迟春花:从零起步到已成果不菲……我们的推动先于国家政策;李玉玲:我们比以往更注重早防早筛,更能早期发现隐匿患者丨规建与我(8)
作者: 冬雪凝 来源: 呼吸界 2021-08-21

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随着王辰院士提出的「三驾马车」战略的逐渐清晰,稳步落实,「PCCM科规范化建设」这几个字越来越多地被呼吸人听到、感悟和关联。几年来,这项引领呼吸学科进入「跨越式发展」的大工程,被人们评价为极具前瞻性的「宏图韬略」。从最初的模糊概念和设计,到逐渐实现成为呼吸学科科室发展同质化的新格局、硬指标。在这个过程中,标准制定者、行业管理者、院长、科主任、医生、护士、基层医务工作者……他们都曾有过质疑,有过犹豫,有过顿悟,有过欣喜……无论身在其中、扮演哪种角色,他们都目睹和深切感受了「PCCM科规范化建设」给自己和行业带来的深刻变化。

PCCM科规建项目自2018年6月1日启动以来,截至2020年12月31日,共认定1861家,已覆盖30个省市自治区。其中实地认定共1334家(二级医院475家、三级医院859家),培育单位404家。2021年的认定也在有序开展,目前为止,2021年有280家医院报名,其中59家医院已认定(未公布认定结果)。在这个过程中,到底发生了哪些不为人知的故事?《呼吸界》记者对10余位参与者进行了深度专访。自4月19日起,《呼吸界》推出了系列报道《规建与我》(共10期),和大家一起感受中国呼吸前行的脚步和脉搏。


人物

中华医学会全科医学分会主任委员、北京大学第一医院全科医学科主任迟春花,PCCM科规范化建设重要组成部分之一「基层医疗机构呼吸疾病规范化防诊治体系与能力建设」的重要实施者、参与者


采访金句:若把二三级医疗机构的发展比喻为海平面上的「灯塔」,那么基层目前还犹如一片汪洋大海



PCCM科规范化建设中有一项重要的内容是「基层医疗机构呼吸疾病规范化防诊治体系与能力建设」。我们第一站采访的是中华医学会全科医学分会主任委员、北京大学第一医院全科医学科主任迟春花。


从迟主任缜密的逻辑与细致的描述中,我们「以小见大」地看到了基层社区卫生服务中心对二三级医疗机构的重要性。正如迟主任所言:「若把二三级医疗机构近年来的发展比喻为海平面上能见度最高的『灯塔』,那么基层目前还犹如一片汪洋大海……如此巨大的一块健康领域能否得到规范化的管理和建设?这,就是基层呼吸规建的意义所在。」


它是一个从「0」开始起步、到现在已成果不菲的项目……我们在这个领域的推动是先于国家政策的


四大分会联合发起这个项目,这在业界并不太多见——


PCCM科规范化建设项目是由四大学(协)会联合发起的,包括中华医学会呼吸病学分会和全科医学分会,以及中国医师协会呼吸医师分会和全科医师分会,它既涉及到呼吸疾病的规范化防诊治体系,又涉及到在基层去推动工作的发展,因此非常有必要由呼吸与危重症医学科和全科医学这两个学科来共同推动。该项目从一开始立项,到全国启动会,再到全国推广,一直都是在国家卫健委基层卫生司的领导和指导下进行的。


我对这个项目的启动日期记忆尤深。它是2018年8月26日。迄今为止,已接近整整四年时间。我想,在基层这个领域去推动呼吸疾病的规范化防诊治体系与能力建设,它是一个从「0」开始起步、到现在已成果不菲的项目。截至目前,全国已接近8300家一级医疗机构参与了评定,其中一些成为了优秀机构,另有几千家成为达标机构,更多则是培育机构……在基层,这项工作目前国家并没有「硬性」的要求,因此我们的推动是先于国家政策的。


在我印象中,这8000多家机构参与评定的整个操作模式非常规范化。全国有接近400位来自呼吸、全科医学的专家参与这8000多家机构的评定工作。两个学科、如此多专家,共同为国家在基层领域推动呼吸疾病防诊治联手做工作,堪称一个典范。


但在最初我们也发现,我国基层医疗机构呼吸疾病的诊断管理、预防基础非常薄弱,很多医疗机构连最基本的设备都没有。没有办法诊断哮喘、慢阻肺,就连肺功能设备都没有。很多机构更是没有治疗常见呼吸系统疾病的基本药物,当时我们感到任务非常艰巨。


随着工作的不断推进,我们逐渐看到了一些可喜成绩。现在,很多基层医疗机构已具备了规范的肺功能检测能力,有了设备,我们也有很多培训,包括肺功能仪器如何规范地使用,医生和护士在管理常见呼吸道疾病时(如哮喘、慢阻肺),如何在基层筛查、诊断、治疗。目前,北京市已经正式启动了「社区慢阻肺专病门诊建设项目」。其实包括药物治疗和非药物治疗,在基层都可以做得很好。以健康教育为例,现在,药物装置的指导,疫苗接种都不是问题,甚至一些机构都开始做呼吸慢病的康复了……这些嬗变都得益于基层呼吸规建这个项目,它给我们国家基层医疗机构带来的推动作用不可小觑。




很多社区的院长、主任,乡镇卫生院的负责人、全科医生骨干主动联系我们,要求对他们进行培训指导、评估


比如北京市的大兴区,它在很早以前整个区域就同时完成了基层呼吸规建的整体评估,所有社区卫生服务中心都配备了肺功能设备,因此这个区的工作就进展得比较好。当然,不同的区域可能进展不一样,有一些区域相对滞后。但无论如何,我们能真切感受到基层的积极性,尽管去年和今年在疫情肆虐的阴霾之下,仍然陆续有几个区向我们提出申请做基层呼吸规建项目的评估,希望我们能提供指导和帮助……这几年我看到了基层医疗机构的两种现象,第一种现象是急于做这个项目,第二种现象是不着急做的。因为基层的绩效考核里没有这个指标,而基层医疗机构面对社区大众,本来就很忙碌。随着这项工作的推动,很多基层医疗机构,社区的院长、主任,乡镇卫生院的负责人,一些全科医生骨干都会主动联系我们,要求对他们进行培训指导、评估,这些现象非常可喜,说明他们愿意在现有基础上主动提高能力,为辖区居民提供更好的健康服务。


我现在有一个科研项目课题在北京市做,有10个社区卫生服务中心成为这个项目的研究中心。这个课题主要做什么呢?就是在基层通过远程医疗,包括可穿戴设备的使用,对慢阻肺患者实现社区-居家规范化管理,评价它的效果。我们甚至可以想象得到,这些机构绝大多数在几年以前对慢阻肺是毫无诊断能力和管理能力的,但通过基层呼吸规建工作的推动和科研项目的推动,挖掘出了社区的巨大潜力,他们可以从无到有,再到高质量地完成科研项目……效果对社区的吸引力非常大,看到别的社区做好了,其他社区立马会找到我,对我说,「我听说这几家社区跟着你一块做科研,我们社区也可以,我们也要做!」这样的话我经常听到。我认为这种「攀比心」是良性的,有很好的助力和推动效果。


现在基层社区卫生服务中心,但凡看到身边有进入这个项目的,都会争先恐后进来,都想比别家快,为什么?怕落后。大家会经常一起交流,这样的交流又会促进很多社区能力更加拔尖,现在已经诞生了很多能力很强的社区卫生服务中心,我感觉随着这个项目的深入推动,他们还能做得更好。


印象深刻的还有成都一些社区卫生服务中心,他们在基层呼吸疾病管理方面非常出色。我曾去过一家中心,他们有专门的场地空间用于做肺功能筛查,有系统收集社区卫生服务中心和下属几个社区卫生站所有慢阻肺筛查和管理的数据……这样的社区我想若在几年前,根本不会诊断慢阻肺,更别谈治疗慢阻肺,而现在他们不仅能筛查很多慢阻肺病人,规范化地管理几百例慢阻肺,连社区有慢性呼吸衰竭的病人,他们都能非常好地开展家庭氧疗,指导病人学会使用家庭无创呼吸机。这些社区居民的生活质量,以及整个社区医疗配备的能力就令人刮目相看。他们自己也特别自豪,因为能为居民提供更好的医疗服务……




PCCM科规范化建设要求综合医院对基层进行帮扶,建立「双向转诊」体系,同时有数据层面的「硬指标」……我们的目标是希望中国人都能尽快享受到「初级呼吸保健」的服务


对基层社区卫生服务中心,我们心里要有一个概念,即便能力提升再快再好,也必须明白,基层的社区卫生服务中心是不分科的,没有PCCM即呼吸与危重症医学科,也没有心血管科、消化科等等所有科室的分类,全科能遇到的所有疾病都是医院各个专科遇到的常见病。但是,他们不能做两件事,手术和抢救。这两件事他们是没有能力管的,他们没有重症监护室这样的配备。因此,需要紧急抢救的病人来了,他们需要做的就是及时向上级医院转诊。


对于「双向转诊」这个体系的建立和实施,这几年我感受颇深:基层呼吸规建这个项目4年前刚开始时,我发现基层是没有「双向转诊」概念的,大家也没有对这个行为所能产生的作用有正确的认识和理解。而现在我能深刻感受到「双向转诊」的理念已经在基层深入人心了。全国各个省、市、自治区(直辖市),包括兵团,都开展了相应的工作,并且基层呼吸规建的工作与二三级医院的PCCM科规建项目现在是完全相呼应的。这两个项目,一个大项目,在二三级医院推动PCCM科规范化建设的同时,也要求综合医院对基层进行帮扶,建立「双向转诊」体系,同时有数据层面的硬指标,这些要求一旦落定于文件,就必须落实于行动。以北京市密云区举例,这是一个我常去的地方:




人物

北京市西城区新街口社区卫生服务中心主任、平安医院副院长李玉玲,PCCM科规范化建设重要组成部分之一「基层医疗机构呼吸疾病规范化防诊治体系与能力建设」的重要参与者

采访金句:这些年我们越来越能够满足身边老百姓对健康服务的需求,我们的医生更加自信了。



第二站,我们采访了北京市西城区新街口社区卫生服务中心主任李玉玲。


作为专门服务本社区老百姓的基层卫生服务机构,与社区百姓的关系往往就像「邻里」一样亲。李主任负责的这家社区卫生服务中心在这几年当中与社区居民发生了哪些故事?他们中心的医护人员这几年从思想和技能上有何转变、提升?最大的变化体现在哪?


规建让我们更加注重疾病的早预防、早筛查……把宣教工作做在前面,比以往更能早期发现隐匿的患者


社区卫生服务中心面对一个庞大的患者群体就是呼吸系统慢病患者。以慢阻肺这种疾病为例——


慢阻肺患者在我们中心非常多见,但这种多见有个特点就是「隐匿性」,因为我们在诊疗过程中很容易忽略他们的表现。他们很可能仅仅表现为咳嗽,如果不做进一步检查,不追问病史,很容易被误诊为一般感染。


发生在我自己身边就有一个例子:我父亲有吸烟史,年轻时腹部脂肪就多,总有一点喘,但症状不太明显,也不经常咳嗽、咳痰。只是离他近了我们就会感觉到他有些气促。但就在前几年,他突然出现了一次比较严重的感染,我们都认为他是肺部感染,直到检查报告出来才知道是确诊慢阻肺……


我举这个例子就想说明,我自己就在社区卫生服务中心工作,接触最多的是呼吸系统慢病的患者,而我父亲是我身边最亲的家人,我们都很容易把他的疾病与其他疾病混淆,可想而知其他患者呢?慢阻肺的演变过程比较长,它不会突然一下子就变得特别严重,在很长的发病过程中,我们都容易把它与其他疾病混淆,假如没有特别明确目标地去跟踪和治疗,慢阻肺要发展起来就非常快,到后期就会导致病情非常严重。


我们社区卫生服务中心在没有进行「基层医疗机构呼吸疾病规范化防诊治体系与能力建设」以前,大家总有一种这样的感觉:心里总是打了个问号,怎么遇到的基本上都是感冒患者?患者是不是都上大医院去了?实际上是我们自己的业务水平不足,技能不高,社区居民来看病的,大家好像都认为没那么严重。现在不一样了,感觉越来越忙,遇到的重病患者越来越多。为什么会这样?实际上就是进行了规范化防诊治体系与能力建设,让我们更加注重对社区居民的疾病早预防、早筛查,把宣教工作做在了前面,比以往更能发现这些隐匿的患者。


社区居民越来越相信我们基层医生……社区卫生服务中心的医护人员在工作中也更加自信了


我们的戒烟门诊的故事也很多,我印象非常深刻的有一位社区居民老李,他年近60岁,却有长达40年的烟龄。这个「老烟民」早在少年时代就养成了吸烟的不良习惯。从他儿童时期到少年,再到青年、壮年,他父亲打骂过,家人规劝过,同事厌烦过,他都无动于衷,视香烟为自己的命一样重要……直到有一天,他出现呼吸不畅,到医院做肺功能检查证实为慢阻肺,医生要求他戒烟。


他说,当我们社区医生向他推荐12320戒烟热线,告诉他戒烟热线是由接受过培训的咨询员协助他戒烟,可以不服药,他尽管口头上答应了,但心里仍然半信半疑。可从那以后,咨询员不辞辛苦地给他打电话规劝他,他前后大约接受了7次热线服务,每次咨询员都苦口婆心地劝诫他半小时以上,令他非常感动,渐渐坚定了戒烟的决心……


老李转变很快,收获的效果也很好。随访时他告诉我们,为了能更好地完成戒烟,他甚至给自己制定了详细的戒烟步骤……到现在,老李已经戒烟两个多月了,他跟我们的咨询员聊天时提到很有意思的一幕,就在上周,他的两个老朋友在他车上吸烟,他居然被熏得作呕。这次他知道自己戒烟成功了,他说,回头想想被自己折磨了40年多年的肺,曾经吸入的全是那些令人作呕的有毒物质,觉得自己真傻。现在的老李四处规劝身边人戒烟,他的转变也给我们的工作带来更多信心……现在,我们的家庭医生与很多社区患者都进行了签约服务,在签约时我们都是把每一项工作实打实地去开展,社区居民越来越相信我们基层医生,能够把他的健康托付给我们基层医生。我们也能通过不断自我提升,满足社区老百姓对健康服务的需求。社区卫生服务中心的医护人员在工作中也更加自信了。


专家介绍


迟春花

北京大学第一医院全科医学科主任,主任医师,教授,博士研究生导师。北京大学医学部全科医学学系主任,北京大学医学部全科医学发展研究中心主任,北京大学健康医疗大数据国家研究院基层健康大数据研究中心主任。中华医学会全科医学分会主任委员,国家卫生健康委员会能力建设和继续教育全科医学专家委员会主任委员,吴阶平医学基金会全科医学部主任委员。


李玉玲

管理学硕士。西城区新街口社区卫生服务中心主任,平安医院副院长。从事社区卫生服务机构管理20年。独立申请首发基金课题《社区慢性病病人管理模式的探讨》,研发出社区慢病患者的管理手册(医护版、患者版)。《中国全科杂志》特约专家编委、北大医学部全科医学学系委员、第二届中国社区协会中心主任联盟委员。荣获全国首届“苔花”基层医疗机构管理创新奖。


采写/视频编辑:冬雪凝;视频拍摄:刘迪;视频制作:刘旋


本文完

排版:Jerry

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