文富强教授:聚焦慢阻肺急性加重风险评估及管理——追本溯源,问诊寻踪
作者: 文富强 来源: 呼吸界 2021-10-20


引言


急性加重是我国慢阻肺患者疾病负担严重的原因之一。慢阻肺患者频繁急性加重不仅增加心血管合并症的发生风险,亦增加慢阻肺死亡风险。因此,识别急性加重的原因和风险、减少急性加重应作为慢阻肺管理的核心目标。


1、慢阻肺急性加重受多种因素的影响


全球慢阻肺诊治策略(GOLD)指南将慢阻肺急性加重定义为呼吸道症状急剧恶化,需要额外治疗 [1]。由于慢阻肺气道炎症持续存在,当受到其他高危因素如细菌或病毒等感染或非感染因素(如空气污染、冷空气刺激等),心血管以及其他相关合并症等影响时,炎症的急剧增强会导致患者的症状在短期内快速恶化,从而引起急性加重 [2]


图1:慢阻肺急性加重的危险因素


2、我国慢阻肺患者急性加重频繁,疾病负担重


我国慢阻肺患者过去1年中位急性加重次数达3次,相当于平均每4个月发生一次急性加重 [3],每次平均住院费用高达11598元 [4],造成沉重的经济负担。


同时,急性加重使患者肺功能下降更快 [5]。有研究显示,每次中度急性加重后患者的肺功能都难以完全恢复,甚至部分患者的肺功能在急性加重8周后仍然处于受损状态 [6]。而肺功能<50%的慢阻肺患者罹患肺癌的风险更高,为正常人的4.1倍 [7]


此外,中度急性加重可增加心血管合并症的发生风险 [8]。不仅如此,频繁的中度加重或一次重度急性加重甚至会增加慢阻肺患者的死亡风险 [9]


图2:慢阻肺急性加重导致的疾病负担


3、慢阻肺患者症状负担重,但多数患者未主动报告急性加重事件,需加强重视


我国慢阻肺患者症状负担重。国内调查研究显示,慢阻肺患者CAT(慢性阻塞性肺病评估测试评分)平均分>24分[10],其中CAT评分≥10分患者高达98.2% [11];约66.70%患者mMRC(改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷)评分≥2分 [12]。且存在至少一种合并症的慢阻肺患者比例高达94.49% [13]


由于多数患者不会主动报告急性加重事件,常常被误认为是感冒或者支气管炎,医生需加强询问急性加重史,全面评估慢阻肺患者急性加重风险。


图3:四个问题快速了解患者急性加重史


4、指南推荐有急性加重风险的慢阻肺患者,选择获益更大的三联治疗方案


对于有急性加重风险的慢阻肺患者而言,尽早使用三联药物可以帮助其提高肺功能 [14-16]。2021版中国慢阻肺指南推荐ICS/LABA/LAMA用于D组病人的起始治疗 [2]。与双支扩剂相比,三联药物不仅能够降低中重度慢阻肺急性加重风险 [17],还可以在一定程度上降低慢阻肺患者全因死亡风险 [18]。ICS、LABA、LAMA协同作用,标本兼治,疗效更佳 [17、19-21]


图4:ICS/LABA/LAMA三药协同作用机制


5、总结


我国中重度慢阻肺患者比例高,急性加重风险高,不仅给患者造成较重的疾病负担,亦严重影响患者的生活质量。因此,识别高危因素、降低未来急性加重风险成为慢阻肺管理工作中的重要一环。慢阻肺D组患者可考虑起始规律使用ICS/LABA/LAMA,有助于控制症状、降低未来急性发作风险。


参考文献 

1.Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2021

2.中国慢性阻塞性肺疾病诊疗指南(2021年修订版)

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7.Kuźnar-Kamińska B, et al. Polish archives of internal medicine. 2018; 128(7-8): 462-468.

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13.Li M, et al . Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2018;13:3349–57.

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18.Rabe KF et al. N Engl J Med. 2020 Jul 2;383(1):35-48.

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21.曾林淼等. 中国循证医学杂志 2016, 16(3): 325-333.


作者简介


文富强

教授,四川大学华西医院大内科主任,华西医院呼吸内科主任(2005-2013),生物治疗国家重点实验室呼吸病学研究室主任,我国首位呼吸病学国家杰出青年科学基金获得者,全球慢阻肺诊治策略委员会成员及中国负责人,澳大利亚悉尼大学医学院名誉教授,中国生理学会呼吸生理专委会副主任委员,中华医学会呼吸病分会第九届常委、慢阻肺学组副组长,中国呼吸医师协会慢阻肺工作委员会副主任委员,四川省医学会呼吸专委会前任主委,Respirology-Case Report、国际呼吸杂志副主编,在国际专业学术杂志发表英文SCI论著170余篇,被包括NEJM, Nature, JAMA 等国际杂志引用三千余次,获教育部自然科学奖、中华医学科技奖等三项,主编出版专著两部、获得国家发明专利两项。


本文完
排版:Jerry
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