摘要

中国呼吸病学界对侵袭性肺真菌病的认知和研究始于20世纪90年代，发表过一些研究论著，制订过“肺真菌病诊断和治疗专家共识”。新的“侵袭性肺真菌病诊断和治疗指南（2025）”正式发表，标志着全面和依据证据规范我国侵袭性肺真菌病临床诊治之路上迈出了新的坚实一步。侵袭性肺真菌病诊治尚有许多难点、争议和新领域有待研究。本文就正确理解和运用分级诊断、关注肺真菌与其他病原体的共感染和复合性真菌感染、加强我国南方地方性侵袭性肺真菌病的研究与防治和开展基于肺生态学的真菌病基础与应用研究等提出建议。

中华医学会呼吸病学分会制订的“侵袭性肺真菌病诊断与治疗指南（2025）”于2025年12月在《中华结核和呼吸杂志》正式发表，是继2024年本刊刊发新冠病毒肺炎和慢性阻塞性肺疾病并发侵袭性肺真菌病两个专家共识之后又一重要指导性文件，标志着全面和依据证据规范我国侵袭性肺真菌病临床诊治之路上迈出了新的坚实一步。

我国呼吸与危重症学界对肺真菌病认知较晚。早期有限的肺真菌病临床报道多以痰培养结果为依据，诊断准确度很低。20世纪80年代初上海医学院与90年代北京协和医院两项大系列尸检材料分析显示，深部真菌病中肺脏受累分别高达62%和70%［1, 2］，引起呼吸同道的重视，所惜两篇报告没有就深部真菌病进一步区分类型。早年我国肺结核病广泛流行，寄生性的肺结核后慢性肺曲霉病可能为数不少。由于人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征（human immunodeficiency virus/acquired immune deficiency syndrome，HIV/AIDS）流行以及其他各种原因所致免疫抑制宿主的增加，临床上对侵袭性肺真菌病的警惕性逐步提升，1994年国内首先报道经纤维支气管镜肺活检（transbrochil lung biopcy，TBLB）诊断器官移植受者肺孢子菌肺炎［3］，学界对1998—2007年临床确诊的肺真菌病进行了多中心回顾性调查，2006年感染和呼吸领域专家参照欧美指南，结合我国国情，共同制订了《侵袭性肺真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）》［4］。翌年，本刊发表了参照国际共识分级诊断的肺真菌病原谱再评价以及《肺真菌病诊断和治疗专家共识》。由于当时临床对于真菌病的认识尚处于启蒙阶段，循证医学也还在发展中，专家共识仅按类似教科书的方法撰写，从概念和术语起，再到临床诊治，没有以问题为导向。真菌可侵犯机体各系统，国内多个临床专业学科制订了相应的真菌感染专家共识或指南，应当互相学习和借鉴，了解各自的特点，为呼吸与危重症专业可能遇到的播散性肺真菌病提高临床处理能力。

指南的功能是将循证医学证据转化为临床实践，从文本到实施需要临床医生的学习、理解和正确运用。侵袭性肺真菌病诊治尚有许多难点、争议和新领域有待研究，而我国真菌病研究相对滞后。为此提出以下几点建议。

1.正确理解和运用分级诊断：

2002年欧洲癌症研究与治疗组织和美国国立过敏和传染病研究所真菌病研究组侵袭真菌协作组（invasive fungal infections cooperative group of the European organization for research and treatment of cancer and mycoses study group of the national institute of allergy and infectious diseases，EROTC/MSG）对免疫抑制患者侵袭性真菌病诊断分为确诊（proven）、拟诊（亦称临床诊断probable）和疑诊（possible）3个等级，并于2008年和2019年两度确认并予修订。2020年EROTC和真菌病研究组教育与研究联盟（EORTC/MSGERC）进一步就分级诊断进行修正和更新，大幅收窄疑诊标准［5］。2024年由欧洲临床微生物学和感染病学会重症患者研究组（study group for infections in critically ill patients of the European society of clinical microbiology and infectious diseases，ESGCIP）和真菌感染研究组（fungal infections study group，EFISG）牵头多学科专家组成的重症监护室成人患者侵袭性真菌疾病（invasive fungal diseases in adult patients in intensive care unit，FUNDICU）协作组发布ICU成人患者IFD共识定义，仅分确诊和拟诊，未能就疑诊达成共识［6］。分级诊断主要适用于临床试验。之于临床实践，它可以使粒细胞缺乏等经典免疫损害宿主并具有典型临床（含胸部CT）表现、而真菌学证据不够充分的拟诊和疑诊病例得到及时治疗，改善结局，有一定积极意义。但也可能造成过诊过治。另一方面，侵袭性肺真菌病（特别是隐球菌病）亦可见于健康人和非经典免疫损害患者。呼吸科应根据患者状态和病情，发挥专业特长（如影像学读片、纤维支气管镜或其他微创技术采集标本），选择恰当实验室诊断检测，将侵袭性肺真菌病的一些诊断难题或疑案做到最优解，尽量减少拟诊，避免疑诊。

2. 关注肺真菌与其他病原体的共感染和复合性真菌感染：

共感染即混合感染或称多微生物感染。虽然有人将其定义为同时发生的≥2种病原体感染，但二重感染（superinfections）和继发感染（second infection，subsequent infection）等也常被称作共感染。流感相关肺曲霉病（influenza-associated pulmonary aspergillosis，IAPA）、新冠病毒肺炎相关肺曲霉病（COVID-19-associated pulmonary aspergillosis，CAPA）和毛霉病（COVID-19 associated mucormycosis，CAM）以及2003年暴发流行的严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）并发真菌感染均属于病毒-真菌共感染。理论上真菌与细菌存在某些拮抗机制，真菌与细菌共感染少见。但毛霉-细菌共感染率超过50%，以铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌最常见，约40%呈现多重耐药［7］。马尔尼菲篮状菌病可以有多种细菌（包括分枝杆菌）的共感染［8］。复合真菌感染主要见于毛霉和曲霉，COVID-19大流行期间有52例毛霉-曲霉复合感染的报道，在印度和伊朗以鼻-眶-脑毛霉病为主，而其他国家大多为肺毛霉病［9］。笔者还见过长期糖皮质激素治疗者肺孢子菌与曲霉共感染肺炎的确诊病例。随着微生物分子检测技术的广泛应用，多微生物共检测（co-detection）增加，需要借助其他方法验证和确认共感染（co-infectin），从而调整目标治疗。

3. 加强我国南方地方性侵袭性肺真菌病的研究与防治：

在包括中国香港和中国台湾在内的我国南方地区、东南亚和南亚北部流行的、由竹鼠传播的马尔尼菲篮状菌病，每年约有1.7万人被确诊，死亡约4 900人［10］。经呼吸道吸入其分生孢子所致肺部感染是最常见类型。本病不仅见于通常的各类免疫损害宿主，还发现患者抗干扰素-γ自身抗体（anti-IFN-γ autoantibodies，AIGAs）水平异常升高。进而又发现IFN-α、IFN-ω和其他一些抗细胞因子自身抗体（anti-cytokine autoantibodies，ACAAs）增高一类新的免疫受损宿主，与多种病原体感染和重症感染相关，这给现代医学带来许多新课题。目前马尔尼菲篮状菌病流行范围有扩张趋势，防控措施研究颇为迫切。

4. 开展基于肺生态学的真菌病基础与应用研究：

存在于健康肺的真菌区系主要有大卫菌科、枝胞菌属、曲霉属、散囊菌属、青霉菌属和念珠菌属等环境真菌，与肠-肺轴真菌及其他微生物构成复杂的微生态系统，在维护健康和肺真菌发病机制中具有重要作用。倡导肺真菌病研究从病原体-宿主-环境的三角框架拓展为病原体-宿主-宿主微生物组为底、环境为顶的四角“金字塔”框架［11］，以深入揭示肺真菌病发病机制，或能为发展新治疗、合理应用抗微生物药物和避免耐药另辟蹊径。

参考文献（略）

作者：何礼贤；作者单位：复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科

引用本文: 何礼贤. 读“侵袭性肺真菌病诊断和治疗指南（2025）”：回眸与前瞻[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2026, 49(3): 261-263. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20251206-00771.

本文转载自订阅号“中华结核和呼吸杂志”

原链接戳：【专题笔谈】读“侵袭性肺真菌病诊断和治疗指南（2025）”：回眸与前瞻

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry