一、发热、低血压、腹腔积液首诊，急诊CTPA考虑肺栓塞，诊断性腹穿、抗凝后情况急转直下

病史资料

患者，男，65岁，退休工人，主诉“畏寒发热10天，胸闷腹胀5天”于2024年7月24日入住上海瑞金医院呼吸与危重症医学科RICU治疗。

入院前10天，患者受凉后出现畏寒、发热，最高体温40℃，当时无明显咳嗽、咳痰、咯血、胸痛胸闷、腹痛腹胀等症状，于当地医院“静脉输液”治疗，具体药物不详，患者发热无好转，并逐渐出现胸闷、腹胀，就诊于我院急诊，首诊T 38.4℃，P 113次/分，R 20次/分，BP 90/64mmHg，SpO2 95%(吸空气)，急查血白细胞4.84×10^9/L,中性粒细胞3.95×10^9/L，CRP 74mg/L，尿素7.7mmol/L，肌酐149umol/L，eGFR 41.8，D二聚体7.05mg/L，肝功能、心肌蛋白正常，Pro-BNP 451.4pg/mL，PCT 0.11ng/mL。完善心电图：正常范围心电图；肺动脉CTA提示双侧肺动脉分支多发肺动脉栓塞，主动脉弓反位，右肺下叶及左肺见散在斑片状渗出影，腹主动脉CTA：腹主动脉及主要分支、双侧髂血管多发混合斑块，腹盆大量积液，网膜饼样改变，肠系膜血管迂曲增粗伴增大淋巴结。下肢静脉超示：双侧下肢深静脉血流通畅。急诊考虑“社区获得性肺炎，肺栓塞，腹腔积液”，予左氧氟沙星+头孢曲松抗感染，依诺肝素抗凝，补液、补充白蛋白、利尿等治疗，患者仍胸闷，发热、腹胀，患者为求进一步诊治，收入呼吸重症监护室（RICU）治疗。

病程中，患者神清，精神可，饮食睡眠一般，大小便正常，体重增加2Kg。

既往史：患者既往有“高血压、糖尿病”10年，目前使用“乐卡地平、比索洛尔、拜糖苹、二甲双胍”治疗，平素血压130/90mmHg左右，空腹血糖7mmol/L，20年前有“消化道出血”病史，保守治疗后好转，否认乙肝结核传染病、外伤手术、输血、烟酒、毒物接触史，否认食物药物过敏、家族遗传性疾病史。

入院查体：T 38.3℃，P 136次/分，R 32次/分，BP 121/78mmHg，SpO2 94%（吸空气），体重65Kg。气促，端坐位，口唇无紫绀，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音稍低，未及啰音。心律齐，未及杂音，腹膨隆，无压痛反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢对称性轻度水肿。

入院常规检查：

1、血气分析：FiO2 40%，PH 7.43，二氧化碳分压 35mmHg，氧分压77mmHg，BE -1.4，实际碳酸氢盐浓度 23mmol/L，氧合指数192.5mmHg

2、血常规+CRP：WBC 12.65×10^9/L，N 12.32×10^9/L，L 0.18×10^9/L，Hb128g/L，Plt 176×10^9/L，CRP 96 mg/L

3、凝血功能：APTT 34.7s，PT 12.4s，Fg 2.4g/L，D二聚体4.64mg/L

4、生化：ALT 54 IU/L，AST 121 IU/L，Alb 30g/L，尿素11.4mmol/L，肌酐 169umol/L，ccr 35.26，cTNI 正常，Pro-BNP 558.6pg/mL（升高），血糖8.4mmol/L，乳酸正常。

5、心电图：窦性心动过速，ST-T改变

6、床边心脏超声：各房室无明显扩大，EF >60%，轻度三尖瓣关闭不全，估测肺动脉压力35mmHg，微量心包积液

总结该患者的病例特点如下：

1、患者为老年男性，急性起病，高热畏寒10天，胸闷腹胀5天，急诊首诊发热、低血压、心率快；患者既有肺栓塞、社区获得性肺炎，I型呼吸衰竭，又存在不明原因腹腔积液，肾功能不全，低血压，病情复杂。

2、20年前有消化道出血病史，保守治疗，高血压糖尿病史，平素血压130/90mmHg

3、查体：气促，端坐位，口唇无紫绀，双肺呼吸音稍低，未及啰音。心律齐，未及杂音，腹膨隆，无压痛反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢对称性轻度水肿；

4、辅助检查：低氧血症，D二聚体高，PCT高，BNP、肝肾功能、尿素氮轻度升高，心肌蛋白正常，CTPA示双侧肺动脉分支多发肺动脉栓塞，双肺散在渗出影，腹腔大量积液，肠系膜血管未见栓塞，心超示轻度三尖瓣返流，射血分数、肺动脉压力正常，下肢深脉脉通畅。

图1 黄色箭头示肺栓塞部位，肺窗显示肺内渗出影

对以上特点可确定的初步诊断

（1）I型呼吸衰竭（2）急性肺栓塞（中低危）（3）社区获得性肺炎（可能）（4）腹腔积液性质待查（5）肝功能异常（6）肾功能异常（7）低蛋白血症（8）高血压（9）2型糖尿病。

针对患者病情，RICU团队进行一系列的思考：

1、根据2016年《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，该患者各项指标符合CAP诊断标准，CURB-65评分 4分，虽然符合重症肺炎5项次要标准（R≥30次/分，FiO2≤250mmHg，多肺叶浸润，血尿素氮升高，收缩压<90mmHg需要积极液体复苏），但患者无咳嗽、黄痰症状，血D二聚体明显升高，胸部CT平扫示肺内渗出范围少，且为胸膜下肺野楔形高密度区，似乎不符合重症CAP，需排除肺栓塞。

2、进一步CTPA提示双侧肺动脉分支多发肺动脉栓塞，根据2018年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，患者sPESI 2分，心超示三尖瓣轻度反流，肺动脉压力正常，Pro-BNP轻度升高，心肌蛋白正常，危险分层属于中低危，需抗凝治疗，但患者低血压，低氧血症明显，是否存在其他因素影响分层？需进一步求因。

3、患者有腹胀，病程中无腹痛，大便正常，腹部查体无压痛反跳痛，移动性浊音阳性，急诊腹主动脉CTA示腹盆大量积液，网膜饼样改变，肠系膜血管迂曲增粗伴增大淋巴结，未见肠系膜血管栓塞，腹腔积液原因？腹部疾病是否是肺栓塞的原因需要进一步检查。

基于此，暂予患者左氧氟沙星抗感染，为缓解腹胀症状并寻找腹腔积液原因，入院当日完成“反麦氏点”腹腔穿刺置管引流，过程顺利。随后开始依诺肝素4000 IU q12h 抗凝，辅以保肝、补液、营养支持、控制心率等治疗。

肺栓塞求因相关检测：

1、凝血系统：凝血因子、蛋白C、蛋白S正常范围

2、感染相关：PCT 16.75ng/mL，呼吸道病毒15联检、新冠核酸、G试验、GM试验、乳胶凝集试验、内毒素试验、T-SPOT阴性

3、风湿免疫：ANA，ENA，ACNA，自身抗体、抗肾小球基底膜抗体，免疫球蛋白，抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白均正常。

4、肿瘤标记物：NSE 56.4ng/ml，细胞角蛋白19 8.43ng/mL，糖类抗原125 361.6U/mL,余瘤标记物正常。

腹水相关检验：

1、常规：颜色 淡黄，透明度 浑浊，凝固物 凝块，红细胞 阳性（+），中性多核95%，淋巴细胞5%，李凡它试验（+），总蛋白40g/L，LDH 3130 IU/L，ADA 81U/L。

2、肿瘤标记物：AFP 0.9ng/mL，CEA 2.41ng/mL，细胞角蛋白19 257.04ng/mL，糖类抗原125 2206.5U/mL，糖类抗原199 19.3U/mL。

3、腹水培养：屎肠球菌（利奈唑胺，万古霉素，替加环素敏感）

综上，患者考虑腹腔感染，急性肺栓塞（中低危），患者血肿瘤标记物明显升高，需考虑腹腔肿瘤可能。

二、患者入院第二日发生活动性腹腔内出血，紧急腹腔手术解决出血、感染后患者仍然高热为哪般？

患者7月24日腹腔穿刺后10小时后出现鲜血便1次，量约400g，伴血压下降，腹腔引流管暗红色液体流出，考虑消化道出血，腹腔内出血？出血原因考虑：1）抗凝出血？2）腹腔穿刺损伤出血？3）胃肠穿孔？4）肿瘤破裂出血？予停抗凝，禁食禁水，留置胃管，胃管内注入凝血酶散，加用艾司奥美拉唑8mg/h+生长抑素0.24mg/h持续静脉泵入，多次输注红细胞，邀请消化科急会诊，消化科考虑胃肠道出血可能，但患者低蛋白血症合并大量腹腔积液，急诊肠镜有肠穿孔风险，建议先保守治疗。每3-4小时 复查血常规提示血红蛋白逐步下降（128g/L
→118g/L
→80g/L
→77g/L
→68g/L），
完善腹主动脉CTA提示腹腔内出血可能（图2），急邀胃肠外科会诊，并与家属充分沟通病情后行急诊腹腔探查术。

手术记录：脐上建立气腹探查，见腹腔内大量暗红色血性液体3000ml伴血块，右侧腹为主，网膜腹膜表面可及灰白色脓苔，充分洗净脓苔，仔细探查胃十二指肠肝胆结直肠阑尾均未见异常。自屈氏韧带探查小肠至距回盲部50cm处回肠一破口，3*3cm，内见暗红色血性肠液涌出（图3），局部组织水肿质地差。切除病变处肠断约5cm送病理。远端肠管封闭，近端于右下腹行单腔回肠造口。两侧膈下及盆腔分别放置负吸球一枚，查无出血，术毕。

图2 腹主动脉CTA（
箭头：肝周腹腔
高密度影，提示腹腔内出血）

图3 空肠穿孔

术后改万古霉素+美罗培南抗感染，继续抑酸护胃、输血、肠外营养支持治疗。术后24小时恢复抗凝治疗，密切观察有无出血加重征象。

 7月29日，患者血白细胞、CRP、PCT等指标较前明显好转，但患者仍有反复发热，Tmax 39℃。

对于发热，RICU团队的思考：

（1）感染性发热：患者入院时高热，存在腹腔感染，肺部感染可能，但经过积极治疗，清除感染灶，炎症有效控制情况下，仍有高热，需警惕特殊病原体感染；

（2）血栓性发热：肺栓塞、肺组织梗死，坏死物质吸收可能发热，多数文献认为是组织损伤后补体激活等内源性炎性因子参与的急性炎症反应，PE合并发热以中低热为主，高热罕见，发生率<1% [1]。

（3）肿瘤：该患者既往消化道出血史，本次空肠穿孔，脓毒性休克，需警惕肠癌、淋巴瘤、嗜血综合征可能；

（4）结缔组织病：患者既往无关节肿痛，风湿免疫相关检测阴性，CTPA未见肺动脉狭窄，暂不考虑；

（5）内分泌疾病、药物热：患者甲状腺功能正常，药物热一般为低热，暂不考虑。

因此，治疗上加用地塞米松5mg qd抗炎，进一步特殊感染、排查肿瘤、血液病等病因。其中，关键检查结果如下：

（1）特殊感染：EBV病毒DNA定量：2.62×10^4/L，抗巨细胞病毒IgM 1.28（阳性），巨细胞病毒定量阴性，血mNGS：屎肠球菌

（2）嗜血细胞综合征（HLH）：根据HLH-2004诊断标准，符合5条：发热38.5℃大于7天，后出现白细胞、血小板减少；sCD25 10384 pg/mL，铁蛋白2225ng/mL，Fg 1.7g/L，甘油三酯2.43mmol/L；

（3）骨髓穿刺活检：造血细胞三系增生大致正常-轻度低下，未见异形成分。

（4）腹水细胞流式分析：异常NK细胞约占有核细胞的3.804%，结合病史及免疫表型，符合结外NK/T细胞淋巴瘤累及；

（5）小肠术后病理：肠壁全层及肠系膜见异性淋巴细胞弥漫浸润伴多灶性凝固性坏死，黏膜表面溃疡形成，浆膜面炎性渗出，结合免疫组化标记结果，符合结外NK/T细胞淋巴瘤，肠管2侧切缘均见肿瘤累及。 

（6） PET-CT：大网膜饼样增厚，肠系膜絮片影、结节影，盆腔腹膜增厚，代谢最高2.2 SUV，脾脏大小正常，骨髓正常，右下腹小肠切除术后，纵隔血池 SUVmax 2.2，肝血池 SUV max 2.4。

因此，患者的最终诊断

（1）急性肺栓塞（中低危），（2）回肠穿孔，（3）NK/T细胞淋巴瘤，（4）继发性嗜血细胞综合征，（5）消化道出血，（6）失血性休克，（7）多器官功能障碍，（8）DIC，（9）低蛋白血症，（10）高血压2级（高危），（11）2型糖尿病。

经血液科会诊后，给予患者万古霉素+美罗培南+更昔洛韦抗感染，地塞米松抗炎，依诺肝素抗凝，辅以输血、补充白蛋白、补充纤维蛋白原、抑酸护胃、生长因素、肠外营养等治疗后，一般情况好转。术后第12天加用地塞米松+培门冬酶+替雷利珠单抗治疗淋巴瘤，治疗后患者消化道反复少量出血，纤维蛋白原、血小板持续降低，但经积极治疗好转后于9月12日出院。出院2月后随访患者于血液科已化疗+免疫治疗3次，化疗后出现不同程度的三系减少，消化道出血等并发症，患者于2024年12月8日死亡。

三、讨论

急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，APE）是一种严重的心肺急症，其特点是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉，引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括：血栓栓塞、肿瘤栓塞、空气栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞等 [2]。2016年我国PE住院率6.3%，死亡率3.9% [3]。PE存在复发风险，研究显示，3月复发风险为6.4%，6个月时为8%  [
4]。静脉血流缓慢（长期卧床、静脉曲张、长途飞机、火车旅行等）、血管内皮损伤（手术、创伤、新冠微血管损伤）、血液高凝状态（严重感染，肿瘤、自身免疫疾病、易栓症）是发生静脉血栓的主要原因。“求因”对于制定PTE的治疗方案和治疗疗程至关重要，不仅影响疗效，还可以避免复发或出现慢性血栓栓塞性肺动脉高压等严重后果。

本例患者急性起病，主要症状为发热、腹胀，无明显胸痛咯血呼吸困难等症状，既往无静脉血流缓慢、血管内皮损伤等危险因素，结合急诊肺动脉CTA、主动脉CTA，D二聚体、血常规、PCT等指标，考虑感染性发热，脓毒性休克，急性肺栓塞（中低危）等疾病可能大。但在治疗过程中，患者热峰持续性升高，腹腔内出血，急诊手术切除穿孔的肠道，抗感染有效情况下仍然高热，这时就不能以感染性疾病来解释患者的疾病全貌。进一步完善骨穿、结合小肠病理、腹水细胞流式结果，最终诊断结外NK/T细胞淋巴瘤。因此，肠淋巴瘤引起的腹腔穿孔、感染是本例肺栓塞的病因。

原发性肠道NK/T细胞淋巴瘤是一种罕见的非霍奇金淋巴瘤，地域或种族易感性，多发于亚洲以及南美洲，西欧及北美少见。临床主要表现为腹痛，腹部肿块，消化道出血、梗阻、穿孔和体重下降，多发生于回盲部 [5]。其病理特点为以血管为中心的多形性淋巴细胞浸润，瘤细胞浸润破坏血管继而引起坏死等特点，多数病例存在EB病毒感染证据，本例患者空肠穿孔（慢性穿孔包裹可能），引起腹腔积液，无典型腹膜刺激征表现，临床易忽略。加用抗凝后，加重出血症状。

文献报道的非霍奇金淋巴瘤合并VTE发生率1.5%-14.6% [6]，上肢及颈部静脉血栓多见，多发生于化疗后3-12月发生，与肿瘤相关高凝状态、化疗、深静脉置管、肿大淋巴及压迫等相关。目前尚无结外NK/T细胞淋巴瘤并发VTE的报告。本例患者以VTE起病，可能与腹腔穿孔、感染、肿瘤等引起的高凝状态相关。

结外NKT细胞淋巴瘤具有高侵袭性、预后差等特点，尚无统一的治疗方案。目前主要采用单纯放疗、序贯化放疗或同步放化疗及自体或异基因造血干细胞移植，治疗总应答率<10%  [7]，仍需要多学科协作以制订最佳治疗方案。

综上，急性肺栓塞是呼吸系统常见的急、危重症，肺血栓栓塞是常见的疾病类型。静脉血流缓慢、血管内皮损伤、血液高凝状态是肺血栓栓塞的主要原因。应重视肺栓塞的“求因”过程，以期治疗原发病及防止血栓复发。

参考文献

1. Stein PD, Afzal A, Henry JW, Villareal CG. Fever in acute pulmonary embolism. Chest. 2000 Jan;117(1):39-42.

2. Freund Y, Cohen-Aubart F, Bloom B. Acute Pulmonary Embolism: A Review. JAMA. 2022 Oct 4;328(13):1336-1345. 

3. Zhang Z, Lei J, Shao X, Dong F, Wang J, Wang D, Wu S, Xie W, Wan J, Chen H, Ji Y, Yi Q, Xu X, Yang Y, Zhai Z, Wang C; China Venous Thromboembolism Study Group. Trends in Hospitalization and In-Hospital Mortality From VTE, 2007 to 2016, in China. Chest. 2019 ;155(2):342-353. 

4. 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组. 急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)[J]. 中华心血管病杂志,2016,44(3)：197-211.

5. 杨柳, 王丹丹, 张目涵, 等. 原发性小肠鼻型结外自然杀伤/T细胞淋巴瘤 [J] . 中华消化杂志, 2022, 42(8) : 565-569.

6. Falanga A, Marchetti M. Venous thromboembolism in the hematologic malignancies. J Clin Oncol. 2009, 10;27(29):4848-57. 

7. Yamaguchi M, Suzuki R, Oguchi M. Advances in the treatment of extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type. Blood. 2018,7;131(23):2528-2540.

作者介绍

李庆云

上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科 科主任，上海交通大学医学院呼吸病研究所副所长，中国医师协会睡眠医学专业委员会主任委员，中国睡眠研究会副理事长、睡眠呼吸障碍专委会主委，中华医学会呼吸分会副主任委员、睡眠学组组长，中国老年医学学会睡眠学会副会长，中国医疗保健国际交流促进会睡眠医学分会副主任委员，上海医师协会睡眠医学专业委员会首届副主任委员，上海康复医学会呼吸康复委员会副主任委员，清华大学长庚医院睡眠医学研究中心特聘专家委员，美国宾夕法尼亚大学高级访问学者。主持和参与完成科技部十一五、十三五重点研发计划课题、国家自然科学基金项目及上海市科委重点项目10余项。论文200余篇，专著30余部。

冯耘

上海交通大学医学院附属瑞金医院主任医师，博士研究生导师，上海交通大学医学院副研究员，美国杜克大学访问学者，中国医师协会呼吸医师分会危重症青委，中国医药教育协会感染疾病专业委员会委员，上海市医学会呼吸分会青年委员会委员，上海市医学会呼吸分会重症学组副组长。曾获得上海市人才培养计划，上海市优秀专科医师及上海交通大学医学院九龙医学奖。获得2项国家自然基金及科技部重点项目子课题资助，发表相关SCI文章30余篇，第一完成人专利2项，参与编写专业书籍3本。

闫雅茹

上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科 医师，医学博士，2022级PCCM学员。

特别感谢冯耘教授给《呼吸界》的投稿！

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry