徐永昊教授:重症新冠患者的无创呼吸支持——《阻击新冠 权威在线》重症救治(6)
来源: 呼吸界 2023-01-30

一、临床分型


《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》将新冠病毒感染分为轻型、中型、重型和危重型。对于重型和危重型的患者呼吸支持是非常重要的。无创呼吸支持相对适合重型的患者,但部分危重型的患者也会使用。


二、普通氧疗


无创呼吸支持中最普遍的就是氧疗,对于存在低氧血症,也就是SpO2小于93%, PaO2/FiO2<300mmHg的重型患者应该给予氧疗。氧疗的目的除了维持血氧饱和度的正常范围,主要是通过纠正低氧血症改善患者呼吸窘迫的情况和低氧对脏器功能的损伤。一般氧疗需要进行观察,如果效果不理想,患者的呼吸窘迫或低氧血症改善不明显时,就需要考虑使用高流量氧疗或者无创通气的支持。


三、经鼻高流量湿化氧疗(HFNC)


对于高流量吸氧,大家都已经非常熟悉。无论是大医院还是基层医院,在经历了这几年的新冠疫情之后,对高流量氧疗都非常重视,而且它对于大部分患者来说相对容易接受,所以使用比较广泛。


高流量氧疗是通过相对密封的鼻塞导管将一定氧浓度的气体经加温湿化后以较高流量的方式输送给患者的一种氧疗方式。在高流量氧疗时一般机器内会有空气-氧气混合装置,可以去设定具体的氧浓度,一般机器可以提供最高60L/min的流量,它可以保持比较好的温度和湿度,并且可以保持相对恒定的设置流量给予患者呼吸支持。


在病房进行高流量氧疗时,应该关注供氧系统的状态,高流量氧疗的耗氧量比较大。按照既往标准设计的普通病房,当病房内同时开启多台高流量氧疗仪器时容易出现氧供应不足情况。所以在氧疗之前,应该对病房的供氧设施进行检测,甚至整个医院的整体供氧要有准备。


1、生理效应


高流量氧疗可以对呼吸系统产生一些生理效应:比如相对较高的流量加上鼻塞的使用,可以增加一定程度的呼气末正压(PEEP效应)、增加呼气末的肺容积,也可以改善患者的氧合、降低呼吸功、减少解剖死腔。另外在流量比较高的时候,需要湿化做的比较好,这并不是简单的机器湿化,一般给予鼻导管吸氧5L以上流量时患者就会感觉比较干燥,高流量氧疗仪器在这方面是比较大的改进。


2、适应症和禁忌症


对于氧合指数(PaO2/FiO2)为200-300mmHg的患者,可考虑给予高流量氧疗,国内的指南中把它作为一个推荐的氧疗方案。对于高流量氧疗没有很明确的禁忌症。在某些情况下,比如有些患者具有气管插管指征,气道保护能力不好需要建立人工气道,还有些患者低氧的程度比较严重,PaO2/FiO2达到200mmHg以下甚至150mmHg以下时,这些患者在使用高氧量氧疗的时候,存在较高的失败风险。另外,一些无法使用鼻塞的患者,可能无法达到理想的高流量氧疗生理效应。


3、参数设置


在使用高流量氧疗时,需要注意一些参数的设置,要把握一些氧疗的原则。比如对二型呼衰的患者,要达到控制性氧疗的目的。一般初始设置的流量,对于单纯低氧性呼吸衰竭的患者来说,气流量可以相对高一些,氧浓度的初始设置也可以相对高一些。二型呼吸衰竭的患者需要注意避免过快纠正低氧血症,这与我们平时的氧疗原则是一样的,在设置相关参数的时候要把握好,避免血氧饱和度改善太快产生呼吸抑制。


4、失败的预测指标


在使用高流量氧疗的过程中,最重要的是掌握如何观察,知道什么情况下可以继续观察,什么情况下可能会失败并需要考虑更高级的呼吸支持。最常用的就是ROX指数,另外还要观察PaO2/FiO2的变化以及呼吸频率、血流动力学、酸中毒的情况。


ROX指数的计算公式是(SpO2/FiO2)/呼吸频率,临床上进行高流量氧疗的患者应进行定期评估。在一个多中心前瞻性观察性队列研究中,对191例接受高流量氧疗的患者进行了观察,其中有68个患者需要插管,占比35.6%。ROX指数在预测患者的插管风险中,其准确性随着时间的推移逐渐增加。在高流量氧疗开始6小时、12小时、16小时、18小时、24小时进行观察,随着时间的推移,它的准确性会越来越高,评估准确性也越可靠。


(Am J Respir Crit Care Med.2019 Jun1;199(11):1368-1376)


到底ROX指数的临界值是多少?在下面这个研究中得出的结果是4.88。当以4.88作为一个阈值的时候,可以看到在2小时、6小时、12小时的预测效能都是比较好的。


(Journal of Intensive Medicine 2 (2022) 199–222)


也有一些文章总结我们如何通过ROX指数去指导高流量氧疗的实施,以及去评估患者什么时候有可能会插管。比如在这个研究中以2小时、6小时、12小时作为几个评估的时间点。当进行高流量氧疗之后,定期评估患者的ROX指数,如果在2小时的时候进行评估,ROX指数小于2.85,就提示我们应该考虑气管插管。如果ROX指数在4.88以上,说明高流量氧疗成功的几率是比较高的,可以继续进行监测。如果介于这两个数值之间,我们应该适当的增加一些呼吸支持的力度,比如根据血氧饱和度的目标去调整吸氧浓度,也可以在患者耐受的情况下增加流量,然后再评估ROX指数的变化。如果在调整之后,ROX指数的升高大于0.5的阈值,说明还可以尝试继续观察,可以等到6小时、12小时的时候,再对患者进行评估。如果在调整呼吸支持力度之后,ROX指数的改善并不理想就可能需要考虑插管。



在高流量氧疗过程中,除了调整呼吸支持力度,比如氧流量或氧浓度,应该同时结合俯卧位通气,这些内容在后面会提到。


四、无创通气


1、生理效应


无创通气在呼吸科和ICU比较常用,患者可以通过鼻罩、口鼻面罩、全面罩或头盔等无创性方式与呼吸机相连进行辅助通气。无创通气可以在患者的呼吸过程中提供正压,从而进行呼吸支持。无创通气也有一定的生理效应,比如可以增加患者的潮气量,改善肺泡通气,降低PaCO2;也可以对抗内源性PEEP;还可以增加呼气末容积以及开放萎陷肺单位进而提高PaO2;也可以减少患者呼吸做功。


2、适应症


对于无创通气在新冠患者中的使用,指南提出了对于 PaO2/FiO2≤200 mmHg的患者可以应尝试无创通气支持(Grade 2+, 弱推荐)。对于伴有慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿的危重症患者,可首选无创通气治疗。


3、模式


在无创通气的过程中,我们还可以有不同模式的选择,我们最常用是CPAP和BIPAP的模式,这对于一般的机型都有配置。另外还有一些其他的模式,比如AVAPS。CPAP是在患者自主呼吸条件下,在整个呼吸周期中,呼吸机持续给予同一水平的正压支持,辅助患者完成全部的呼吸运动。它会增加患者一定的功能残气量,但在患者吸气的过程中没有给予增压。比较适合没有呼吸肌肉疲劳、单纯性低氧血症的患者。



BIPAP模型在吸气时会给予一定水平的压力支持,在呼气末时给予相对低水平的压力,这样一方面可以缓解部分的呼吸肌疲劳,也可以增加通气量。



4、无创过程中呼吸驱动的评估


在无创通气过程中还要注意评估,主要是对呼吸驱动的评估。呼吸驱动常用的评估指标是气道阻断压(P0.1)和呼气末阻断压(Pocc)。气道阻断压是吸气阻断前 0.1 秒内发生的气道负压,它代表患者的呼吸驱动程度,负压越低呼吸驱动越高。


Pocc与P0.1的是类似的,是在患者呼气末给予呼气保持时气道的压力变化,评估患者呼吸努力所带来的胸膜腔内压改变及其大小。一般来说如果Pocc小于-15cmH2O,代表呼吸驱动很强。如果小于-10cmH2O就提示需要关注呼吸驱动的水平。


除了P0.1与Pocc之外,在临床上还有一个相对简单的评估方法,就是观察患者潮气量的水平。曾有人对潮气量有一些误解,认为潮气量越大就代表肺的顺应性越好,其实并不是这样。对存在自主呼吸的患者来说,我们要关注患者吸气努力过程中胸腔内负压的大小。即使无创通气过程中只给患者8-10cmH2O的支持,假如患者自己的呼吸驱动产生的胸腔内负压达到-15cmH2O,实际上已经产生了超过25cmH2O的跨肺压。在这种情况下,潮气量大并不代表顺应性好,实际肺顺应性可能已经很差。


5、辅助通气状态下患者自主呼吸导致肺-膈肌损伤机制


另外我们要考虑到在辅助呼吸下,自主呼吸过强容易导致肺和膈肌的损伤。在无创通气过程中,一般患者都是保留自主呼吸的,但是这种方式对自主呼吸过强的患者容易导致肺和膈肌的损伤。


无创通气过程中虽然患者有自主呼吸,但也有可能会出现人机不同步的情况,这样容易导致潮气量过大而出现肺损伤的情况。另外还可能有气体摆动的现象,对于ARDS的患者,无论是有创还是无创通气,在呼吸驱动很强的时候,肺内的气体摆动容易导致患者的肺损伤。造成膈肌损伤与肺损伤的因素大致相同,包括呼吸驱动力强、人机不同步等。所以我们要在无创通气过程中进行呼吸监测。


6、起始效果评价


临床呼吸支持效果监测首先要关注患者的临床表现,比如呼吸窘迫程度有无改善,辅助呼吸肌的运动有无减轻,反常呼吸情况有无改善,整体评估患者的一般状态。


除了临床表现还需要结合患者的一些客观指标,比如SpO2的变化水平,ROX指数,血气分析包括PaO2,PaCO2,pH 值变化。


7、失败的高危因素


在无创通气实施的过程中可借助一些指标判断失败的可能性。无创通气失败的高危因素包括休克、代谢性酸中毒,多脏器功能衰竭,还有无创通气治疗一个小时之后氧合改善仍然不理想、SpO2<93%(FiO2:80-100%)、SAPSⅡ> 34、Vt > 9.5 mL/kg、PaCO2 增高、呼吸频率 > 30 次/分。


另外还有HSCOR评分,它是用于预测无创通气失败的指标。可能现在大家用的还不是很广泛,但是它的评价确实简单易行。它结合了患者的心率、pH值、GCS评分、 PaO2/FiO2和呼吸频率来进行打分。在一个多中心前瞻性观察研究中,对于使用CPAP的新冠患者(PaO2/FiO2 < 300和PaCO2 5,其中22名CPAP失败, 96名(75%)患者的HACOR评分≤5,其中83名CPAP成功。HACOR评分5分可以考虑作为一个阈值,其预测CPAP失败的准确度为82.03%。


8、无创转为有创的指征


在无创通气的过程中,我们需要把握什么时候转为有创通气,插管的指征与我们平常患者插管的指征是类似的。例如气体交换功能持续恶化(如在HFNO、NPPV支持条件下PaO2/FiO2<120 mmHg,二氧化碳潴留进行性加重伴pH值30次/min、胸腹矛盾呼吸等)、气道保护能力差,痰液引流障碍、血流动力学不稳定、意识障碍。


在使用无创通气的过程中强调观察,有时虽然高流量氧疗/无创通气使用之后可以观察到氧合指标的改善,但是忽略了其他问题。比如自主呼吸的驱动问题,它可能导致肺损伤的不断加重,以致有不少患者插管后就需要纯氧支持,甚至短时间内就需要启动ECMO。


五、俯卧位通气


目前俯卧位通气在新冠患者中的地位很高,对于俯卧位通气的生理效应大家也比较熟悉,这里就不做赘述。对于一些非插管的患者,无论是高流量氧疗或无创通气辅助,很多患者都需要实施清醒俯卧位,很多研究都证明清醒俯卧位的耐受性、可行性、安全性都比较好。


关于俯卧位在新冠患者中如何去实施,也有一些流程去指引大家。这里需要注意的一点是,患者虽然接受了无创呼吸支持后氧合指标改善,但是不能因此忽略了俯卧位通气,它在新冠患者中还是有获益的。在一些研究中可以看到清醒的俯卧位可以降低患者的插管率,对于使用无创通气和高流量氧疗的患者,它可以降低有创通气的需求。俯卧位通气获益的大小与患者的依从性、俯卧位的时间等都有关系。


六、总结


对于新冠患者的无创呼吸支持,首先就是我们应该早期的去启动氧疗,对于P/F 为200-300 mmHg的患者,可优先选择高流量氧疗。P/F ≤ 200 mmHg的COVID-19患者可尝试无创通气支持。伴有慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿的危重症患者,首选无创通气治疗。另外,应积极联合清醒俯卧位,尽可能治疗时间>12h/d。选择高流量氧疗或无创通气治疗时,可利用ROX指数、HACOR评分等对患者进行评估。


本期直播嘉宾


徐永昊

主任医师,博士,硕士研究生导师;广州医科大学附属第一医院 广州呼吸健康研究院;重症医学科副主任;中华医学会重症医学分会青年委员;中国医师协会体外生命支持专业委员会常务委员;广东省医学会重症医学分会秘书;广东省临床医学学会生命支持专委会副主任委员;广东省临床医学学会重症医学分会委员。


* 本次系列直播由中日医院呼吸与危重症医学科主任助理王一民医生主持。

本文由《呼吸界》编辑 孙煜然 整理,感谢徐永昊教授的审阅修改!

* 感谢正大天晴药业集团股份有限公司对本次直播的大力支持


本文完

责编:Jerry



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