上肺野和双肺病灶、小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影、支气管壁增厚，病情进展可呈实变。

支持点：干咳为主，血细胞不高，影像学为磨玻璃及实变影；不支持点：年纪偏大，患者有基础病。

3、病毒

临床特诊：多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急性上呼吸道症状，肌痛，外周血白细胞正常或减低，降钙素原(PCT)<O．1，抗菌药物治疗无效，影像学表现为双侧、多叶闻质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变。支持点：白细胞低，PCT不高，抗菌药物疗效欠佳；不支持点：无流行病接触史，无明显上呼吸道症状，影像学为单侧肺叶。

4、军团菌

临床特诊：好发于青年，夏秋季多发，起病缓慢，高热，常见寒战、相对缓脉，有咳痰，但无脓痰，胸部影像肺段、小叶浸润阴影，可伴头痛脑病、颈强直，可伴腹泻、恶心及呕吐，可见血尿蛋白尿，无皮肤表现，白细胞常升高，可有低钠血症、低磷血症。支持点：高热，头痛，蛋白尿；不支持点：患者中年，起病急，无缓脉，无咳痰，白细胞低，无低磷血症，影像学不支持。

5、鹦鹉热

临床特诊：好发于各个年龄，无明显好发季节，起病急骤，常有高热、寒战及相对缓脉，无痰，胸部影像常为大叶性表现，可伴头痛、颈强直，可伴肝脾增大，可有蛋白尿，可伴Horder spots(类似伤寒的玫瑰疹但出现在脸部)，白细胞降低，无低钠血症、低磷血症表现。支持点：起病急，高热，头痛，无痰，影像学符合，白细胞低，可疑蛋白尿；不支持点：无缓脉，无脸部皮疹。

体温一度好转但再次反复发热，痰培养阴沟肠杆菌复合群，糖尿病基础合并院内感染可能？……纤支镜活检及灌洗液标本情况如何？

进行到此阶段，下一步该如何诊治？还将进行哪些检查？

综合分析患者病史特点及辅助检查结果，团队考虑社区获得性肺炎可能性较大。根据病例特点，考虑不典型病原菌感染的可能，给予莫西沙星抗感染治疗。患者体温一度好转，但后续再次反复发热。入院后，2021年8月16日完善痰培养，回示一次阴沟肠杆菌复合群（哌拉西林/他唑巴坦敏感，莫西沙星中敏），考虑患者糖尿病基础上合并院内感染可能，给予哌拉西林/他唑巴坦联合莫西沙星抗感染，但患者仍然反复发热。复查胸部CT提示左下肺斑片实变影加重，为进一步明确诊断，于2021年8月19日行纤支镜检查取活检及灌洗液标本送病理及病原学检测。（图2）。

图2：2021年8月17日，患者胸部CT提示左下肺斑片及实变影较前加重。

纤支镜：两侧各级支气管均未见异常，粘膜光滑，色泽正常，管腔通畅，未见出血、狭窄及新生物。左下叶基底段行冷冻肺活检检查病理诊断：符合感染伴机化性肺炎。肺泡灌洗液NGS：鹦鹉热衣原体 序列数1924。

根据患者的病理及病原结果，追踪患者有鸟类接触史，继续给与哌拉西林/他唑巴坦联合莫西沙星抗感染，并于2021-08-24加用甲强龙 40mg抗炎治疗，经治疗患者病情好转，未再发热，复查胸部CT较前好转。（图3）

图3：2021年8月29日胸部CT提示左下肺斑片及实变影较前吸收。

……

综上，最后诊断及诊断依据如下：

最后诊断

1、左肺肺炎（鹦鹉热衣原体）；2、机化性肺炎；3、2型糖尿病。

诊断依据

1、症状：起病急，高热，头痛，无痰。

2、体征：左下肺湿啰音。

3、辅助检查：①肺部CT：左下肺大叶性斑片实变；②白细胞降低；③尿蛋白阳性；④肺泡灌洗液NGS提示鹦鹉热衣原体；⑤肺组织活检提示感染伴机化性肺炎。

经过该病例，团队得到的经验：鹦鹉热是一种人畜共患病，鸟类及家禽均可携带感染，随着动物迁徙及宠物鸟类增加，鹦鹉热衣原体感染也呈上升趋势，鹦鹉热的临床表现有自身特点，当普通抗细菌感染效果不佳时需考虑鹦鹉热可能，但鹦鹉热衣原体普通细菌培养检出率低，细胞培养耗时且无法常规开展，NGS为病原学检测提供了新的方法。

机化性肺炎可分为隐源性机化性肺炎和继发性机化性肺炎，后者可继发于感染，肿瘤及免疫疾病等，当抗感染治疗中病情出现反复，感染指标无明显升高，根据影像学特征等，需排查机化性肺炎的可能，确诊最终需要病理支持。

参考文献：

[1] 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志.2016.39(4):1-27.

[2] 协和呼吸病学，中国协和医科大学出版社，2010.

专家介绍

刘丹

教授，博导，现任四川大学华西医院呼吸与危重症医学科支部书记/副主任，美国梅奥医学中心访问学者，主要从事「肺癌早期诊断及呼吸介入的临床及基础研究」，四川省学术和技术带头人，主持国家及省级课题多项，荣获国家科技进步二等奖（第四位）、四川省科技进步奖一等奖（R03），全国卫生健康系统新冠肺炎疫情防控工作「先进个人」。中华医学会呼吸病学分会第十一届青年委员；中华医学会呼吸病学分会肺癌学组委员；中国医学装备协会呼吸病学分会副主委；中国康复医学会呼吸康复专业委员会青年委员会副主任委员；中国医师协会呼吸内镜医师青委会青委；四川省医学会呼吸专业委员会委员；四川省医师协会呼吸委员会常委。

廖曾林

华西医院呼吸与危重症医学科主治医师，2013年毕业于四川大学华西医学院，获临床医学博士学位。2019-2020年于Mayo Clinic访学一年。主持国家自然科学基金青年项目一项。长期从事呼吸系统疾病的临床诊治工作。

本文完

撰文：冬雪凝；责编：Jerry