文富强教授:GOLD 2024更新如何助力慢阻肺病规范化诊疗?新增的10条要点主要集中在哪些方面?
来源: 呼吸界 03-30


今天与大家分享2024年全球慢阻肺诊治策略(GOLD 2024)的更新如何助力慢阻肺病规范化诊疗。


GOLD从2001年第一版,到2024年已经过去23年,目前每年都会于世界慢阻肺日之际更新,内容包括既往一年半最新发表的文献,本次如期的更新对文章结构和内容均有新修订。GOLD 2024和此前相比,由共七章整合为共六章,原第三章“预防和维持治疗的支持证据”和第四章“稳定期慢阻肺的管理”合并为第三章“慢阻肺预防与管理”,这样减少了重复内容。同时,本次修订新增文献148篇,更新要点共10条,要点主要集中在慢阻肺定义及概述(2条)、慢阻肺诊断与评估(4条)、慢阻肺的管理(4条),我将同大家逐条介绍。


慢阻肺定义及概述方面,GOLD 2024拓展保留比值肺功能受损,即PRISm的相关内容,另外,在病理机制上,增加肺过度充气相关的新内容。


诊断与评估方面,稳定期管理部分拓展了吸入疗法管理的内容,如何增加患者依从性、如何进行吸入技术教育等等,增加吸入支气管舒张剂前,如何进行肺活量测定、帮助临床诊断的内容;以及重视目标人群中筛查慢阻肺;并且,建议在初始评估时,就要纳入血嗜酸性粒细胞(EOS)计数,判断是否需要使用ICS;另外,很多慢阻肺病患者会出现肺间质异常(ILA),对此也增加了新研究内容。


慢阻肺的管理方面,稳定期管理拓展了吸入疗法管理的内容,包括如何增加吸入患者依从性及吸入技术的教育等,还修订戒烟部分、疫苗接种等内容;在急性加重期,提出急性加重严重程度的划分采用罗马标准;还强调了慢阻肺合并症及管理。


一、慢阻肺定义及概述


1、拓展保留比值肺功能受损(PRISm)的相关内容


2023年全球慢阻肺诊治策略中首次提出“保留比值肺功能受损”新术语,英文缩写为PRISm,指患者吸入支气管扩张剂后,FEV1/FVC虽然 ≥ 0.7,但FEV1和/或FVC仍然< 80%预计值,说明实际上肺功能受损。GOLD 2024对相关内容进行了拓展。


PRISm的比例究竟有多高?研究显示PRISm患病率最高为11%,最低也为7.1%,多见于吸烟者;PRISm有什么意义?它是一种不稳定表型,随着时间推移可能恢复正常,但也有约20%-30%的PRISm患者可发展为阻塞性通气功能障碍。这20%-30%可能是哪类人?基线FEV1%和FEV1/FVC较低、较高年龄、正在吸烟、女性和肺功能复查中用力呼气时间更长是预测PRISm发展为慢阻肺最重要的预测因素。


PRISm与BMI高或低、女性、肥胖、多种合并症相关,此外还增加患者心肺疾病、全因和心血管疾病死亡率、住院以及气道阻塞等事件的风险,因此,我们应该将这类人群视为“患者”,虽然尚未达到慢阻肺的诊断标准,但已出现症状,以及可能出现功能改变、结构异常,就需要其护理和治疗,还需追踪未来长程的转归。


2、在病理机制方面,增加肺过度充气相关内容


“肺过度充气”是指肺内的气体容积与正常值相比,在自然呼气末增加,慢阻肺患者肺组织弹性回缩力下降与呼气流量受限可导致肺过度充气。它可能导致哪些临床影响?可导致呼吸困难、运动耐量受损,增加死亡率、住院和呼吸衰竭。即使是轻度气流受限的患者,在休息时即可出现肺过度充气,运动状态下更是如此,在中重度阻塞的患者中,与FEV1相比,动态过度充气水平与弥散功能受损和小气道阻塞严重程度及运动时较高通气反应更密切相关。


如何进行肺过度充气的“评估”?可以通过体积描记术或气体稀释技术评估肺体积、可以通过测量休息和运动时的最大吸气量,间接评估呼气末的肺容积增加,也可以通过胸部影像学检查来评估。


如何进行肺过度充气的“治疗”?药物层面我们首选支气管扩张剂,康复层面包括补充氧气、氦氧混合气、肺部康复技术、抿唇呼吸、吸气肌训练等;对于经过选择的肺气肿所致严重过度充气患者,可考虑经手术或支气管镜行肺缩小术来治疗。


慢阻肺患者存在肺过度充气与患者急性加重发生风险增加相关,研究显示,根据患者残气容积与肺总量比值(RV/TLC)来看,与RV/TLC<40%的患者相比,RV/TLC≥40%(存在肺过度充气)的患者更易发生中/重度急性加重。


二、慢阻肺诊断与评估


GOLD 2023首次将病情评估分组高风险的C、D组合并为E组,分为A、B、E组,GOLD 2024中该部分慢阻肺初始评估分组未改变,同样强调询问症状少的C组、症状多的D组的高风险患者急性加重史,避免漏诊。


在诊断与评估部分,GOLD 2024进行了四大更新。


1、增加关于吸入支气管舒张剂前肺活量测定的说明


吸入支气管扩张剂前的肺活量可用于初步评估患者是否存在气道阻塞,再使用吸入支气管扩张剂后的肺活量进行慢阻肺诊断。


详细来说,“吸入支气管扩张剂前”的肺活量测定可用于初步评估患者“是否存在气道阻塞”,如吸入支气管扩张剂前的肺活量测定未显示气道阻塞,则无需进行吸入支气管扩张剂后的肺活量测定,除非是患者长期吸烟、出现活动后呼吸困难,临床高度怀疑慢阻肺的情况;如果显示存在气道阻塞,再采用吸入支气管扩张剂后肺活量测定值确诊是否为慢阻肺、鉴别是否为呼吸道感染或急性支气管炎影响了肺功能的测定,如果吸入支气管扩张剂前FEV1/FVC<0.7,吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC≥0.7,未来进展为慢阻肺的风险较高,应密切随访。


这样能够减少患者的门诊等待时间、对就诊流程进行简化。


2、重视目标人群中筛查慢阻肺


我们尤其要重视“在肺癌筛查中识别慢阻肺”,很多体检中心都会进行肺癌筛查,然而许多人并未进行肺功能检测,其实肺癌和慢阻肺存在共同的危险因素,且慢阻肺是肺癌的独立危险因素,气道阻塞或肺气肿也是肺癌发生风险增加的标志。因此GOLD推荐,利用低剂量CT(LDCT)进行肺癌筛查时,要进行慢阻肺症状评估,即有没有呼吸困难、咳嗽咳痰,还要进行肺活量测定,这样能够帮助临床识别出有或没有肺癌的慢阻肺患者。


另一方面,发育异常、遗传学异常、环境暴露、儿童时期感染等因素也可能增加慢阻肺患病风险,这部分人群可通过“影像学”评估呼吸道症状,如果肺部影像学检查提示存在空气潴留、气道壁增厚和粘液堵塞等,可用来识别肺气肿及慢阻肺可能存在的其他结构异常。GOLD推荐,因存在呼吸系统疾病而需要进行影像学检查的患者中,同时需评估其肺部结构异常进行慢阻肺筛查。


肺癌筛查过程中,进行肺活量测定和症状评估可帮助临床识别慢阻肺患者,一项研究纳入16010例50-77岁的当前/既往吸烟者,评估其肺部检查结果,新发现许多患者同时存在慢阻肺:19.7%受试者为慢阻肺患者,而气道阻塞是肺癌发生的独立风险因素,且未确诊的慢阻肺患者肺癌发生风险更高。


3、初始评估纳入血嗜酸性粒细胞(EOS)计数的评估


在血嗜酸性粒细胞(EOS)计数方面,GOLD 2024首次将其纳入初始评估,目的是区分糖皮质激素初始治疗获益/不获益的亚组人群,另外,判断稳定期ICS是否撤药,还可以评估随访治疗中是否需要加用ICS,以及可作为慢阻肺患者肺功能下降的预后生物标志物,如未及时治疗,EOS下降的速度会加快,也与慢阻肺未来发生风险可能相关。


因此初始评估就应将血嗜酸性粒细胞(EOS)计数纳入,必须进行血常规随访,这样可以指导慢阻肺的规范诊治。


4、增加肺间质异常(ILA)的内容


还有新研究聚焦肺间质异常,GOLD 2024在影像学部分增加相关内容,肺间质异常(ILA)是指不存在间质性肺病(ILD)的吸烟与非吸烟人群,胸部CT提示患者存在肺纤维化或炎症,研究显示≥60岁的老年人中,其发生率为4%-9%,在COPD Gene队列中,8%的患者存在肺间质异常,其中一半符合疑似间质性肺病标准,疑似间质性肺病的患者呼吸道症状更明显且死亡率更高。


另外,ILA纤维化患者,尤其合并肺气肿时更易发生疾病进展,且与患者预后不良相关,因此,慢阻肺病患者在进行了规范的吸入治疗后,呼吸困难仍然无法改善、症状逐渐加重,一定要注意是否合并了肺间质异常或间质性肺病。


三、慢阻肺的管理


慢阻肺的管理部分包括诊断、初步评估、初始管理、随访评估及调整,是螺旋式前进的,稳定期慢阻肺的治疗目标分为减少症状(近期目标)、降低急性加重风险(长期目标),这些与GOLD 2023相同。


慢阻肺病初始治疗药物选择未发生改变,双支扩剂仍为B组的唯一推荐,特别是既往1年内≤1次急性加重且CAT≥10分患者中;也是E组首选的药物。调整治疗中升级治疗方面,如果应用单一长效支气管扩张剂治疗后仍然呼吸困难,推荐双支扩;如单支扩后急性加重未控制,EOS<300/μL推荐升级为双支扩(此时双支扩和三联减少急性加重的水平相当,还能减少肺炎发生风险),EOS≥300考虑三联治疗;如果经双支扩治疗后,急性加重仍未控制,EOS<100考虑添加其他药物治疗,EOS≥100可升级为三联治疗。


慢阻肺的管理更新重点共4条,在稳定期部分更扩充了吸入疗法的管理部分,正确使用吸入装置对于优化吸入疗法的效益-风险比至关重要,GOLD 2024强调了患者的吸入技术,判断当前治疗疗效不佳前,应评估患者的吸入技术及其对治疗的依从性。


还修订了戒烟方面,戒烟对慢阻肺病患者而言很艰难,很多患者有尼古丁的依赖,可以通过各种方式,如使用长期戒烟的控制药物、快速缓解急性戒断症状的药物,由于目前对电子烟对健康的长期影响缺乏了解,不推荐用于戒烟。


疫苗接种建议方面也有所更新,美国疾控中心把接种呼吸道合胞病毒疫苗纳入了A级推荐,推荐60岁及以上伴或不伴慢性心肺疾病患者接种,此前还包括流感疫苗、新冠疫苗、肺炎球菌疫苗、百日咳疫苗和带状疱疹疫苗。


急性加重的评估标准方面,采用罗马标准,客观评估慢阻肺急性加重严重程度有利于准确识别慢阻肺急性加重高风险人群,即≥2次中度急性加重或≥1次导致住院的急性加重。另外在鉴别诊断方面,也能识别是否合并心力衰竭、肺炎、肺栓塞等。


慢阻肺相关合并症管理策略上没有变化,但我们仍需重视常见的合并症,目前认为,通常合并症的存在不应改变慢阻肺的治疗方案,且合并症应按照常规标准进行治疗,而与慢阻肺的存在无关。它们对预后有显著影响,尤其是心血管疾病是慢阻肺常见且重要的合并症;肺癌在慢阻肺患者中很常见,是导致死亡的主要原因,因此建议每年对因吸烟导致的慢阻肺患者进行低剂量CT扫描 (LDCT)肺癌筛查;另外骨质疏松、焦虑抑郁患者容易被漏诊,这些患者出现的疼痛、呼吸困难可能会被忽视;胃食管反流也是导致反复急性加重的重要原因,我也在临床工作中遇到过这种情况。


GOLD2024增加了部分相关证据,几项研究位于心血管疾病、阻塞性呼吸暂停与失眠、衰弱部分,存在慢阻肺较不存在慢阻肺显著增加25%主要心血管事件风险,而且慢阻肺患者的失眠与较高的门诊就诊率和住院率相关,还有Meta分析显示衰弱及其前期与慢阻肺患者全因死亡率、急性加重和住院相关,因此我们需要重视对慢阻肺患者合并衰弱的护理和康复,包括药物、心理和营养的综合管理。



新冠患者合并慢阻肺病是非常常见的情况,如果慢阻肺患者出现新的或加重的呼吸道症状、发热和/或任何其他可能与COVID-19相关的症状,即使症状轻微,也应检查是否感染,即使感染,患者也应按医嘱继续使用慢阻肺治疗药物,另外高危人群应减少前往高危场所,尤其是在流行期间。


总结


GOLD 2024对格式进行调整,把七章整合成为六章,内容上主要进行10点修订,其中可潜在影响慢阻肺规范诊疗的核心要点包括:初始评估首次纳入血EOS计数评估,帮助临床早期发现慢阻肺发生风险,需不需要使用ICS,并指导慢阻肺初始规范化治疗;急性加重采用罗马标准,使用客观评估帮助临床准确识别慢阻肺急性加重高风险(即为E组)患者。


另外,管理的流程和药物选择未发生改变,慢阻肺的管理仍需遵循诊断→初治→评估↔调整的诊疗模式,以实现稳定期管理目标;在初始治疗中,双支扩剂仍为GOLD B组患者唯一推荐方案、E组患者首选方案;随访治疗中,它也是初始治疗后症状控制不佳患者核心升级药物、急性加重控制不佳患者转换治疗的核心药物。


参考文献

[1]Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD: 2024 Report.

[2]Session A41 - EMERGING CLINICAL AND TRANSLATIONAL RESEARCH IN COPD AND ALPHA-1-ANTITRYPSIN-P410 - Relationship Between Lung Hyperinflation and Prognosis in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Analysis From Prospective Kocoss Cohort

[3]Jain VV, et al. J Asthma. 2013 Aug;50(6):600-5.

[4]Tisi S, et al. Eur Respir J. 2022 Dec 8;60(6):2200795.

[5]Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD: 2023 Report.

[6]Suissa S. Eur Respir J. 2023 Sep 9;62(3):2300883.

[7]Maclagan LC, et al. Eur Respir J 2023; 62(2):2202364.

[8]Hohlfeld JM, et al. Lancet Respir Med. 2018 May;6(5):368-378.

[9]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组, 等. 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(3): 170-205.



专家介绍


文富强

教授,历任四川大学华西医院大内科主任、呼级内科主任;四川大学华西医院呼吸与危重症医学科学科主任,生物治疗国家重点实验室呼吸病学研究室主任,我国首位呼吸病学国家杰出青年科学基金获得者,全球慢阻肺诊治策略委员会成员及中国负责人,澳大利亚悉尼大学医学院名誉教授,中国生理学会呼吸生理专委会副主任委员,中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组副组长,中国呼吸医师协会慢阻肺工作委员会副主任委员,中国慢阻肺联盟副主席等。



本文由《呼吸界》编辑 Jerry 整理,感谢文富强教授的审阅!


* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考


本文完

责编:Jerry

71