一、病史简介

男性，56岁，浙江省瑞安人，2025-08-07入中山医院感染病科。

主诉：乏力纳差10日，高热4日。

现病史：

2025-07-27 患者田间劳作后出现乏力纳差，无呕吐、腹泻等，当地医院予对症支持治疗（具体方案不详）。

2025-08-04 出现发热，Tmax 39 ℃，伴咽痛、咳嗽咳黄脓痰、头痛及全身肌肉酸痛，无胸闷气急、腹痛腹泻、尿频尿急尿痛。

2025-08-06 外院查血常规：WBC 13×10^9/L，N 87.1%，LY# 0.9×10^9/L；肝肾功能：ALT 106U/L，AST 104U/L，肌酸激酶 687U/L，SCr 101μmol/L， hsCRP 202mg/L；咽拭子：甲乙流+新冠抗原阴性，胸部CT：左肺上叶舌段局灶慢性炎，两肺实性微小结节，两侧胸膜增厚、渗出。附见脂肪肝、肝脏、脾脏饱满，胆囊多发结石。

2025-08-07 明确发热、乏力纳差原因入中山医院感染病科。自患病以来，精神可，胃纳差，夜眠可，大便如常，自觉尿量较前减少，体重无明显变化。

既往史：个体经营，制作并售卖豆腐，家中偶有老鼠，平素田间种地。

二、入院检查（2025-08-07）

【体格检查】 

T 38.5℃，P 108次/分， R 20次/分，BP 84/62mmHg，指氧饱和度（不吸氧） 92%。

神志清晰，呼吸平稳，双肺未闻及明显湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心律齐，未闻及瓣膜杂音；双下肢无水肿。左大腿前侧可见直径1.5cm左右焦痂样皮疹。

【实验室检查】

动脉血气（未吸氧）：PH 7.44，pCO2 37mmHg，PaO2 53mmHg。

血常规：WBC 14.85×10^9/L，N 89.7%，L 6.2%，Hb 137g/L，PLT 242×10^9/L 。

炎症标志物：hsCRP 269.5mg/L，ESR 21mm/h，PCT 3.51ng/mL，抗”O” 236IU/ml，铁蛋白>2000ng/mL。

尿常规：蛋白+，隐血2+，红细胞镜检 阴性，白细胞镜检 阴性。

细胞因子：TNF 122.6pg/ml，IL-1β 30.1pg/ml，IL-2R 2421.5U/ml，IL6 89.5pg/ml，IL8 99.9pg/ml，IL10 133.4pg/ml

生化： Tbil 34.1umol/L，Dbil 7.4umol/L，白蛋白 28g/L，前白蛋白 88mg/L，ALT 107U/L，AST 97U/L，LDH 774U/L，乳酸 3.5mmol/L，SCr 158μmol/L，估算eGFR 42 ml/min/1.73m2，钠 127mmol/L。

心肌标志物：肌钙蛋白T 0.033ng/mL，肌酸激酶 314U/L，CK-MM 288U/L，NT-proBNP 686pg/mL。

出凝血功能： PT 13.6s，INR 1.13，纤维蛋白原 470mg/dL，D-二聚体 6.19 mg/L。

G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原、CMV-DNA、EBV-DNA阴性，T-SPOT.TB T/N 0/0（阳性对照 425)。

甲状腺功能、肿瘤标志物、自身抗体（ANA+ENA+ANCA+自免肝抗体）及补体、甲戊肝及丙肝抗体、乙肝两对半正常范围内。

【辅助检查】

心电图：窦性心动过速，HR 132bpm。

心超：主动脉窦部增宽。

胸部CT平扫：左肺少许陈旧灶或慢性炎症，纵隔及两侧腋窝稍大淋巴结。

腹盆部CT平扫：胆囊结石，双侧腹股沟区多发小或稍大淋巴结。

三、临床分析

病史特点：中年男性，居住于乡村，急性起病，起病前有田间劳作史，表现为高热、乏力、纳差、咽痛、咳嗽、头痛肌痛、尿量减少及明显低氧，白细胞、CRP、降钙素原、铁蛋白、细胞因子显著升高，合并肝肾功能及凝血功能异常，查体提示低氧和焦痂样皮疹。

诊断与鉴别诊断如下：

1、恙虫病：又名丛林斑疹伤寒，由恙虫病东方体引起，经恙螨幼虫叮咬传播，夏季高发，临床上以发热、皮疹、特征性焦痂、淋巴结及肝脾肿大为特征，严重者可引起中毒性肝炎、肺炎、心肌炎、脑膜脑炎、急性肾衰竭等多器官功能损害。患者夏季发病，起病前有田间劳作史，可疑虫咬伤后皮疹，结合生化学指标，需考虑恙虫病，可进行血mNGS及立克次体血清学检测。

2、流行性出血热：又称肾综合征出血热（HFRS），冬春季多见，由汉坦病毒引起，经啮齿类动物传播，典型表现为发热、三红三痛、肾损伤。本例虽夏季发病，但以发热伴急性肾损伤为主要表现，尿蛋白阳性，血压及尿量有下降趋势，需警惕HFRS，可尽早完善血mNGS（DNA+RNA双流程）、汉坦病毒RNA及抗体诊断。

3、其他虫媒性疾病：如钩端螺旋体病、贝纳特柯克斯体（Q热）、登革热、蜱虫叮咬引起的新布尼亚病毒感染、人粒细胞无形体（埃立克体）病等，我国东南部地区均有报道，可引起发热、头痛肌痛、呼吸道及胃肠道症状，伴随皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大等临床表现，部分可有血小板减少、DIC、急性脏器衰竭、休克等严重并发症。需综合临床特点、流行病学史、血清学及分子病原学综合诊断。

4、细菌性感染：患者高热起病，血白细胞、C反应蛋白、降钙素原明显升高，细菌性感染不除外，常规心超及胸腹盆CT平扫未见明确感染灶，可进一步完善血培养及血mNGS协助诊断。

5、非感染性疾病：急性病程，发热、皮疹、肝脾及淋巴结肿大，肌酸激酶、乳酸脱氢酶、铁蛋白升高明显，需鉴别于快速进展的皮肌炎、血管炎以及血液系统疾病，必要时可完善肌炎抗体、PET-CT、淋巴结穿刺及骨髓穿刺活检等协助诊断。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2025-08-07 入院当日抽血行血培养、血mNGS（DNA+RNA双流程）、立克次体抗体。予美罗培南1g q12h ivgtt+多西环素0.1g q12h po（首剂 0.2g st）经验性抗感染，并予吸氧、监测24小时尿量、谷胱甘肽抗氧化、保肝护肾、补钠、预防性抗凝、补充白蛋白等对症支持治疗。

2025-08-08 入院后监测尿量：1420ml/14小时。尿相差显微镜：偶见尿红细胞，管型++，24小时尿蛋白定量 1.07g/24h，24小时尿白蛋白 86.8mg/24h，尿白蛋白/尿肌酐 51.3ug/mgCr，尿β2微球蛋白 5.21mg/L，尿α1微球蛋白 59.1mg/L，尿转铁蛋白 2.63mg/L，尿κ轻链 45.4mg/L，尿λ轻链 40.8mg/L。超声：双肾大小正常（左右肾长径113/115mm)，肾盂分离(-)，肾内动静脉血流正常；下肢深静脉血流通畅。请肾内科会诊：考虑急性肾损伤，感染所致可能大；建议排查感染源，慎用肾毒性药物及对比剂。因患者AKI、顾虑造影剂加重肾损伤未行肺动脉CTA。

2025-08-09 血mNGS（DNA+RNA双流程）回报（08-08送检）：检出大量恙虫病东方体（序列数3335条）。恙虫病东方抗体IgM 阳性。

2025-08-10 体温高峰较前下降，Tmax 37.8℃，乏力纳差较前好转，指尖氧饱和度较前上升，SpO2 95～96%（不吸氧），尿量1800～2000mL/天。复查WBC 10.09 ×10^9/L，N 71%，L 21.4%；hsCRP 89mg/L，PCT 0.9ng/mL；肝肾功能：ALT 61U/L，AST 61U/L，LDH 485U/L，SCr 88μmol/L，较入院时明显好转；停美罗培南，继续多西环素0.1g q12h po抗感染。

2025-08-13 体温平，未再发热，乏力纳差低氧较前进一步好转，尿量稳定。随访WBC 8.42×10^9/L，N 64.5%，L 27.6%；hsCRP 32.5mg/L，PCT 0.8ng/mL，肝肾功能：ALT 73U/L，AST 58U/L，LDH 405U/L，乳酸 2.1mmol/L， 肌酸激酶 16U/L，SCr 66μmol/L，D二聚体 1.41mg/L。予以出院，继续口服多西环素0.1g q12h抗感染。

出院后门诊随访

2025-08-26 门诊随访：体温平稳，无乏力，胃纳佳，左侧大腿前侧皮疹缩小吸收。查WBC 6.85×10^9/L，N 53%，L 38%，hsCRP 3.3mg/L，PCT 0.5ng/ml，肝肾功能：ALT 74U/L，AST 43U/L，LDH 276U/L，SCr 72μmol/L，D二聚体 1.02mg/L。继续保肝治疗。

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

恙虫病（偏重型）

诊断依据

中年男性，急性病程，田间劳作后出现乏力、纳差、高热、咳嗽咽痛、头痛肌痛、焦痂样皮疹，外周血白细胞、炎症指标显著升高，血mNGS检出恙虫病东方体核酸序列且血清IgM抗体阳性，结合临床表现、流行病学史及病原学检测“恙虫病”诊断明确，同时本例入院时收缩压<90mmHg、低氧血症明显，病程中出现血肌酐进行性升高伴中量蛋白尿、反复转氨酶异常、 D二聚体显著升高，考虑合并急性肾损伤、肝功能异常、早期呼吸功能衰竭，经多西环素及对症支持治疗有效，故考虑恙虫病重型趋势。

六、经验与体会

近期基孔肯雅热作为一种蚊媒传播传染病引起了社会的广泛关注，而威胁人类健康的虫媒传染病远不止于此，在全球变暖背景下，随着南北温差减小、夏季降雨带北移、人类活动范围扩大趋势，既往好发于山林、农村地区的虫媒“地方病”，越来越多地在城市综合型医院被接诊，同时旅行归来发热的诊疗需求也日益增多。对于在过去不常处理此类疾病的地区，医护人员面临着相关知识和经验的短缺，因此有必要加强对自然疫源性疾病的重视和教育，同时开发综合监测和早期预警系统。“恙虫病”流行于亚洲太平洋地区，以东南亚地区为主，高发季节为夏季八月份，全球恙虫病的流行范围有扩大趋势，我国恙虫病发病率逐年上升，在我国东南沿海地区具有重要的公共卫生意义。

恙虫病潜伏期可长达2-3周，对于旅行归来发热就诊者要尤为警惕，其典型的临床表现为高热、咳嗽、剧烈的广泛性头痛、弥漫性肌痛，一般可出现非瘙痒性斑疹或斑丘疹，被恙螨叮咬部位通常出现黑色焦痂。“恙虫病东方体”是一种专性胞内寄生革兰阴性球杆菌，可感染内皮细胞、单核细胞、巨噬细胞和树突状细胞等多种宿主细胞；可经淋巴系统入血形成东方体血症，释放的内毒素、机体免疫系统激活以及全身性小血管炎的病理生理改变可表现为严重的毒血症状和多器官功能损伤，因此恙虫病可从无症状到多器官功能衰竭、休克甚至死亡等重症病例。

目前国内外尚无公认统一的重症恙虫病诊断标准，临床多以器官功能障碍界定重症，本例需关注其显著的低氧血症、急性肾功能损害的重症化表现趋势，除了及时使用多西环素抗感染，我们还给予了抗凝治疗和积极的支持治疗；此外本例CRP、降钙素原及乳酸水平明显升高，研究表明这与多西环素的治疗反应延迟、重症化和死亡率呈正相关。近年来恙虫病的重症化得到关注，未经治疗的恙虫病死亡率中位数可达6%，在重症病例中高达70%，相较于单一用药，静脉注射多西环素和阿奇霉素的联合疗法对重症恙虫病是一种更优方案。

恙虫病的病原学诊断技术经历着时代变迁（见下表），外斐试验成本低廉，但敏感性和特异性较差，在国际上已被淘汰；1980s至今，血清学检测（IFA-抗原/ELISA-IgM）特异性和准确性高，仍是主要诊断手段；快速诊断试纸（RDTs）可用于快速检测抗原和IgM抗体，适用于资源受限地区或基层的早期筛查。对早期血清或焦痂组织提取核酸进行基因扩增（PCR法）为确诊恙虫病提供了更可靠的依据，但在多种病原体均有怀疑时，血清学检测或PCR不利于筛查。在我国，近年来有越来越多的病例报告和小规模研究里会应用宏基因组二代测序（mNGS）诊断恙虫病，mNGS有助于少见的或无法体外培养的病原体诊断，尤其对于怀疑多种病原体感染、缺乏典型皮疹的发热待查、合并多器官功能障碍的重症病例可进行早期诊断、早期治疗。

参考文献 

[1] Olga Anikeeva, Alana Hansen, Blesson Varghese, et al. The impact of increasing temperatures due to climate change on infectious diseases[J]. BMJ. 2024 Oct 4:387:e079343. 

[2] I-Fan Lin, Jiun-Nong Lin, Chia-Ta Tsai, et al. Serum C-reactive protein and procalcitonin values in acute Q fever, scrub typhus, and murine typhus[J]. BMC Infect Dis. 2020 May 12;20(1):334. 

[3]中国微生物学会人兽共患病病原学专业委员会，中国医药生物技术协会生物诊断技术分会. 恙虫病临床诊疗专家共识[J]. 中国人兽共患病学报 40.1(2024):1-6.

[4] Prashansha Srivastava, Aishwarya Shukla, Rajeev Singh , et al. Orientia tsutsugamushi: An Unusual Intracellular Bacteria-Adaptation Strategies, Available Antibiotics, and Alternatives for Treatment[J]. Curr Microbiol. 2024 Jun 21;81(8):236.

[5] George M. Varghese, Divya Dayanand, Karthik Gunasekaran, et al. Intravenous Doxycycline, Azithromycin, or Both for Severe Scrub Typhus[J]. N Engl J Med. 2023 Mar 2;388(9):792-803.

作者：朱贝迪 马玉燕 金文婷；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号“SIFIC感染视界”

原链接戳：探案丨夏日农事忙，还需小心“它”

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry