肖一珍:曾经想都不敢想的事,PCCM科规范化建设让我们看到了护士团队的潜能……武娜:变化都在与患者相处的细微之间丨规建与我(7)
作者: 冬雪凝 来源: 呼吸界 2021-08-11

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随着王辰院士提出的「三驾马车」战略的逐渐清晰,稳步落实,「PCCM科规范化建设」这几个字越来越多地被呼吸人听到、感悟和关联。几年来,这项引领呼吸学科进入「跨越式发展」的大工程,被人们评价为极具前瞻性的「宏图韬略」。从最初的模糊概念和设计,到逐渐实现成为呼吸学科科室发展同质化的新格局、硬指标。在这个过程中,标准制定者、行业管理者、院长、科主任、医生、护士、基层医务工作者……他们都曾有过质疑,有过犹豫,有过顿悟,有过欣喜……无论身在其中、扮演哪种角色,他们都目睹和深切感受了「PCCM科规范化建设」给自己和行业带来的深刻变化。

PCCM科规建项目自2018年6月1日启动以来,截至2020年12月31日,共认定1861家,已覆盖30个省市自治区。其中实地认定共1334家(二级医院475家、三级医院859家),培育单位404家。2021年的认定也在有序开展,目前为止,2021年有280家医院报名,其中59家医院已认定(未公布认定结果)。在这个过程中,到底发生了哪些不为人知的故事?《呼吸界》记者对10余位参与者进行了深度专访。自4月19日起,《呼吸界》推出了系列报道《规建与我》(共10期),和大家一起感受中国呼吸前行的脚步和脉搏。


人物

广西自治区玉林市第一人民医院呼吸与危重症医学科科护士长、副主任护师肖一珍,PCCM科规范化建设的重要参与者


采访金句:曾经想都不敢想的事情,因为PCCM科规范化建设,让我们看到了护士团队的潜能。



PCCM科规范化建设与护士团队的发展有着哪些重要联系?我们第一站采访到的是广西自治区玉林市第一人民医院呼吸与危重症医学科的肖一珍护士长。肖护士长性格雷厉风行,思维有比较「高屋建瓴」,她用八个字来概括PCCM科规范化建设对护士这份职业的改变——突破传统,破茧成蝶。


肖护士长现在常会在许多场合作《从PCCM看慢病管理体系的建设》的专题报告,当谈及PCCM科规范化建设与她自身的关系时,她坦率地说,「我最在意的『点』就是护士在呼吸慢病管理中的社会责任感。」


慢病管理是「星火燎原」,我们最需要突破传统护士职责,把岗位重新定位再出发……组建慢病管理团队,创建照护体系


提到PCCM科规范化建设这个项目,我首先想感谢它。为什么这样说?因为它助力了学科发展,让我们护士平凡的岗位不再平凡——


慢性呼吸系统疾病作为「四大慢病」之一,我国的慢阻肺患者发病人数达9990万,仅20岁以上哮喘人数就有4570万。我始终认为在现阶段,呼吸慢病管理面临着缺乏规范化管理的个性化指导方案,而我们还尚未建立起系统的照护体系,缺乏对患者全程照护的规范化、标准化流程,缺乏信息化支撑及管理手段。因此,创建标准化、结构化长期照护体系,构建系统化、个性化个案管理模式,建立智能化、互动化信息化管理系统迫在眉睫。


玉林市第一人民医院的慢病管理模式在玉林市卫健委的支持下走进基层和社区的……从筛查干预、健康管理、疾病监测等方面,助力市内外医疗机构同质化管理工作。记得仅2020年一年时间,我们就接待了省外参访单位共50余家。这一年里,我们走进25家基层单位,组织学习班8场,不断地在推进慢病防治、康、管的整体深度融合发展,可以说一直在共同努力去做好慢性呼吸系统疾病防控工作。


PCCM科规范化建设让我最大的感受就是护士也可以突破传统,成为学科建设的运营者,成为促进呼吸慢病管理建设不可或缺的担当者。当初,我怀揣着南丁格尔誓言,立誓做一名优秀的护士。一路走来,也从一名普通护士成长为一名护士长。但即便如此,在与PCCM科规范化建设「相遇」之前,我真的以为护士就只是打针、输液。现在回想起来,当初的认知让我感到十分惭愧……随着PCCM科规范化建设,我们的慢病管理理念渗透得越来越深,我深刻地感受到身边护士同事们更有社会责任感了。岗位定位、团队定位、人员培养都在悄然发生着改变。


PCCM认证体系对呼吸慢病管理非常重视,呼吸门诊综合诊疗室、专职护士设置是一票否决的内容,治疗、装置使用、随访方案也有设置具体的认证细则,作为护士长,如何做好薄弱的慢病管理?需要从人员架构到方案制定慎重考量……面对种种困难,我们组建了慢病管理人员架构,成立了PCCM学科慢病及康复小组,制定了呼吸慢病管理岗位职责、慢阻肺标准化管理流程,把控呼吸慢病规范化管理关键环节、完善呼吸慢病规范化管理内容、建立结构化随访管理模式、建立效果评价及指标体系、吸入装置使用评估体系、研发呼吸慢病管理信息化系统,构建起了呼吸慢病患者4-6次循环复诊及追踪体系建设。


短短3年,我们的慢病管理体系从无到有,慢病管理人员从0到9人团队,科室年业务总收入突破亿元。现在,我可以比较骄傲地说,通过PCCM科规范化建设,我们护士团队可以很好地协助科主任一起带领科室实现质的飞跃。曾经想都不敢想的事情,因为PCCM科规范化建设,让我们看到了护士团队的潜能。


人物

山东省潍坊市第二人民医院(潍坊呼吸病医院)呼吸与危重症医学科一部护士长武娜,PCCM科规范化建设的重要参与者


采访金句:PCCM科规范化建设给我们带来的变化都在与患者相处的细微之间。



在PCCM科规范化建设过程中,护士与患者之间又会发生哪些故事?如果说性格「雷厉风行」的肖一珍护士长是从宏观的角度概括了护士岗位的重要性,直接告诉我们通过PCCM科规范化建设后,护士团队正在发生翻天覆地的变化。那么,当我们第二站来到山东省潍坊市第二人民医院,见到该院呼吸与危重症医学科一部护士长武娜时,她更具感性化的细腻表达,则让人深刻体会到了护士这个角色与生俱来的「温柔」与「细致」。


当武护士长把PCCM科规范化建设为护士团队带来的变化都通过具体的故事一件件讲给我们听时,我们甚至能实实在在地感受到,随着这个项目的推进,随着护士观念的转变,业务能力的提升,医患关系更加亲密、融合了……


有件事说来不怕让人笑话,就拿雾化吸入氧疗和各种吸入药物的使用说,我们科所有护士都从头重学了一遍


护士是面对患者时间最长的,可以说规建给我们带来的变化都在与患者相处的细微之间——


这些细微是我自身的体会和感受。规建相当于刷新了一遍我们的知识库,过去很多旧观念、习惯发生了改变。印象最深的是从规建过程中进行了康复方面的学习后,回到医院我遇到一位慢阻肺患者:以往我不太注意到纠正他平时的一些不良习惯,包括他对疾病的认知,但当时我很清晰地意识到应该从护理的角度,把这些疾病知识,包括疾病原因、诱发因素、急性加重的预防等等都告诉他。我教他进行呼吸功能的锻炼,督促他即便不在住院期间,回到家也要进行居家康复……而在以往,我们很少有这些意识。那个患者在了解这些之后,从住院到出院情况都比较稳定,情绪也十分稳定,没有焦虑感。以往我们在临床见到的患者对疾病的恐惧感,通过耐心细致地给他们做工作和解释后要好很多。



工作更突出「细」字,以吸氧和氧疗举例: 患者在住院期间如果发生了急性加重,除要输液治疗外还需要氧疗,即便出院回家也可能用到家庭无创呼吸机。规建之前我们尽管会指导患者如何做,但规建之后我们会把这方面工作做得更细致、规范。越有标准可依,越能发现不足,无论理论还是实操技能,没走出去学习之前,谁都以为自己做得很好,但学完之后才明白什么是规范。



有件事说来不怕让人笑话,就拿雾化吸入氧疗和各种吸入药物的使用说,我们科所有护士都从头重学了一遍。 为什么要重学?学什么?学指南、专家共识,以前根本没接触过这些知识。以前我们认为,护士能掌握护理常规就可以了,学那些都是医生的事。学习后才发现,对于护士这份职业而言它很实用,能掌握更多理论知识,可以更好地在患者住院期间以及随访时给他们做宣教。患者受益,我们自身水平也有提高。



有一个我比较熟悉的慢阻肺患者,过去他总隔一两个月就来住院,但这两年是他确诊几十年以来最平稳的阶段。 他现在懂得要规律地按时复诊,每年做肺功能,在家中进行很好的自我管理,现在他极少发生急性加重……规建之后,我们病房里多了个「患教会」,每周组织患者进行一次集中的健康教育,主导人是医生、健教护士或护士长。我们有时甚至会邀请自我管理较好的「明星患者」,请他们现身说法,这样效果可能更好,患者之间交流沟通没有阻碍和顾虑。这两年我们发现,患者的住院率在下降,原来可能一两月、两三月急性发作一次的,现在这样的案例越来越少……




通过PCCM科规范化建设,护士提升了对患者病情的判断力,有一件事让我感触很深


护理是整个患者医疗过程的「半边天」,我们常说「三分治疗,七分护理」。这是发生在床旁真实的一幕:


一位患者需要吸氧,医生嘱咐我们给他低流量吸氧。病人家属当时好奇地问护士,为什么医嘱要这样定?而护士非常流利地解答了他的问题,比如氧疗目标是如何定的,Ⅱ型呼衰是88%-92%之间,Ⅰ型呼衰要达到94%以上……病人家属听后很满意,用非常信任的眼光看着她、听她讲。要是换作以前,我们谁也不知道这个氧疗目标是多少,患者的血氧饱和度要达到多少才行,没有这个概念。


通过PCCM科规范化建设,我们系统学习了氧疗的专家共识之后,这些知识立马就能用上。以往护士只是机械地执行医嘱,医嘱说要求低流量吸氧,我们就不给高流量吸氧,不给高浓度吸氧,但实际上这些需要根据患者的血氧饱和度去调节。血氧饱和度上来了,就需要慢慢调下来,稳定到它的目标状态中,而不是说氧气越高越好。


以前患者到门诊做检查,没有氧气转运过程,患者可能住院期间本身处于低氧状态。现在我们知道在检查过程中存在很大风险,每个患者来了,我们首先会常规地看看他血氧饱和度怎样,如果缺氧,首先需要吸氧。我们常规备有3个氧气筒,都是给患者做检查转运过程中使用的,要先保证患者的安全状态。


通过PCCM科规范化建设,护士提升了对患者病情的判断力,有一件事让我感触很深——


有个老患者刘大爷,一天突然在家发病,到他家时,急救车也刚好到达,这时我看到刘大爷开始出现意识障碍。慢阻肺患者很容易并发Ⅱ型呼衰,这时就会容易昏睡、昏迷。情况紧急,可他家门口电梯非常小,医院拉的是平车床,怎么把他抬下去呢?好在他家有个轮椅,大家把他抬到轮椅上,用他家备的氧气袋给他吸氧。结果刚推到楼下急救车边上,刘大爷突然开始抽搐。


说实话,当时我们都有点慌了,急救车上的抢救设备有限,这时我脑子里快速地回忆掌握的知识,我判断他是缺氧导致的抽搐。为什么这么判断?他在家一直都吸氧,中途转运时用的氧气袋,氧气袋压力非常低,氧浓度也很低,因此我考虑他抽搐的最大可能性是低氧引起的。上车后我立即拿了车载氧气筒连接上,让他吸上氧。多亏车上备了一个简易呼吸机,我给他把面罩扣上,做了几次通气,捏了几次皮球,这才看到他稍微有所缓解……现在回想起当时这一幕,都感到很惊险。



在呼吸科当护士这十多年里我曾经最害怕什么?就是肺栓塞引起的猝死


刚开始参加工作那几年,我亲眼看到过很多患者猝死,当天入院、当天晚上猝死。都不知道什么原因,那个年代大家没有这些概念,以为可能是心梗,都往心脏方面考虑,从来没考虑说可能是因为肺栓塞引起的……


我印象非常深的是一个老爷子:他儿子没在身边,孙子送他上的医院,老爷子上个厕所出来,就发生猝死。床就在眼前,我们晚上值班的同事一块把他抬上床立即抢救,但最终还是没有抢救成功。最后他孙子亲手抱着他爷爷下了楼,抱到车上,把他载回家。


还有一位患者也是类似情况。因为当时我们病人较多,有时病情相对重的会暂时放到西区,等东区有床再去调床,就在过床的过程中有个患者突然就不行了,尽管还有呼吸,但出现了很严重的呼吸困难,很快就丧失意识。所有人都有点措手不及的感觉……后来患者转到ICU插管进行抢救,没有抢救过来。再后来推测,应该是静脉血栓引发的肺栓塞。之前我们对肺栓塞这个病认识不足,对它重视不够。经过这几年的PCCM科规范化建设,患者入院后我们都会对其进行常规的静脉血栓风险评估,根据评分给患者下医嘱进行预防,能够较好地对有肺栓塞风险人群做出准确评估,把危险系数降到最低。


印象比较深的病例:有位怀孕4个月突然流产的妇女,她在卧床休息时突然感觉胸痛、呼吸困难,其实这是典型的肺栓塞症状。当晚她的家人带她去其他医院急诊科就诊,拍了CT,被误诊为肺炎收住院,静脉滴注抗感染药物。治疗一周后症状并未减轻。后来她咨询到她的一位同学,恰好这个人在我们医院工作。她同学把情况跟我们院专门搞肺血管病的大夫说了,那位大夫立即建议她转到我们院来检查。一查就明确诊断为肺栓塞,立即用抗凝药,规范治疗。这件事后我还专门给肺栓塞患者建了一个微信群作为宣教平台,群里有专业医生,我们随时往群里发有关肺栓塞的知识,许多患者反馈都很好。


肺栓塞这个项目实际上也是PCCM科规范化建设的一个子项目,我们在2019年通过了全国肺栓塞防治能力的规范化建设。我们医院也比较早地就重视到这方面的防治,当时还邀请中日医院翟振国主任团队来给我们讲课。现在我们医院在潍坊市,包括山东省,在静脉血栓预防方面应该做得比较好。患者一入院就由我们护士首先来评估患者的高危因素,采取预防措施。


现在,患者发生院内肺栓塞的几率小了,预防有了一定保障。但现在我们也有头疼和棘手的问题,就是有肺栓塞的慢阻肺患者如何进行康复——


慢阻肺患者很需要康复运动,可肺栓塞大大限制了这些患者的运动,一旦确诊,真是不敢让他「轻举妄动」,就怕发生栓子脱落。尤其有些终末期的慢阻肺患者一动就喘,他们总是卧床,但这样他们的血液循环就会变慢,容易合并下肢静脉血栓……因此,如果病人有条件,我们会让他做下肢静脉彩超。只要能排除肺栓塞风险,就可以让他在床边慢慢试着坐、站立,尽快进行呼吸康复了。



专家介绍


肖一珍

玉林市第一人民医院呼吸与危重症医学科护士长,副主任护师,中华护理学会会员,广西内科专委会委员,玉林市护理学会内科护理专业委员会副主委,中华护理学会呼吸慢病管理专职护士,中国第一届肺康复护理联盟委员,广西第一届老年健康与医养结合分会委员。擅长临床护理管理 、肺康复、呼吸慢病管理。荣获国家级护理创新一等奖1项、荣获玉林市科学技术二等奖1项、荣获玉林市第四届护理质量成果比赛一等奖,荣获呼吸慢病信息管理系统计算机软件国家版著作权1项,荣获国家级发明1项,专利3项,科研立项1项,参与科研立项3项,在省级及护理杂志核心期刊发表护理论文10余篇。


武娜

潍坊市第二人民医院(潍坊呼吸病医院)呼吸与危重症医学科一部护士长,副主任护师,山东省首批呼吸专科护士,中华护理学会呼吸慢病管理专职护士,中国康复医学会呼吸康复专业委员会护理学组委员,中国医学救援协会重症医学分会重症护理学组组员,中国肺康复护理联盟第一届委员,山东省护理学会呼吸专业委员会青年委员,山东省康复医学会第一届呼吸康复护理康复治疗专业学组成员,潍坊市护理学会第二届呼吸专业委员会副主任委员,潍坊市预防医学会呼吸病防治委员会委员。曾分别于2010年在北京协和医院、2017年中日友好医院进修学习。曾参与科研课题4项,主编专著2部,专利1项。曾获得山东省富民兴鲁劳动奖章、潍坊名护、潍坊市优秀护士、潍坊市优秀护士长、医院先进工作者、先进工作标兵等荣誉称号。   


采写/视频编辑:冬雪凝;视频拍摄:刘迪;视频制作:刘旋


本文完

排版:Jerry

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