最新发布丨经皮肺动脉球囊成形术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压操作规程专家共识
来源: 中华结核和呼吸杂志 05-10


摘要


慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH)是以肺动脉血栓机化致血管狭窄或闭塞,肺血管阻力和肺动脉压力进行性升高,最终导致右心功能衰竭为特征的一类疾病,属于肺动脉高压的第4大类。不同于其他类型肺动脉高压,CTEPH可以通过外科手术、血管介入和(或)靶向药物治疗显著改善预后。肺动脉内膜剥脱术(pulmonary endarterectomy,PEA)是CTEPH的首选治疗方法。但其创伤较大、手术风险较高,目前国内仅有少数中心开展。经皮肺动脉球囊成形术(balloon pulmonary angioplasty,BPA)是近年迅速发展的肺动脉介入治疗技术,可作为不适合PEA或PEA术后残余肺动脉高压患者的治疗选择。目前BPA在我国兴起,但由于其操作较复杂,且对术者技术水平和医院设备有一定要求,国内尚缺乏统一的BPA操作规程和技术指导,从而限制国内BPA技术的进一步提升与发展。基于此,为进一步规范和推广BPA技术,经过多学科专家研讨和德尔菲专家论证,工作组牵头制定了《经皮肺动脉球囊成形术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压操作规程专家共识》,针对BPA操作准入标准、围手术期管理、手术规划、技术方法、并发症防治等诸多方面进行了阐述,以期为BPA治疗CTEPH提供推荐意见和临床指导,规范BPA在CTEPH治疗中的临床应用。


经皮肺动脉球囊成形术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压操作规程推荐意见

推荐意见1:建议以从事肺血管疾病诊治工作的医师为主导,多学科协作制定CTEPH的诊治方案。

推荐意见2:开展BPA技术培训至关重要,对于初学的操作者,建议在有BPA经验的医师指导下完成至少50例次的标准化操作培训,才可以独立开展BPA术。

推荐意见3:开展BPA手术,需要配备导管室、血管造影机、常用血管介入器械和耗材、药品及抢救设备等。

推荐意见4:应根据患者心肺功能、凝血功能和合并症情况综合判断,把握BPA适应证和禁忌证,确定最佳的BPA手术时机,提高手术安全性。

推荐意见5:对于有经验的中心,如果从临床和影像特征判断为CTEPH,且D-二聚体不高,评估认为能从早期BPA中获益者,可以不经过3个月抗凝治疗。

推荐意见6:BPA是一项较复杂的介入手术,需做好充分的术前评估和准备工作。

推荐意见7:BPA围手术期抗凝药物的使用需要术者综合评估术中出血风险,个体化决策。

推荐意见8:BPA有多种静脉入路选择,为便于操作和减少辐射暴露,在没有禁忌的情况下首选右侧股静脉。

推荐意见9:CTEPH血管病变类型较多,为减少并发症,提高手术安全。一般情况下,宜优先处理环形狭窄、网状病变和次全闭塞病变,再处理完全闭塞和迂曲病变。

推荐意见10:BPA对靶血管病变采用分次逐级球囊扩张策略。

推荐意见11:肺动脉腔内OCT、IVUS成像技术可以帮助精确测定血管直径,并判断导丝是否位于血管真腔内。压力导丝能够准确客观判断扩张效果,在BPA术中运用具有一定价值。

推荐意见12:BPA的治疗终点应个体化评估,包括临床症状、肺血流动力学、运动耐量及生活质量的改善。

推荐意见13:BPA术后常规行生命体征监护,术中无明显并发症发生者术后尽早启动抗凝治疗。术中发生咯血者,术后根据咯血情况调整抗凝方案。

推荐意见14:BPA术中、术后患者出现再灌注肺水肿时,应充分给氧,适度利尿,必要时使用无创正压通气治疗,严重病例需要尽早行有创呼吸机辅助通气或ECMO救治。

推荐意见15:BPA术中出现咯血时,建议使用球囊堵塞阻断血流以及鱼精蛋白中和普通肝素。如果持续出血可选择明胶海绵、弹簧圈栓塞或植入覆膜支架。确保咯血停止后方可撤出球囊、导丝和指引导管。

推荐意见16:BPA术中造影时,建议使用非离子型低渗或等渗对比剂,根据患者病情、心肾功能及术中对比剂用量决定是否水化。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH)是以机化的血栓阻塞肺动脉,导致肺动脉狭窄或闭塞,肺动脉压力和肺血管阻力升高,右心室后负荷增加,最终导致右心功能衰竭为特征的疾病,属于第4大类肺动脉高压[1, 2]。CTEPH症状缺乏特异性,临床常出现误诊、漏诊。因此,正确的诊断是CTEPH有效治疗的前提。CTEPH的治疗包括基础治疗、肺动脉内膜剥脱术(pulmonary endarterectomy,PEA)、经皮肺动脉球囊成形术(balloon pulmonary angioplasty,BPA)和靶向药物治疗。PEA是CTEPH的首选治疗方法[1, 2, 3],确诊CTEPH的患者应首先评估能否行PEA,不适合行PEA的CTEPH患者需要评估行BPA和(或)靶向药物治疗[1, 2, 3]。随着CTEPH患者的治疗方法不断发展,目前CTEPH已经进入了综合治疗时代。最佳的CTEPH治疗需要多学科合作,综合考虑选择PEA、BPA和靶向药物治疗方法。

经皮肺动脉球囊成形术(BPA)是一种微创血管介入技术,其基本原理是利用导管造影对肺动脉狭窄/闭塞病变进行定位,再经导丝通过病变部位,然后用球囊扩张病变改善血流或开通阻塞血管,以达到改善肺血流灌注,降低右心室后负荷的目的。1988年荷兰Voorburg等[4]首次报道1例CTEPH患者经BPA治疗后肺动脉压力显著下降。2001年美国Feinstein等[5]报道18例CTEPH患者行BPA治疗后肺动脉压力明显下降,心功能改善,但其中11例患者出现再灌注肺水肿(reperfusion pulmonary edema,RPE),30 d病死率为5.5%,由于当时BPA并发症发生率高,导致该技术未能推广应用。2012年以后,日本学者不断改良BPA,采用小球囊分次逐级扩张方法结合相关血管内成像及压力导丝等技术[6, 7, 8, 9],显著减少并发症发生率,降低病死率,使该技术逐渐在全世界范围内发展起来[10, 11, 12, 13]。近年来,随着技术进步和经验的积累,BPA的有效性和安全性也有明显提高。基于此,BPA获得国内外相关指南[1, 2]的积极推荐。BPA为不适合行PEA的患者提供了介入治疗的替代方案,又可作为PEA术后残余肺动脉高压的补充治疗,目前已经成为CTEPH的重要治疗手段[1, 2, 3]。目前国内部分医疗中心开展BPA,但仍无法满足庞大的临床需求,且BPA的实施对术者技术水平和医院设备有一定要求。随着BPA在我国兴起,迫切需要制定BPA的操作规程,规范BPA操作,促进BPA技术的进一步推广,提高我国CTEPH的治疗水平。基于以上原因,为更好指导我国医师开展BPA技术,制定本专家共识。


一、共识形成方法学


(一)共识发起组织

本共识由中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组、全国肺栓塞与肺血管病防治工作组、全国肺动脉高压标准化体系建设项目专家组、国家呼吸医学中心肺栓塞与肺血管病专家委员会共同发起。

(二)共识制定时间

启动时间为2022年1月,审稿时间为2023年6月,定稿时间为2023年12月25日。共识制定计划已在国际实践指南注册平台(www.guidelines-registry.cn)注册(注册号:PREPARE-2023CN464),并完成共识计划书,读者可联系共识发起组织或通过国际实践指南注册平台获取计划书。本共识发表后,将根据新出现的循证医学证据、临床应用以及工作组成员和使用者的反馈意见进行更新。

(三)共识制定工作组

本共识成立了多学科专家工作组,包括呼吸与危重症医学科、心血管内科、介入科、影像科、循证医学等。工作组具体分为6个:执笔专家组、共识专家组、外审专家组、证据评价组、绘图组以及秘书组。执笔专家组由在肺血管介入领域具有丰富操作经验的专家组成,主要职责是确定共识主题和范围,完成系统、全面的文献检索和证据汇总,负责共识起草和修订等;共识专家组对共识推荐意见通过德尔菲法、专家小组会议等达成共识;证据评价组负责方法学质控,提供必要的其他方法学支持;外审专家组不直接参与共识制定,主要职责是对推荐意见初稿进行阅读并反馈意见,负责评审共识,定稿文件;绘图组负责共识图片绘制工作;秘书组主要职责是协调各项工作,记录此次制定共识的完整过程;进行共识注册,在指南方法学专家的指导下起草计划书;设计德尔菲问卷,统计问卷结果并反馈给执笔专家组和共识专家组等。

(四)共识使用者与目标人群

本共识供BPA操作医师以及其他涉及肺血管疾病诊治的临床医师使用;共识的目标人群为不适合行PEA的CTEPH患者。

(五)利益冲突声明

所有参与共识制定的相关人员均填写了利益冲突声明表,不存在与本共识撰写内容直接相关的利益冲突。

(六)共识形成过程


1. 确定临床问题:执笔专家组成员在征求各方意见和建议后,充分查阅、复习和总结国内外发表的BPA操作的相关研究文献,特别是我国学者发表的相关数据,同时参考其他国际组织和国家发表的BPA相关指南和共识,并通过专家会议对临床问题进行去重、合并和讨论后,最终确定了16个BPA中需要达成共识的临床问题。


2. 证据检索与筛选:执笔专家组成员根据临床问题进行系统检索,检索途径:(1)检索PubMed、Web of Science、MEDLINE、Cochrane Library、中国生物医学文献服务系统(SINOMED)、中国知网和万方数据库等,主要纳入包括系统综述、荟萃分析、随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)、队列研究、病例对照研究和病例系列研究等类型的证据。中文检索词包括“慢性血栓栓塞性肺动脉高压、经皮肺动脉球囊成形术、经皮腔内肺动脉成形术、介入治疗”等;英 文 检 索 词 为“chronic thromboembolic pulmonary hypertension、balloon pulmonary angioplasty、percutaneous transluminal pulmonary angioplasty、CTEPH、BPA、PTPA”等;(2)检索国内外相关指南和共识,包括但不限于:中华医学会(CMA)、欧洲心脏病学会(ESC)联合欧洲呼吸学会(ERS)、美国胸科医师学会(ACCP)、日本循环学会(JCS)等国家相关权威学术机构出台的指南和共识。对检索到的文献内容进行系统查询和评阅,获取反映BPA治疗CTEPH的相关内容;(3)补充检索谷歌学术、UpToDate等其他网站,同时追溯纳入文献的参考文献列表。所有类型文献的检索时间均为建库至2023年1月31日,发表语言限定中英文。


3. 形成推荐意见并达成共识:执笔专家组成员根据文献汇编,同时考虑中国患者的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊后拟定了16条推荐意见。专家对推荐意见进行讨论、投票,以达成共识。表决采用“问卷星”网络调查问卷系统进行无记名投票,表决意见分成5级:①完全同意;②保留同意;③不确定;④不同意;⑤完全不同意。专家可以选择对每一条推荐意见提供反馈,包括修改建议或一般性评论。达成共识的原则为:每条推荐意见投票参与率>75%,表决意见①+②占比之和>80%属于达成共识。若共识度在67%~79%,则该条推荐意见未达成一致共识,根据专家反馈意见,通过线上及现场讨论会的方式反复讨论、修改,充分采纳专家意见后再进行第二轮投票。若共识度小于67%,则认为该推荐意见不成立。经过2轮德尔菲投票方法,最终16条推荐意见均达成共识。以下各条共识意见的“共识水平”以表决意见①+②占比之和表示。


4. 共识的撰写与外审:各部分初稿确定后,执笔专家组进行共识初稿整合。经共识专家组审议通过后的共识初稿提交外审专家组进行审阅。根据外审专家组的反馈意见,执笔专家组对初稿进行修改,最终形成专家共识终稿。


二、共识内容


(一)开展BPA所需人员要求

CTEPH的诊治需要呼吸与危重症医学科、心血管内科、心血管外科、放射介入科、影像科等多学科团队(multiple disciplinary team,MDT)协作[1, 2, 3],为患者制定个体化诊疗方案。对需要做BPA治疗的患者,进行术前综合评估,对术后患者进行精细管理。BPA操作应由具备丰富的肺血管介入操作经验的医师执行。由于BPA操作相对复杂,学习曲线较长,开展BPA初期阶段手术相关并发症相对较多。因此,对于初学的操作者,应在有丰富BPA经验的医师指导下完成至少50例次的标准化操作培训,才可以独立开展BPA术[3,14]。


推荐意见1:建议以从事肺血管疾病诊治工作的医师为主导,多学科协作制定CTEPH的诊治方案。(共识水平:98.42%)


推荐意见2:开展BPA技术培训至关重要,对于初学的操作者,建议在有BPA经验的医师指导下完成至少50例次的标准化操作培训,才可以独立开展BPA术。(共识水平:100%)

(二)开展BPA需要具备的医疗条件和设备

BPA需要在具备开展血管介入手术条件的医疗单位开展,所需具备的医疗条件包括:能够准确把握BPA适应证的专科医生团队;设置有导管室和管理BPA术后严重并发症的重症监护病房(intensive care unit,ICU);配置有心血管外科和胸外科医生团队;所需设备和器材包括血管造影机、抢救设备以及常用的血管介入器械及耗材,如:鞘管、导丝、造影导管、指引导管和不同型号的球囊扩张导管等。


推荐意见3:开展BPA手术,需要配备导管室、血管造影机、常用血管介入器械和耗材、药品及抢救设备等。(共识水平:100%)


(三)BPA适应证和禁忌证

对于不适合行PEA的CTEPH患者,BPA发挥了重要作用,并可与PEA手术、靶向药物治疗中的任一治疗联合应用[15, 16]。为了规范且安全地实施BPA,保证BPA的有效性,在临床中应该严格掌握BPA的适应证,选择合适的患者进行BPA治疗。


1.BPA适应证:(1)不适合PEA手术的CTEPH患者(病变部位不适合PEA或合并严重并发症无法耐受PEA手术);(2)PEA术后残余或复发的肺动脉高压;(3)经过评估,明确为慢性血栓栓塞性肺疾病引起的活动耐力受限者[3]。

随着影像学新的诊断技术推广应用,CTEPH诊疗中心临床医生、影像科医生经验的不断积累,使得早期识别慢性血栓栓塞病变成为可能。CTEPH患者需要经过3个月以上的规范抗凝治疗,影像学证实肺动脉存在慢性血栓才能诊断。这对于血流动力学稳定的患者和初始抗凝治疗期间症状明显改善的患者是最好的方案。而对于明确存在慢性肺血栓栓塞病变,并导致严重右心功能障碍的患者,即使其抗凝治疗的时间不足3个月,经验丰富的中心可根据病史、临床症状、实验室检查结果及影像学特征综合评估,以尽早明确CTEPH的诊断并进行针对性治疗。


2. BPA禁忌证:绝对禁忌证为严重的对比剂过敏[17];相对禁忌证为:(1)未控制的甲状腺功能亢进;(2)右侧感染性心内膜炎,右心腔或主肺动脉内存在占位(肿瘤、肿块或漂浮血栓等)[18];(3)严重心力衰竭未控制;(4)严重肾功能不全[19, 20];(5)严重凝血机制障碍和血小板减少症[21];(6)三尖瓣或肺动脉瓣为机械瓣或生物瓣[22];(7)严重电解质紊乱;(8)急性感染性疾病;(9)因精神异常或其他疾病导致不能平卧及配合手术;(10)新近(3个月内)植入的起搏器或除颤器;(11)未经控制的严重心律失常;(12)妊娠。


推荐意见4:应根据患者心肺功能、凝血功能和合并症情况综合判断,把握BPA适应证和禁忌证,确定最佳的BPA手术时机,提高手术安全性。(共识水平:100%)


推荐意见5:对于有经验的中心,如果从临床和影像特征判断为CTEPH,且D-二聚体不高,评估认为能从早期BPA中获益者,可以不经过3个月抗凝治疗。(共识水平:88.89%)


(四)BPA 术前检查和准备


1. 术前检查:完成血常规、肝肾功能、凝血功能、BNP或NT-proBNP、动脉血气分析、HIV、病毒性肝炎及梅毒相关检测、心电图、超声心动图、CT肺动脉造影(computed tomography pulmonary angiography,CTPA)。根据病情完成WHO心功能分级、肺功能、核素肺通气/灌注(ventilation/perfusion,V/Q)显像和6 min步行距离等。


2. 患者准备:(1)术前腹股沟区备皮,留置左上肢静脉通路,手术时间长可留置导尿管或一次性尿套。术前与患者充分沟通缓解紧张情绪,进行屏气练习更好配合完成手术。(2)靶向药物预处理可改善血流动力学,减少BPA相关并发症[1,23]。因此,肺动脉高压的基础和靶向药物治疗,原则上术前和术后都要持续使用。(3)CTEPH患者BPA围手术期抗凝需权衡血栓栓塞与出血之间的风险/获益比[24, 25, 26]。术前使用口服抗凝药物的患者,术者根据患者情况评估术中出血风险,决定是否暂停口服抗凝药物,或改为低分子量肝素或普通肝素替代抗凝治疗。


3. 药物准备:利多卡因、普通肝素、对比剂及相关抢救药物。


4. 手术器械准备:穿刺针、5-8F血管鞘、超滑导丝、指引导管、压力泵、导丝、不同型号球囊导管。


5. 导管室准备:多导生理记录仪、血管造影机、心电血压监护、高压注射器、抢救设备。


6. 人员准备:BPA术者、助手、护士、技师。


推荐意见6:BPA是一项较复杂的血管介入手术,需做好充分的术前评估和准备工作。(共识水平:98.42%)


推荐意见7:BPA围手术期抗凝药物的使用需要术者综合评估术中出血风险,个体化决策。(共识水平:100%)


(五)BPA操作技术和流程


1.静脉入路选择和穿刺:BPA有多种静脉入路选择,包括股静脉、颈内静脉、上臂静脉。为了便于操作,减少辐射暴露量,首选右侧股静脉入路[27]。对可能存在下肢深静脉血栓者,术前需要行多普勒超声明确血栓部位、形态,以指导入路选择。局部麻醉后,采用Seldinger技术穿刺,穿刺成功后置入导丝,确认导丝位置无误后沿导丝置入鞘管,拔除导丝和扩张管后,以肝素盐水冲洗鞘管。对存在下腔静脉滤器置入者,术前完善检查明确滤器附近是否存在血栓。


推荐意见8:BPA有多种静脉入路选择,为便于操作和减少辐射暴露,在无禁忌的情况下首选右侧股静脉。(共识水平:100%)


2.BPA操作技术:经鞘管送入导丝经右心房、右心室进入主肺动脉。沿导丝推送指引导管和血管长鞘至主肺动脉。测量肺动脉压力和抽取血液测血氧饱和度(参见附表)。调整并推进导丝至右或左侧肺动脉,沿导丝推送指引导管,调整导管方向伸至需要治疗的靶血管,推送血管鞘,撤出导丝。操作开始先经导管推注普通肝素50~100 U/kg抗凝,之后操作每延长1 h追加普通肝素500~1 000 U[8,28]。必要时可监测活化凝血时间(activated clotting time,ACT),目标值通常为200~300 s[29, 30]。根据肺动脉解剖选择相应指引导管,指引导管和摄影体位选择可参考表1。



(1)采用指引导管进行选择性肺动脉造影,明确病变部位。沿指引导管送入导丝。旋转推送导丝通过狭窄部位至肺动脉远端,导丝通过病变后多角度造影确保导丝在目标血管腔内。根据管腔大小和狭窄类型选择适合的球囊导管,并沿导丝送至靶病变部位,造影确认球囊位置合适后,应用压力泵加压充盈球囊扩张靶病变。

(2)治疗后复查肺动脉造影,根据肺血流分级(pulmonary flow grade,PFG)(表2)和(或)狭窄近、远端压力差判断治疗效果[9]。对于扩张效果不理想的病变,可以适当延长球囊扩张时间或更换直径更大的球囊导管进行扩张。处理完成一处病变后再选择下个病变进行处理。



(3)单次BPA具体手术时间根据病变情况、患者状态及术者熟练程度决定。一般建议单次手术总放射辐射剂量不超过2 000 mGy[31, 32, 33],对比剂使用总量的计算公式:5 ml×体重(kg)/Cr(mg/dl)[34],应根据患者的心、肾功能情况限制对比剂用量,建议最大用量<300 ml/台次[35]。


3.肺动脉球囊扩张策略:可根据术前CTPA或V/Q显像结果,优先处理病变范围较广的部位。存在多个程度相当的血流灌注不良的肺段时,可根据术者习惯或按照右肺>左肺,下叶>上叶的顺序优先考虑BPA治疗顺序[36],亦可根据术中指引导管容易到达部位优先进行处理。根据肺动脉造影显像,将慢性血栓病变类型分为:环状狭窄、网状或带状病变、次全闭塞、完全闭塞和迂曲病变(见图1)。完全闭塞和迂曲病变的手术成功率较低,手术并发症发生率较高[36, 37],因此在初次BPA治疗或存在较高肺动脉平均压(mean pulmonary arterial pressure,mPAP)或较高肺血管阻力(pulmonary vascular resistance,PVR)和低心输出量等因素时建议优先处理环状狭窄、网状病变或次全闭塞病变[14],待患者病情改善后,下一次BPA再选择处理完全闭塞和迂曲病变。


图1 CTEPH病变的血管造影分类:A为环状病变,可见病变部位呈环形或“束带形”充盈缺损,远端血管一般可显影,但肺血流分级明显减低(箭头);B为网状病变,可见病变部位局部造影不清晰,在长轴上多表现为条带状的造影剂充盈缺损,远端血管一般可显影,但肺血流分级明显减低(箭头);C为次全闭塞病变,可见病变部位仅能看到微细血流通道,病变位置到末梢血管越来越细,肺血流分级通常为0~1级(箭头);D为完全闭塞病变,可见病变部位完全闭塞,可呈现血流突然中断或“囊袋样”改变,肺血流分级通常为0级(箭头);E为迂曲病变,可见病变部位现为血管的扭曲、狭窄及突然闭塞,病变近端血管可有代偿性扩张(箭头);需要注意的是,不同类型的病变往往不是独立存在,同一血管可多种病变类型并存


推荐意见9:CTEPH血管病变类型较多,为减少并发症,提高手术安全。一般情况下,宜优先处理环状狭窄、网状病变和次全闭塞病变,再处理完全闭塞和迂曲病变。(共识水平:100%)

靶血管病变分次逐级球囊扩张是BPA治疗的核心策略,可在提高疗效同时减少手术相关并发症发生[8, 9,38, 39]。单根血管应避免过度扩张以减少血管损伤发生。一般首次BPA可以对单侧多支肺动脉病变进行处理,如指引导管难以送入靶血管或一侧可处理病变不多时,可以同时处理对侧肺动脉病变[40]。BPA术中一旦发生咯血,经过处理稳定后,是否继续处理其他血管病变可以根据患者情况及术者经验决定。手术过程中应密切关注患者的心率、血压、血氧饱和度变化,术中可询问患者自觉症状变化。


推荐意见10:BPA对靶血管病变采用分次逐级球囊扩张策略。(共识水平:100%)


4. 辅助技术在BPA中的应用:肺血管成像技术在评估肺动脉解剖形态及血流灌注情况、指导介入手术方案以及术后疗效评估中发挥重要作用。CTPA图像能够清晰显示近端肺血管包括主肺动脉及叶、段肺动脉腔内病变部位、形态、范围等征象,对于远端病变也有一定的评估价值。V/Q显像可直接显示肺内血流灌注缺损区域,为选择治疗靶血管部位提供客观依据。因此,操作医师术前应认真阅读患者CTPA和(或)V/Q图像,并与放射科及核医学科医师充分交流。

BPA术中通过选择性肺动脉造影评估靶血管,可提供包括靶血管病变特征、血管直径、远端肺动脉血流和治疗后肺静脉回流情况等有价值的信息。但CTPA和肺动脉造影对于远端血管腔内病变形态及管腔大小的评估价值有限,可使用血管内成像技术指导BPA。目前可采用的肺动脉腔内成像技术包括血管内超声(intravenous ultrasound,IVUS)和光学相干断层成像(optical coherence tomography,OCT)。OCT成像清晰度更高,但景深较小,适合评价直径5 mm以下的肺动脉腔内形态,对于明确腔内病变性质、鉴别不同类型血栓、指导选择球囊导管及判断扩张效果具有一定价值[41, 42, 43]。IVUS清晰度低于OCT,但景深较大,可用于更大血管腔内成像,同时对协助判断导丝是否位于真腔内有一定帮助[6]。

压力导丝能够准确客观判断扩张效果,对指导球囊导管选择,预警再灌注肺水肿发生具有较好的应用价值[9,38]。


推荐意见11:肺动脉腔内OCT、IVUS成像技术可以帮助精确测定血管直径,并判断导丝是否位于血管真腔内。压力导丝能够准确客观判断扩张效果,在BPA术中运用具有一定价值。(共识水平:95.24%)


5. BPA的治疗目标、手术实施次数和实施间期及治疗终点:BPA治疗CTEPH的目标是改善患者症状、减轻右心后负荷和改善肺血流灌注。根据肺血流分级判断BPA治疗的即刻效果,靶血管治疗的理想目标是达到肺血流分级(PFG)Ⅲ级[9]。CTEPH病变部位较多,常需要多次球囊扩张。一般CTEPH患者BPA手术次数为4-6次,手术次数取决于病变数量、类型及严重程度、术者熟练程度以及患者对治疗的反应[44]。两次BPA的间隔时间一般为1周至1个月。BPA治疗CTEPH的理想终点为不使用靶向药物治疗情况下:WHO心功能Ⅰ级;血流动力学接近正常;静息时吸空气状态下指脉氧饱和度>95%[10,45, 46, 47, 48]。但由于疾病的严重程度、合并症、年龄等多种因素影响,BPA的治疗终点应该个体化评估[36,49]。


推荐意见12:BPA的治疗终点应个体化评估,包括临床症状、肺血流动力学、运动耐量及生活质量的改善。(共识水平:100%)


(六)BPA的术后管理

术后常规行心电、血压和血氧饱和度(blood oxygen saturation,SpO2)监测,观察尿量,保留外周静脉通道,必要时吸氧。

术后当天注意有无RPE的发生,听诊肺部有无湿啰音,复查胸片,必要时行胸部CT检查。观察穿刺部位有无血肿和血管杂音,穿刺部位加压包扎。对于术后病情不稳定者建议入住ICU严密监护。无肺血管损伤患者术后尽早启用抗凝治疗,术中发生咯血者,根据咯血情况调整抗凝方案,必要时暂停抗凝药物。术后建议根据心、肾功能决定是否水化。


推荐意见13:BPA术后常规行生命体征监护,术中无明显并发症发生者术后尽早启动抗凝治疗。术中发生咯血者,术后根据咯血情况调整抗凝方案。(共识水平:100%)


(七)BPA并发症及处理

研究表明BPA治疗CTEPH的疗效确切,但需要注意操作安全。BPA操作的安全性和风险与术者或所在中心经验密切相关[15]。BPA并发症包括再灌注肺水肿、肺血管损伤和肺动脉夹层等,经过不断总结和改进,尽管目前单次BPA并发症的发生率已降低至10%[11, 12],但仍有可能发生严重甚至致命并发症,因此,应尽最大可能避免并发症发生。


1. 再灌注肺水肿:BPA术中、术后可能发生再灌注肺水肿(RPE),RPE分级见表3。国外研究显示mPAP和PVR越高,RPE发生率越高。对于术前mPAP和PVR较高的患者建议采取分次逐级球囊扩张技术可减少RPE发生率[9,38, 39]。



BPA术中、术后患者出现气促加重、血氧饱和度下降、心率增快,咳泡沫痰、新出现的肺部湿啰音和影像学检查显示渗出病灶等,提示可能发生RPE。RPE的治疗措施包括吸氧、利尿,可考虑使用糖皮质激素、补充白蛋白治疗。血氧饱和度下降者建议尽早使用无创正压通气治疗,如果病情加重建议及时气管插管行有创呼吸机辅助通气,及时转ICU救治,必要时采用体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)救治。


推荐意见14:BPA术中、术后患者出现再灌注肺水肿时,应充分给氧,适度利尿,必要时使用无创正压通气治疗,严重病例需要尽早行有创呼吸机辅助通气或ECMO救治。(共识水平:96.83%)


2. 肺血管损伤:操作过程中患者发生咯血提示血管损伤,通常由于操作不当,指引导管、导丝和球囊扩张等物理原因所导致。术中患者出现咳嗽、心率突然增加或突发指脉氧饱和度下降,即使未出现咯血也提示可能发生肺血管损伤,需暂停球囊扩张操作。术中咯血处理:保留指引导管和导丝在处理血管腔内,在血管出血点的近端采用低压充盈球囊封堵血管以达到止血作用[50]。如果仍继续咯血,可以检测ACT,ACT明显升高可以应用鱼精蛋白中和肝素,以硫酸鱼精蛋白1 mg对抗80~100 U肝素剂量注射,总剂量一般不超过50 mg。经过上述处理仍然咯血者也可给予明胶海绵、弹簧圈栓塞或覆膜支架植入[51]。确保咯血停止后才结束手术,否则后续再咯血处理更加棘手。对于危及生命大咯血建议采用双腔气管插管,封堵出血一侧气管,保证健侧肺通气,尽快补液、输血,经过介入治疗无效时及时外科止血治疗。


推荐意见15:BPA术中出现咯血时,建议使用球囊堵塞阻断血流以及鱼精蛋白中和普通肝素。如果持续出血可选择明胶海绵、弹簧圈栓塞或植入覆膜支架。确保咯血停止后方可撤出球囊、导丝和指引导管。(共识水平:98.41%)


3. 肺动脉夹层:BPA操作过程中肺动脉夹层较少发生,可能与导管、导丝操作和对比剂推注有关。选择合适的指引导管、导丝,轻柔操作,先慢后快推注对比剂的方法可以减少夹层发生。发生肺动脉夹层一般不需要处理,部分夹层可逐渐恢复[51]。夹层发生后不建议对该部位继续扩张治疗。夹层合并咯血参照以上咯血处理策略。


4. 使用对比剂后的急性肾损伤:尽管部分研究显示BPA术后患者肾功能随着心输出量的增加而改善[52, 53, 54],但对使用对比剂后的急性肾损伤(post contrast acute kidney injury,PC­AKI)的防治仍不容忽视。PC-AKI发生可能与合并的肾脏基础疾病、对比剂对肾小管的毒性作用、血管活性介质和对比剂高黏度导致的肾血流动力学改变、肾脏低灌注和氧化应激等有关[34]。高渗对比剂是PC-AKI的重要因素,推荐使用非离子型低渗或等渗对比剂[34]。水化是防治PC­AKI的有效手段,根据患者病情、心肾功能及术中对比剂用量决定是否水化。可参考的水化方案为术前3~12 h及术后12~24 h以1.0~1.5 ml·kg-1·h-1的速度静脉输注0.9%氯化钠溶液[55]。


推荐意见16:在BPA术中造影时,建议使用非离子型低渗或等渗对比剂,根据患者病情、心肾功能及术中对比剂用量决定是否水化。(共识水平:100%)


(八)BPA预后和患者随访

最近的数据证实了BPA治疗CTEPH的总体临床安全性和有效性[56, 57]。BPA术后的血流动力学改善与临床状况、右心室功能和患者报告的生活质量显著改善相关[58, 59, 60, 61, 62]。2019年,法国一项单中心研究报告了184例无法手术的CTEPH患者在接受BPA治疗后有7例死亡,其中4例在围术期内死亡,1年和3年生存率分别为97.3%和95.1%[12]。2021年国内研究[63]显示,CTEPH患者在BPA术后1年、3年、5年和7年的预计生存率分别为96.7%、88.1%、70.0%和70.0%。2022年,RACE[23]与MR BPA[64]两项随机对照研究显示与利奥西呱相比,BPA可有效降低mPAP和PVR;CTEPH患者术前应用靶向药物治疗在降低术中并发症的同时可协同增加BPA的疗效。

BPA术后随访是确保患者长期康复和生活质量的重要一环。当前指南[1]推荐患者在最后一次BPA后3~6个月定期随访,包括WHO心功能分级、NT-proBNP水平、超声心动图和6 min步行距离,以及右心导管检查。若患者BPA术后出现症状复发的情况,建议进行右心导管检查,以评估是否需要进行CTEPH的靶向药物治疗。治疗方案的调整应基于BPA术后患者的需求和症状、残余病变情况、运动耐力、血流动力学、动脉血氧饱和度以及对当前或以往药物的治疗反应进行综合考量。


三、总结与展望


BPA作为不适合外科手术CTEPH患者的替代治疗手段,在过去10年中,经过技术改良,提高了疗效和安全性,为CTEPH提供了新的有效治疗手段,已逐步获得广泛认可并得到指南推荐。但仍存在许多尚未解决的问题。首先,应建立适当的技术培训标准,采用标准化技术,并研发专用的介入器械,以推进BPA技术的进一步发展。其次,尽管采用多学科CTEPH团队对患者外科手术、介入手术以及药物治疗的风险和获益进行全方位评估,但BPA的适应证仍然是一个重要的挑战,需要多学科专家共同决策。目前关于BPA长期疗效的研究数据有限,尚不确定改善患者预后的血流动力学指标阈值,需要进一步明确BPA的治疗目标及建立BPA的风险评分。未来对于上述问题的进一步研究将使BPA有着更大的发展空间。

BPA在国内处于起步阶段,制定本专家共识是为了规范BPA操作。本操作规程专家共识基于目前国内外有限的研究成果及国内多位操作专家的意见撰写,因此存在一定局限性,不足之处在所难免。随着新的证据出现,本专家共识将会不断进行更新。



专家组顾问(按单位名称汉语拼音排序)

广州医科大学附属第一医院 国家呼吸医学中心 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心 呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸健康研究院(钟南山);中国医学科学院北京协和医学院 国家呼吸医学中心(王辰);中国医学科学院阜外医院呼吸与肺血管病诊治中心(程显声)

执笔专家组(按单位名称汉语拼音排序)


组长:广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科(洪城);中国医学科学院阜外医院呼吸与肺血管病诊治中心(熊长明)


成员:甘肃省人民医院心血管内科(曹云山);广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科(伍晓锋、郭文亮);广州医科大学附属第一医院介入医学中心(林杰龙);江汉大学附属医院呼吸与危重症学科(李承红);山东大学齐鲁医院老年医学科(崔晓霈);山东大学齐鲁医院心血管内科(纪求尚);上海市东方医院呼吸与危重症医学科(华晶);上海市胸科医院心血管内科(潘欣);首都医科大学附属北京朝阳医院放射介入科(王剑锋);天津医科大学总医院心血管内科(杨振文);同济大学附属上海市肺科医院肺循环科(宫素岗);武汉亚洲心脏病医院心血管外科(金博文);中国医学科学院阜外医院呼吸与肺血管病诊治中心(陶新曹);中日友好医院呼吸中心呼吸与危重症医学科(黄强)

共识专家组(按单位名称汉语拼音排序)


组长:首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科(杨媛华);中国医学科学院阜外心血管病医院呼吸与肺血管病诊治中心(柳志红)


成员:北部战区总医院心血管内科(王崎光);北京协和医院心血管内科(徐希奇);重庆医科大学附属第一医院心血管内科(黄玮、向睿);广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科(王涛);江汉大学附属医院呼吸与危重症医学科(李发久、朱紫阳);上海市东方医院呼吸与危重症医学科(季颖群);首都医科大学附属北京安贞医院呼吸与危重症医学科(万钧);首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科(龚娟妮、杨苏乔);天津医科大学总医院心血管内科(王宙明);同济大学附属上海市肺科医院肺循环科(刘锦铭);武汉大学中南医院结构性心脏病中心(张刚成);中国医学科学院阜外心血管病医院呼吸与肺血管病诊治中心(赵智慧、罗勤);中日友好医院呼吸中心呼吸与危重症医学科(谢万木)

外审专家组(按单位名称汉语拼音排序)


组长:中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科(胡成平);中日友好医院呼吸中心呼吸与危重症医学科(翟振国)


成员:安徽省立医院(许启霞);北部战区总医院(刘蕾、马壮);北京大学第三医院(张静);北京积水潭医院(张运剑);北京医院(许小毛);东南大学附属中大医院(章锐锋);福建省厦门市中医院(陈军);福建医科大学附属第一医院(邓朝胜);复旦大学附属华山医院(李圣青、周代兵);复旦大学附属中山医院(管丽华);广东省东莞市第九人民医院(徐汝洪);广东省人民医院(张曹进);广州医科大学附属第一医院(王健、刘春丽);贵州省人民医院(刘维佳、韩婧);河北医科大学第二医院(袁雅冬);河北医科大学第一医院(李小兵);河南科技大学第一附属医院(毛毅敏);吉林大学第二医院(董春玲);江苏省人民医院(解卫平);喀什地区第一人民医院(李黎、解承鑫);昆明医科大学附属延安医院(邢西迁);南通大学附属医院(倪松石);青岛大学附属医院(程兆忠);山东省立医院(张明伟、朱玲);山西医科大学白求恩医院(刘先胜);山西医科大学第一医院(施熠炜);上海交通大学医学院附属瑞金医院(时国朝);深圳市人民医院(傅应云);四川大学华西医院(王岚、王茂筠);四川省人民医院(郭璐);首都医科大学附属北京安贞医院(马晓海、张臣);西安交通大学医学院第一附属医院(范粉灵、李满祥);西南医科大学附属医院(李玉英);新疆维吾尔自治区人民医院(陈颖);新疆医科大学第一附属医院(刘晖);新疆医科大学附属肿瘤医院(罗琴、马荣辉);云南省第一人民医院(张云辉、邓峥);浙江大学医学院附属邵逸夫医院(应可净、马国峰);郑州大学第一附属医院(程哲);中国医学科学院阜外医院(杨涛);中国医学科学院基础医学研究所(杨沛然);中南大学湘雅医院(唐勇军)

证据评价组(按单位名称汉语拼音排序)

北京大学公共卫生学院(王胜锋);兰州大学健康数据科学研究院循证医学中心(陈耀龙)

绘图组(按单位名称汉语拼音排序)

北京服装学院视觉传达设计专业插画班(翟昕怡);首都医科大学附属北京朝阳医院(龚娟妮);武汉亚洲心脏病医院(金博文);中日友好医院呼吸中心(黄强)

秘书组(按单位名称汉语拼音排序)

广州医科大学附属第一医院(陈海明、卢建民);首都医科大学附属北京安贞医院(张萌);中日友好医院(高倩、张帅、张竹、张宇)

参考文献(略)


作者:中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组 全国肺动脉高压标准化体系建设项目专家组 国家呼吸医学中心肺栓塞与肺血管病专家委员会;

通信作者:洪城,广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科;黄强,中日友好医院呼吸中心呼吸与危重症医学科;熊长明,中国医学科学院阜外医院呼吸与肺血管病诊治中心;翟振国,中日友好医院呼吸中心 呼吸与危重症医学科


引用本文: 中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组, 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组, 全国肺动脉高压标准化体系建设项目专家组, 等. 经皮肺动脉球囊成形术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压操作规程专家共识 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2024, 47(5) : 404-418. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20231231-00403.


本文转载自订阅号「中华结核和呼吸杂志」

原链接戳:【诊疗方案】经皮肺动脉球囊成形术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压操作规程专家共识


* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考


本文完

责编:Jerry

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