慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)是国际公认的为慢阻肺诊断、管理和预防提供专业临床指导建议的权威策略报告。2001年首版GOLD正式发表，此后随着临床对慢阻肺认识的逐渐深入，GOLD也在不断更新。相较于2022版GOLD，最新公布的2023版在定义、诊断评估、稳定期管理方面均进行重大更新，因此，今天就2023版GOLD的相关要点采访文富强教授。

专家介绍

文富强教授

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Q1、GOLD 2023相较于2022版有哪些重要更新？

文教授：GOLD 2023¹较2022年有大幅度修订，更新要点共17条。重要的更新内容包括慢阻肺及急性加重的定义、分组评估、稳定期初始治疗方案和随访治疗方案等。

1）慢阻肺的定义更为简明且重点突出

GOLD 2023明确提出慢阻肺是一种异质性肺部状况，以呼吸困难、咳嗽、咳痰等慢性呼吸道症状为特征，因气道(支气管炎，细支气管炎)和/或肺泡(肺气肿)异常导致持续性气流阻塞，且这种气流阻塞往往呈进展性。

2）修订慢阻肺评估分组

慢阻肺综合评估分组由A、B、C、D 四个分组更新为A、B、E 三组。

3)  修订慢阻肺稳定期初始治疗及随访治疗方案。

慢阻肺稳定期的初始治疗方案和随访的治疗方案因为分组变化也进行重大更新。

4）在慢性支气管炎、肺部影像学、降低慢阻肺病死率干预措施、吸入装置的选择、远程康复、慢阻肺介入治疗等方面也均有更新。

Q2、慢阻肺综合评估分组从ABCD分组修订为ABE组是出于哪方面的考量？

文教授：GOLD 2011首次提出将慢阻肺患者依据症状和急性加重情况分为A、B、C、D四组，其中C、D组为急性加重高风险组，C组和D组患者的区别在于C组症状少，D组症状多。GOLD 2023将原本的高风险C、D组患者整合修订为E组，即急性加重高风险组。

上述更新的原因在于临床对于急性加重高风险的判断，往往不依赖于临床症状的多少，临床实践中，部分急性加重高风险患者症状并不明显，仍反复发生急性加重。对于这类患者，有效识别并及时干预是延缓疾病进展的关键。因此，在实际临床工作中，对于急性加重高风险患者的识别往往不依赖于症状。因此GOLD 2023将C、D组不依赖于症状，主要依赖于急性加重风险统一整合为E组，有利于临床及早识别该类患者并展开相应的治疗，避免症状少的高风险患者因治疗不足导致急性加重，影响患者生活质量，最终导致住院，加速死亡。这样修订突出强调了急性加重与临床的关联性。

Q3、初始治疗方案有哪些重大更新？更新背后的原因在是什么？

文教授：GOLD 2023根据最新的分组对A、B、E组患者推荐了相应的初始治疗方案。主要更新内容有三点：首先，在B组和E组进一步提升双支扩剂的地位，成为B组唯一推荐的首选治疗药物，对于E组患者，双支扩剂也是初始治疗核心药物；另外，LABA/ICS不再单独推荐作为慢阻肺治疗药物；同时，单一长效支扩剂也不再单独推荐用于B组和E组患者的初始治疗。

以上更新背后的原因在于：

1)既往大量充分的随机对照或真实世界研究显示，在年中度急性加重≤1次，且CAT评分≥10分的B组慢阻肺患者中，双支扩剂较单支扩剂在改善患者肺功能、减少呼吸困难症状，改善生活质量，和降低急性加重风险方面更具优势²。同时基于既往的临床研究，双支扩剂在B组急性加重低风险且症状多的患者中，较单支扩剂更具临床优势。因此，在B组中将双支扩剂作为唯一初始选择。

2)对于有ICS使用指征的患者中，大量临床研究显示，三联药物治疗方案较ICS/LABA在减少急性加重、改善肺功能、降低死亡率方面更具优势。因此在E组初始治疗患者中，有需要使用ICS治疗指征的患者推荐首选三联药物。

GOLD 2023引用了FLAME³研究结果显示，双支扩剂治疗急性加重低风险的患者较LABA/ICS可显著改善慢阻肺患者肺功能及生活质量、降低急性加重，并减少肺炎发生风险。因此相较于ICS/LABA，双支扩剂适用于B组及E组没有哮喘特征的患者的初始治疗。

Q4、随访治疗方案有哪些重大更新？更新背后的原因在是什么？

文教授：GOLD 2023仍按照改善呼吸困难和急性加重两个维度进行随访治疗推荐，对于具体的转换策略有所更新：

首先，以改善呼吸困难为目标的随访策略中更新的内容主要包括：①对于单支扩剂治疗症状未控制的患者，推荐升级为双支扩剂治疗。②不再推荐 LABA/ICS 单独用于慢阻肺的治疗，但既往使用 LABA/ICS 治疗的患者，如呼吸困难仍没有得到改善，推荐转换至双支扩剂治疗。因为有许多临床研究证实，使用含 ICS 治疗的患者转换成双支扩剂后，与 ICS/LABA 具有同等甚至更优的疗效^4-5 。

另外，以改善急性加重为目标的随访治疗策略中更新的内容主要包括：①对于使用单支扩剂治疗后急性加重未控制的患者，推荐转换为双支扩剂治疗，后续再依据 EOS 水平及急性加重控制情况进行转换治疗；②如外周血 EOS ≥ 300 个 / μ L 的患者，可考虑转换为三联方案，三联治疗方案中固定三联较开放三联更具优势。；使用双支扩后仍发生急性加重的患者， EOS 为 100~300 个 / μ L ，同样需要转换三联治疗； EOS<100 个 / μ L 的患者，要考虑加用磷酸二酯酶抑制剂或大环内酯类药物。

原因在于 GOLD 2023 引用大量临床证据，如 SPARK 研究⁶ 证实，双支扩剂相较于单支扩剂可显著降低慢阻肺中重度急性加重发生风险。③在低风险慢阻肺患者中，如发生肺炎或其他不良事件，可考虑撤除 ICS 转换为双支扩剂治疗。 WISDOM 研究⁷ 和 SUNSET 研究⁸ 发现，在原有使用开放三联治疗的慢阻肺患者中，撤除 ICS 转换为双支扩剂治疗不增加急性加重风险，且减少肺炎的发生。

Q5、GOLD 2023推荐双支扩作为起始及随访治疗的核心选择，给临床带来哪些启示？

文教授： 由于慢阻肺具有异质性，同时 ABCD 分组在 2023GOLD 诊治策略中修订为 ABE 组，因此治疗方案应基于患者临床特征及可治疗特征选择合理选择药物：

1)新患者：大多数慢阻肺患者，如为B组和E组患者，初始治疗推荐选择双支扩剂，如茚达特罗/格隆溴铵等双支扩剂。合并哮喘，有哮喘特征、EOS>300、反复急性加重的E组患者，初始治疗应选择三联治疗，且固定三联较开放三联更具优势。

2)老患者：①需要升级的患者，即单支扩剂控制不佳的患者如呼吸困难或急性加重未控制，单支扩剂可转换为双支扩剂方案；

②需要使用ICS的患者，要根据患者临床特征，是否合并哮喘、嗜酸性粒细胞计数、既往用药情况进行转换。如使用LABA/ICS未控制患者，要结合患者临床特征，如患者不需要使用LABA/ICS则可转换为双支扩剂，同时要评估患者发生不良事件的风险；对于合并哮喘特征的患者，需要升级ICS/LABA/LAMA三联药物治疗。

同时，临床需要根据临床疗效，EOS水平、合并症情况特别是心血管系统合并症以及可能的不良反应、患者呼吸系统是否合并支气管扩张、合并哮喘、合并肺结核等进行初始或随访的调整，选择双支扩剂或选择三联方案。

另外，临床对吸入装置的选择也非常重要，吸入装置是否正确，也显著影响患者临床治疗获益。同时患者依从性也非常重要，依从性不佳，会影响药物对改善呼吸困难和急性加重的长期疗效。

小结

GOLD 2023是继GOLD 2017后的又一次重大更新。本次更新更贴合临床实践，有助于促进慢阻肺规范诊疗，针对不同临床特征的患者，规范选择更适合的治疗药物，同时对临床兼顾规范化与个体化治疗具有指导意义。最后，我愿和各位同道共同努力，进一步规范我国慢阻肺诊治，与呼吸界同仁，共同守护“肺系生命”。

参考文献

[1] Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2023 REPORT) https://goldcopd.org/[J].

[2] Maltais F, et al. Respir Res. 2019 Oct 30;20(1):238.

[3] Wedzicha JA, et al.N Engl J Med. 2016 Jun 9;374(23):2222-34.

[4] Vogelmeier CF, et al. Respir Res. 2017;18:140.

[5] Greulich T, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2018;131229-1237.

[6] Wedzicha JA, et al. Lancet Respir Med. 2013 May;1(3):199-209.

[7] Magnussen H, et al. N Engl J Med. 2014 Oct 2;371(14):1285-94.

[8] Chapman KR, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Aug 1;198(3):329-339.

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考