一、病史简介

男性，59岁，上海人，2025-05-09入复旦大学附属中山医院感染病科。

主诉：反复发热7月余。

现病史：

2024-10 无明显诱因出现发热，Tmax 39.1℃，上海某三甲就诊2024-10-11胸部CT：两肺多发炎症，2024-10-22 外院支气管镜：管腔见少量淡黄色粘稠分泌物。灌洗液mNGS：图宾根曲霉、黑曲霉中等量检出，铜绿假单胞菌少量检出，予伏立康唑0.2g q12h口服，体温仍有反复， Tmax波动于 38~39℃。

2024-11-04 外院胸部CT：肺部炎症无明显吸收。2024-11-08行B超引导下肺穿刺，病理：增生上皮细胞、淋巴细胞及中性粒细胞。痰培养：铜绿假单胞菌++，予头孢哌酮/舒巴坦、伏立康唑抗感染。

2024-11-12 发热，Tmax 39.8℃，外院胸部CT：左肺下叶实变密度较前升高，予美罗培南、两性霉素脂质体抗感染后体温恢复正常。后因肝功能受损，停伏立康唑，1-2周后再次给予伏立康唑0.2g qd po，2024-12-20 查新型冠状病毒核酸阳性，对症治疗，未抗病毒治疗。

2025-01 外院胸部CT：双肺多发斑片实变影，较前右肺上叶斑片影稍增多。外院行支气管镜：纵隔4L淋巴结活检，病理：可见淋巴细胞及组织细胞，未见恶性细胞。外院B超引导下肺穿刺病理：左下叶粘膜慢性炎，间质纤维组织及脂肪组织增生，组织细胞聚集，未见特异性病原体，免疫组化无异常发现，予伏立康唑0.2g qd po，泼尼松30mg qd 口服抗炎，每周减1粒。

2025-02-05 发热，Tmax 39.4℃，伴咳嗽咳痰，气促，因肝功能异常停伏立康唑两周，复查肝功能好转后恢复服用。2025-02-18 甲型流感病毒阳性，予奥司他韦抗病毒，法罗培南、多西环素抗感染。2025-03停用伏立康唑。

2025-04 外院PET/CT：双肺多发团片状糖代谢显著增高灶，鼻腔、鼻甲糖代谢增高灶，多发骨骼对称性糖代谢增高，考虑淋巴瘤可能。2025-04-23外院行CT引导下肺穿刺，上海某三甲医院会诊病理：粘膜慢性炎，间质纤维组织增生，组织细胞聚集。 

既往史及个人史：脑梗死个人史。 否认手术和外伤史。

二、入院检查（2025-05-08）

【体格检查】 

T 36.5℃，P 72次/分，R 16次/分，BP：117/80mmHg。

神志清晰，精神尚可，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清。心前区无隆起，心界不大，心率72次/分，律齐。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。

【实验室检查】

动脉血气（未吸氧）：pH 7.44，pCO2 37mmHg，pO2 70mmHg。

血常规：WBC 12.57×10^9/L，N 86.5%，Hb 117g/L，PLT 235×10^9/L 。

炎症标志物：hsCRP 39.7mg/L，ESR 32mm/h，PCT 0.15ng/mL，铁蛋白 808ng/mL。

生化：白蛋白 35g/L，ALT/AST 61/26U/L，Cr 55μmol/L。

凝血功能： PT 12.2s，纤维蛋白原 516mg/dL， D-二聚体 0.25mg/L。

心脏标志物：cTnT 0.010ng/mL，NT-proBNP 93.9pg/mL 。

病原学检查： 血浆EBV-DNA 1.25×10^3/L； T-SPOT.TB 阴性（抗原孔1，阴性对照 1，阳性对照 398），GM试验、G试验、隐球菌荚膜抗原 、CMV-DNA阴性。

肿瘤标志物：阴性。

自身抗体：类风湿因子 53 IU/mL，余阴性。

免疫固定电泳：阴性。

【辅助检查】

心超：未见异常。

肺部小结节薄层CT：两肺炎性病变机会大，请对比老片、治疗后短期复查；两肺微小结节及陈旧灶，两肺局限性气肿。 

三、临床分析

病史特点：59岁男性，慢性病程，表现为反复发热伴咳嗽、咳痰、鼻塞等，影像学提示两肺多发大片炎性病变。既往脑梗死个人史。外院灌洗液mNGS曾检出曲霉、铜绿假单胞菌，抗细菌和抗真菌感染效果不佳。外院PET/CT提示双肺多发团片状糖代谢显著增高灶，鼻腔、鼻甲糖代谢增高灶，多发骨骼对称性糖代谢增高，考虑淋巴瘤可能。诊断和鉴别诊断如下：

1、肺曲霉菌病：患者既往BALF标本中检出曲霉菌，间断口服伏立康唑近5月，未规律用药。患者反复发热伴咳嗽咳痰，肺部炎症吸收不佳，可行肺穿刺活检送mNGS，多次送检痰真菌涂片、真菌（曲霉）培养、血清曲霉三联协助诊断。

2、肺部淋巴瘤：肺内淋巴瘤是指淋巴瘤的肺内浸润，总共有4种：原发性肺淋巴瘤（PPL）、继发性肺淋巴瘤（SPL）、获得性免疫缺陷综合征相关淋巴瘤及移植后淋巴增殖性疾病。其中原发性肺淋巴瘤通常是来自肺内淋巴组织或支气管相关淋巴组织，而非纵隔或肺门淋巴结。肺粘膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT) 是原发性肺淋巴瘤最常见的类型。肺内淋巴瘤的影像学表现形式各样，总共有五种类型，⑴结节肿块型、⑵肺炎肺泡型、⑶间质型（支气管血管淋巴管型）、⑷粟粒型、⑸混合型（多种形态并存）。结合患者外院PET-CT表现，考虑肺部淋巴瘤不能除外，拟肺穿刺活检、病理诊断以明确。

3、机化性肺炎：通常表现为咳嗽、呼吸困难、发热等，这些症状可持续数周至数月。影像学改变包括斑片状气腔实变、磨玻璃影、小结节影，以及支气管壁增厚伴扩张 。斑片状阴影更常见于肺外周，常位于下肺区，可选用激素治疗。因患者抗感染治疗效果不佳，故考虑机化性肺炎可能，可进一步行CT引导下肺穿刺活检，行病理检查以明确。

4、肺血管炎：该患者抗感染后仍反复发热，肺部病灶吸收不好，考虑ANCA相关血管炎不能除外。累及肺部的血管炎可表现为发热、关节痛、咳嗽、呼吸困难、胸痛、咯血，还可累及肾脏、皮肤、耳鼻喉等其他部位，尤其高度怀疑肉芽肿性多血管炎。肺活检病理可明确诊断，激素和免疫抑制剂治疗有效。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2025-05-08 发热，Tmax 38.8℃，伴咳嗽咳痰、胸闷气促，无咯血。予奈诺沙星0.5g qd ivgtt经验性抗感染。

2025-05-09行 CT引导下肺穿刺活检，肺组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，XPERT.TB阴性。

2025-5-10 肺组织mNGS阴性（05-09采样）。患者仍有发热，考虑吸入性肺炎可能，改厄他培南1g qd ivgtt。

2025-05-11 病理科考虑脂质性肺炎不能除外 。反复询问是否使用过石蜡油，患者表示从未接触过石蜡油。

2025-05-12 反复鼻塞2年，PET/CT提示鼻部病变，血浆EBV-DNA阳性，请耳鼻喉科会诊， 建议行副鼻窦MRI增强：左侧鼻腔占位，内翻乳头状瘤等可能；慢性鼻窦炎，鼻中隔偏曲。

2025-05-12 行骨髓穿刺+活检，骨髓病理：镜下骨髓造血组织与脂肪组织比，造血组织约占40%，造血组织三系细胞均可见到， HE切片中淋巴细胞、浆细胞数目不增多，免疫组化结果示造血组织三系均可见到，淋巴细胞、浆细胞数目不增多，造血组织中可见少数EBER可疑阳性细胞。有核红细胞数目稍减少，考虑有核红细胞增生轻度受抑制。

2025-05-15 临床因病理表现高度怀疑外源性脂质性肺炎，遂进一步询问患者女儿，诉患者自从2023年因为鼻塞使用石蜡油滴鼻至今。综合考虑为外源性脂质性肺炎。无淋巴瘤依据。05-15起予甲泼尼龙40mg qd ivgtt*5d抗炎，患者体温平。

2025-05-16 行鼻内窥镜下多个鼻窦开窗术+鼻内窥镜下鼻窦活检。

2025-05-17 鼻肿物组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，XPERT.TB阴性。鼻肿物mNGS：检出大量EBV核酸序列（序列数 16613）。病理：(鼻咽肿物)镜下见大片坏死，其旁可见片状淋巴细胞浸润，肿瘤不除外。

2025-05-20 予出院，续贯以甲泼尼龙32mg qd po。

出院后随访

2025-05-26 出院后体温平，咳嗽咳痰好转，鼻部肿瘤病理组化：符合NK/T细胞淋巴瘤。电话联系患者及其女儿尽早至血液科评估治疗。

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

两肺炎症：脂质性肺炎

鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤

诊断依据

中老年男性，慢性起病，表现为发热伴咳嗽、咳痰，肺部影像学呈片状炎症病灶，累及双侧多个肺叶，肺穿刺病理提示脂质性肺炎，病原学检查阴性，患者长期使用石蜡油滴鼻，故诊断成立。

患者反复鼻塞2年，PET/CT提示鼻腔、鼻甲糖代谢增高灶，血浆EBV-DNA阳性，鼻咽MRI及鼻内窥镜提示鼻内新生物，肿物mNGS检出大量EBV核酸序列，最终病理提示NK/T细胞淋巴瘤，EBER阳性。故诊断成立。

六、经验与体会

脂质性肺炎，分为外源性和内源性：外源性类脂性肺炎最常见的病因是误吸矿物油，可见于便秘治疗，作为减充血剂的赋形剂经鼻使用，或鼻干燥的治疗；其他病因包括误吸工业用油和鼻内涂抹白凡士林。最常患病的是有误吸危险因素的老年人和儿童。此外，有电子烟或电子水烟产品使用相关肺损伤(e-cigarette or vaping product use associated lung injury, EVALI)的部分患者中，吸入加热的油也有可能诱发外源性类脂性肺炎。内源性常由体内脂质代谢异常引起，如胆固醇、甘油三酯等在肺部沉积，可见于一些罕见的遗传性疾病或全身代谢性疾病。

外源性脂质性肺炎常表现为慢性咳嗽(有时咳痰)、呼吸困难，偶见胸痛、咯血、体重减轻和发热。CT可表现为磨玻璃影、小叶间隔增厚、碎石路征和支气管充气征，不易与感染性肺炎及肺部肿瘤相鉴别，并且吸入大量脂质也易诱发细菌和真菌感染。诊断的关键是像本案例的感染科医生一样，反复询问患者相关的暴露史。对慢性鼻塞、便秘、肠梗阻的患者，尤要注意石蜡油的使用。痰液油红O脂肪染色对本病有辅助诊断价值，病理检查是诊断金标准。本病例患者因鼻塞长期使用石蜡油而，且患病过程中合并了细菌和真菌感染，虽然过程中曾多次行气管镜等检查，但病理取材有限未能及时诊断。我院行肺穿刺活检后，在病理科医生帮助下，才最终帮助患者明确了诊断。治疗上予以糖皮质激素后，患者发热、咳嗽等明显好转。后续会继续随访患者肺部病灶吸收情况。

鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤，是外周T细胞淋巴的一种，病因尚不明确，可能与EBV感染相关。绝大多数患者表现为局限性病变，如鼻塞、鼻出血和/或累及鼻、鼻窦或颚的破坏性肿块等。少数累及骨髓，及鼻外部位，极少数可伴发噬血细胞综合征。本例患者长期鼻塞，患者曾外院就医，但未及时完善鼻咽MR等明确诊断，行PET/CT后才发现鼻内占位，我院行鼻内窥镜发现鼻内新生物，病理后诊断NK/T细胞淋巴瘤。鼻内肿物的mNGS提示EBV DNA序列高达16613条，血内和骨髓内也可测到EBV-DNA，考虑可能是EBV慢性感染导致患者罹患本病。本例患者完善骨穿尚未累及骨髓。肺部病灶暂不考虑淋巴瘤累及，仍需随访。治疗上目前多数推荐联合放化疗，含左旋门冬酰胺酶的化疗方案序贯HSCT是推荐治疗策略。目前患者已至相关学科就诊。

参考文献 

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作者：王旭阳 马玉燕 金文婷；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」

原链接戳：探案丨抽丝剥茧断肺炎，一波三折寻真凶

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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