三次受凉,反复咳嗽、咳痰,“发热待查”如何抽丝剥茧?……不断追踪,又见“细嗅蔷薇”的诊断思路丨疑案探密(146)
来源: 呼吸界 11-08


引言


患者三次因受凉后出现咳嗽、咳痰,进而发热,看似病因清楚,但诊断过程中发现这种“发热待查”并不简单。如何抽丝剥茧、不断追踪,最终明确诊断?哪些诊断和鉴别诊断思路是关键环节?


两年前受凉后咳嗽、咳痰,对症处理后缓解,是真找对“因”了吗?……三次受凉,相似的症状和发热,检查中发现了什么?



卷宗1:基本资料:男性患者,53岁,“反复咳嗽、咳痰伴发热2年”于2019年3月27日入住福建省立医院。


讲述者:翁丽


这位患者在入院前2年一次受凉后出现阵发性咳嗽,咳中量黄白粘样痰,尚易于咳出,伴发热,体温最高39.5℃,当时就诊于居住地的卫生院,予输液处理(具体不详),体温恢复正常,咳嗽、咳痰症状缓解。之后的1年间,患者反复咳嗽、咳痰,于当地诊所对症处理后,症状得到缓解。但1年前,再次因受凉后出现了阵发性咳嗽,伴发热,体温最高39.6℃,就诊当地医院。


当地医院查血常规示:WBC 40.27×10^9/L,LYM 5.4%,肺部CT可见左侧上肺斑片影,双下肺可见弥漫斑片影、实变影,考虑感染性病变,予抗感染、平喘、止咳化痰处理,体温恢复正常,咳嗽、咳痰缓解。复查胸部CT:双肺多发病灶较前吸收,右上肺叶病灶增多。未重视,未诊治。期间咳嗽、咳痰反复发作,多次就诊当地诊所对症治疗。


此次入院前4月,也就是51天前,分别再次出现咳嗽、咳痰伴发热,诱因、程度、性质同前,就诊于当地医院,抗感染治疗后病情好转,但症状反复。23天前就诊于福建省某三甲医院,查血常规示:WBC 11.20×109/LL,NE 80.2%,查肺部CT可见双下肺支气管扩张,散在斑片影,与前片对比,可见新增病灶。支气管镜检查示:“右上叶后段 TBLB,见少量破碎粘膜上皮及肺组织,部分肺泡萎陷,纤维组织增生伴少量淋巴细胞浸润”,予“头孢替安”抗感染、“多索茶碱”平喘,症状缓解。入院前6天再发咳嗽、咳痰伴发热,体温最高39.5℃。现为进一步诊治,门诊拟“双侧支气管扩张伴感染”收入院。


患者1年前曾于外院诊断“乙肝表面抗原携带者”,未治疗,未监测乙肝病毒相关指标。否认糖尿病,否认长期服用药物史。患者吸烟20年,平均30支/日,已戒烟10年。自述婚育史、家族史无特殊。


入院查体和辅助检查情况详见第二份卷宗:


卷宗2

入院查体:

T 37.5℃,P 89次/分,R 20次/分,BP 124/65mmHg。SPO2 95%(FIO2 21%)。桶状胸、肋间隙增宽。双肺呼吸音粗,双下肺可闻及干湿啰音,未闻及干啰音及胸膜摩擦音,心脏、腹部查体未见明显异常。双下肢无水肿。

辅助检查:

血常规(2019.03.27):WBC 13.3×109/L,N 85.2%,Hb 133g/L,PLT 267×109/L。

降钙素原(PCT)0.36ng/ml,CRP 140 mg/L,血沉 50mm/h。

肝肾功能电解质: 白蛋白 33g/L, 总胆红素 5.7umol/l, ALT 15U/L, AST 24U/L,肌酐 74mmol/L,钾 3.7mmol/L,钠 137mmol/L。

糖化血红蛋白:6.1%

血总IgE 81.4IU/ml

自身免疫全套:抗核抗体 1:100阳性(+),颗粒型 阳性(+),PR3-ANCA、MPO-ANCA、抗肾小球基底膜抗体:阴性

GM试验、真菌D-葡聚糖检测:阴性

肿瘤标志物:CA199 268.6U/ml(标准值<27U/ml),鳞状细胞癌相关抗原 5.91ng/ml(标准值<2.7ng/ml),CA125 107.7U/ml(标准值<35U/ml),NSE、CYFRA21-1、胃泌素释放肽前体、血CEA、血AFP:阴性。

心电图:1、窦性心律。2、V1、V2导联呈Brugada波样改变。

肺功能:1、重度阻塞性通气功能障碍。2、支气管舒张试验阴性(吸入万托林400ug,FEV1上升5.5%,绝对值上升90ml,舒张后FEV1占预计值51.2%,FEV1/FVC比率为50.63%)。

呼出气一氧化氮FENO试验:阴性(呼气NO浓度均值:19ppb,非嗜酸性气道炎症)。


图1-4:我院胸部CT平扫(2019.03.28)示:1、双肺部分支气管扩张伴局部粘液栓,双肺散在炎症。2、双肺气肿并局部肺大泡征(左上肺显著,较大者约3.0*2.4cm)。


流感嗜血杆菌、MRSA、肺诺卡菌病,患者的真正致病菌是什么?……获得结果后立即改变治疗方案,患者病情好转,治疗12天后出院


讲述者:李鸿茹


患者为中老年男性,慢性病程急性加重,反复咳嗽、咳痰伴发热,抗生素治疗有效,但病情反复,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及干湿性啰音,入院后查血常规、血沉、降钙素原升高,多次复查胸部CT提示支气管扩张伴感染,故“双肺支气管扩张伴感染”可诊断。


患者反复发热原因到底是什么呢?会不会是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)呢?首先,患者入院时病因尚不明确,需考虑以下感染性病变:① 非结核分枝杆菌感染:患者慢性病程,反复发作,表现为咳嗽、咳痰、发热,胸部CT示双侧支气管扩张伴感染,抗感染治疗后病情曾一度好转但仍反复发作,需考虑该病可能;② 铜绿假单胞菌感染:患者支气管扩张基础,近期反复住院,近一年使用抗生素>4次,需考虑合并铜绿假单胞菌感染可能;③ 肺结核:患者慢性咳嗽、咳痰、发热病史,阅胸部CT示部分树芽征,但病灶位于双下肺基底段居多,非结核好发部位,且咯血、盗汗等全身中毒症状,非抗结核治疗体温可降至正常,因此肺结核可能性小。


结合患者反复感染及使用抗生素病史,需考虑耐药铜绿假单胞菌感染可能,故予“舒普深联合可乐必妥”抗感染。患者双联抗感染后仍发热,体温最高39.5℃。病原学尚不明确,于2019年3月29日行支气管镜检查,镜下见气管及双侧支气管中量白色粘稠分泌物附着管壁,清除后见气管膜部全程及双侧主支气管粘膜白斑附着,留取支气管肺泡灌洗液及支气管分泌物送病原学检查。


3月27日至3月31日,予“舒普深+可乐必妥”双联抗感染5天后,仍有高热,最高体温39.8℃,复查血常规示(2019.03.30):WBC 29.4×10^9/L,N 90.9%,Hb 114g/L,PLT 252×10^9/L,PCT 0.51ng/ml,炎症指标较前升高,以白细胞升高为甚,痰涂片、支气管分泌物涂片、肺泡灌洗液检出革兰阳性菌。3月31日,痰培养:流感嗜血杆菌,菌落计数2+。药敏:复方新诺明耐药,氨苄青霉素、阿莫西林/棒酸、氯霉素、头孢克罗、头孢噻肟、头孢呋辛、氧氟沙星(氟哌酸)、利福平(1.0ug/ml)、四环素敏感。


思考题:患者的真正致病菌到底是什么?会是流感嗜血杆菌吗?会是MRSA吗?会是肺诺卡菌病吗?


此时需考虑会不会是流感嗜血杆菌。支气管扩张症患者急性加重,一般是由定制菌群引起,60%-80%的稳定期支气管扩张症患者存在潜在致病菌的定植,最常分离出的细菌为流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌。


患者痰培养出流感嗜血杆菌,那么,该菌为定植菌?致病菌?如果是致病菌,药敏提示该菌对于头孢克罗、头孢噻肟、头孢呋辛等头孢类药物是敏感的,入院后经验性使用头孢哌酮舒巴坦钠抗感染,但为什么仍反复发热?炎症指标进一步升高呢?


会不会是MRSA?患者有长期反复住院、近期住院、近期使用抗菌素药物,有MRSA感染的危险因素,痰涂片、支气管分泌物涂片、肺泡灌洗液检出革兰阳性菌,白细胞计数明显升高,需考虑合并该菌感染可能。


会是肺诺卡菌病吗?患者慢性病程,但无免疫抑制基础,胸部CT未见明显脓肿、结节形成,因此,这时考虑该病的可能性较小。


2019年3月31日,停用“可乐必妥”,调整抗生素治疗方案,予“斯沃+舒普深”。第二天开始,患者体温就下降至正常。但这时我们还要思考,真的是MRSA感染吗?接下来的检测结果颇为意外。2019年3月31日下午,省立医院细菌室口头回报:BALF及支气管分泌物培养均提示类巴西诺卡菌,提示“肺诺卡菌病”可能。


结合患者反复咳嗽、咳痰伴发热2年,胸部CT提示双肺支气管扩张伴感染,反复感染但全身中毒症状不明显,且肺泡灌洗液及支气管镜下吸取的分泌物同时培养出“诺卡菌”,“肺诺卡菌病”可诊断。“复方新诺明”是诺卡菌的一线用药,故立即调整抗生素治疗方案,予“复方新诺明+斯沃+舒普深”抗感染。


肺诺卡菌病预后与患者的基础疾病、治疗及时与否以及有无全身播散息息相关,因此及早发现与诊治是重中之重


讲述者:许能銮



2019年4月1日,患者体温恢复正常,咳嗽、咳痰较前缓解;4月3日,BALF培养:类巴西诺卡菌2+,支气管分泌物培养:类巴西诺卡菌1+。


图5-7:胸部CT平扫(2019.04.08)示:1、双肺多发支气管扩张伴局部粘液栓,双肺散在多发炎症,双下肺病变较前吸收,余肺病变较前进展。2、双肺气肿征并多发肺大泡征(左上肺显著,较大者约3.0*2.4cm)。


2019年4月4日,复查血常规:WBC 9.5×10^9/L,N 71.2%,Hb 123g/L,PLT 584×10^9/L。PCT 0.49ng/ml,CRP 17.2 mg/L。炎症指标明显下降,肝肾功未见明显异常。胸部CT平扫(图5-7):1、双肺多发支气管扩张伴局部粘液栓,双肺散在多发炎症,双下肺病变较前吸收,余肺病变较前进展。结合患者症状、体征、检查结果,考虑肺部感染好转。2019年4月9日,停用“斯沃”,予“复方新诺明+舒普深”抗感染。


图8-9:胸部CT平扫(2019.07.16)示:1、双肺散在多发炎症,较前稍吸收,双肺多发支气管扩张伴少许粘液栓。2、双肺气肿征并多发肺大泡征。


患者病情好转,复方新诺明抗感染12天后出院,规律服用“复方新诺明 480mg q8h+阿莫西林克拉维酸(7:1)1g bid”6个月,未再诉不适。2019年7月16日,患者复查胸部CT平扫(图8-9):1、双肺散在多发炎症,较前稍吸收,双肺多发支气管扩张伴少许粘液栓。2、双肺气肿征并多发肺大泡征。


患者最终诊断为:1、肺诺卡菌病;2、双肺支气管扩张伴感;3、慢性阻塞性肺疾病;4、乙肝表面抗原携带者。


总结


患者老年男性,慢性病程急性加重,反复咳嗽、咳痰伴发热,抗生素治疗有效,但病情反复,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及干湿性啰音,多次复查胸部CT提示支气管扩张伴感染,故“双肺支气管扩张伴感染”可诊断。患者既往吸烟20余年,反复咳嗽、咳痰2年,查体可见桶状胸、肋间隙增宽,胸部CT提示双侧肺气肿、肺大泡,肺功能检查提示重度阻塞性通气功能障碍、支气管舒张试验阴性,故“慢性阻塞性肺疾病”可诊断。 


该患者有呼吸道基础疾病(慢性阻塞性肺疾病、双肺支气管扩张伴感染),反复出现咳嗽、咳痰、发热,查体双肺呼吸音粗,双下肺可闻及干湿性啰音,多次复查血象、炎症指标升高,胸部CT提示双肺斑片影、支气管扩张,肺泡灌洗液及支气管分泌物培养均培养出类巴西诺卡菌,结合患者病史、症状、体征、影像学、病原学检查,“肺诺卡菌病”诊断明确,患者予“复方新诺明+斯沃+舒普深”抗感染后,体温降至正常,咳嗽、咳痰较前好转。出院后规律服用“复方新诺明+阿莫西林克拉维酸”6个月,病情好转,未再复发。


本期点评


诺卡氏菌属是一类需氧放线菌,革兰氏染色阳性,抗酸染色阳性,广泛分布于灰尘、土壤、水和植物物质中。引起人类疾病主要为星形诺卡菌和巴西诺卡菌。 


肺诺卡菌病(PN)是由诺卡菌引起的一急性、亚急性或慢性化脓性或肉芽肿性肺部感染,常表现为慢性。PN是一种罕见的机会性感染,虽然诺卡氏菌感染可发生在健康人群中,但主要影响免疫功能低下的患者(因恶性肿瘤、艾滋病、糖尿病或长期应用皮质激素、免疫抑制及广谱抗生素等导致细胞免疫功能受损的患者)。存在慢性呼吸系统疾病(如慢性阻塞性肺病、支气管扩张或过敏性支气管肺曲霉菌病),或长期使用糖皮质激素(在诺卡菌病发生之前,每天至少服用10mg 的强的松龙(或等效强的松龙)超过1个月)是肺诺卡菌病的危险因素。因此对免疫抑制并且有呼吸道基础疾病的患者,如果出现无法确诊的肺部结节、肺部脓肿或是疑似肺癌,应考虑肺诺卡菌病的可能。


本例患者无免疫抑制基础,但有慢性阻塞性肺疾病伴有支气管扩张,很容易误诊为铜绿假单胞菌感染或合并非结核分枝杆菌感染,但临床经过多次抗菌素治疗好转后多次反复,需要警惕诺卡菌可能,本例患者经过病原检测结果得以明确诺卡菌感染,从而得到足疗程有效治疗,取得较好的治疗效果。


PN临床表现无特异性。全身症状有发热,疲乏无力,厌食等。呼吸道症状有咳嗽、咳黄脓痰、胸痛,气急,咯血等。胸壁有时可见瘘管。不治疗或治疗延误则转成慢性,出现类似肺结核病的慢性感染的相应表现。


PN影像学特点也缺乏特异性。常见胸部X线或CT影像包括肺实变、结节和肿块,经常有脓肿和空洞形成,偶见厚壁空洞。病变分布以两下叶多见,亦可呈粟粒样或弥漫性间质性浸润,极少钙化和纤维化,约1/3患者并发脓胸。因此,对于有这些危险因素和影像学表现的患者,需怀疑有 PN。


目前病原学检查是诊断PN金标准。对 PN 的诊断需要从呼吸道样本中分离出诺卡氏菌,包括痰、支气管肺泡灌洗和经皮肺穿刺活检。


对于肺诺卡菌病,尚未确定最合适的治疗药物、给药途径、剂量和治疗持续时间。多年来,磺胺类药物一直是治疗诺卡菌病的首选药物。然而,不同的种类有不同的抗菌素耐药谱。因此,对于播散性诺卡菌病(感染出现在两个非邻近的器官或在中枢神经系统)或重度诺卡菌病患者,建议首次联合使用两种或两种以上药物,包括阿米卡星、头孢曲松、碳青霉烯、米诺环素、利奈唑胺、莫西沙星、左氧氟沙星、复方三唑、丁胺卡那霉素等。PN治疗疗程长,对于免疫功能正常患者,疗程至少3-6个月。免疫功能低下患者,或存在中枢神经系统或播散型感染患者疗程酌情延长至6-12个月。


肺诺卡菌病预后与患者的基础疾病、治疗及时与否以及有无全身播散息息相关,因此及早发现与诊治是重中之重。


专家介绍


许能銮

福州大学附属省立医院感染性疾病科科主任,中国慢阻肺联盟委员,中国医师协会呼吸医师分会危重症医学委员会委员,中国老年医学学会呼吸病学分会委员,中国研究型医院学会呼吸病学专业委员会委员,中国医师协会睡眠医学专业委员会委员,福建省医师协会感染科医师分会副会长,福建省感染性疾病质量控制中心主任,福建省医师协会呼吸病学分会常委,福建省海峡医药交流协会呼吸病学分会副会长,福建省中西医结合学会睡眠医学分会常委,福建省医学会呼吸病学分会委员,福建省防痨协会理事会理事,福建省医学会感染病学分会委员。


李鸿茹

福州大学附属省立医院主任医师,医学博士;福建医科大学教授、福州大学附属省立医院教授,博士生导师;福建医科大学呼吸内科整合医学负责人,福建省呼吸病学分会青委会副主任委员,中国医药教育协会肺癌专委会青年委员,中国肺癌防治联盟肺癌免疫治疗委员会委员,中国医药教育协会慢性气道疾病专委会青年委员,中国健康促进基金会呼吸病学专家委员会常务委员,福建省抗癌协会肺癌专委会青年委员,福建省海峡肿瘤防治科技交流协会肿瘤临床研究协作分会理事。主持或参研国家级课题10项,省厅级课题16项,发表SCI论文20余篇、获发明专利3项,获福建省科技进步三等奖2项(第一、第二完成人),医师报第一届全国“中青年呼吸学者精英榜(临床创新)”获得者,获“全国卫生健康系统新冠肺炎疫情防控工作先进个人”表彰,福建省高层次人才(C类人才),福建医科大学优秀教师。


翁丽

2022年毕业于福建医科大学硕士研究生,师从许能銮主任医生。


* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考


本文完

采写编辑:冬雪凝;责编:Jerry

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