摘要

囊腔型肺癌（LCCA）是一种罕见的特殊类型肺癌。患者早期多无特异性临床症状，影像学表现易与肺大泡、良性肺囊肿等病变相混淆，临床漏诊及误诊率较高。本文报道1例经外科手术切除后病理确诊为囊腔型肺癌的中年女性患者，因体检行胸部CT检查发现右肺下叶斜裂旁气腔影，大小约1.1 cm×0.8 cm。此后12年连续胸部CT随访，病灶逐步出现分叶征、叶间胸膜凹陷征、血管穿行征等恶性征象。予外科手术治疗后，根据组织病理学和免疫组化检查结果最终诊断为浸润性肺腺癌（贴壁型60%+腺泡型30%+乳头型10%），术后门诊随访无肿瘤复发及转移征象。

患者女，53岁。2012年1月行胸部CT检查发现右肺下叶斜裂旁气腔影，大小1.1 cm×0.8 cm（图1），2周抗感染治疗后复查CT病灶较前相仿（图2）。

图1 囊腔型浸润性肺腺癌患者首次就诊胸部CT。1A：2012年1月17日胸部CT，右肺下叶斜裂旁可见囊腔影，囊腔大小约为1.1 cm×0.8 cm，囊壁较薄（<2 mm）；1B：囊壁上见一亚实性结节，边缘见短毛刺征和叶间胸膜稍凹陷 图2 2012年1月30日复查胸部CT，2周抗感染治疗后病灶较前相仿

患者要求保守治疗，此后12年间共17次复查胸部CT连续评估病灶变化（图3, 图4, 图5, 图6）。末次复查为2024年4月，CT示病灶较前明显增大，大小约2.7 cm×1.4 cm（图7）。

图3 2013年12月13日复查胸部CT。3A：囊腔大小较前增大，约为1.4 cm×0.9 cm；3B：囊壁亚实性结节边缘欠清 图4 2017年7月16日复查胸部CT。4A：囊腔大小约为1.9 cm×1.0 cm；4B：囊壁亚实性结节内侧较前新发含气囊腔，最大径约0.5 cm 图5 2018年8月14日复查胸部CT。5A：囊腔大小约为2.1 cm×1.2 cm；5B：囊壁亚实性结节依旧形态欠规则，边缘呈短毛刺 图6 2021年7月12日复查胸部CT。6A：囊腔大小约为2.5 cm×1.3 cm；6B：囊腔内可见明显血管穿行，囊腔内出现分隔，整体形成多囊腔结构 图7 2024年4月11日术前末次复查胸部CT。7A：囊腔大小约为2.7 cm×1.4 cm，囊腔周围磨玻璃成分附壁生长；7B：可见叶间胸膜凹陷，边缘见分叶征、毛刺征，其内见血管穿行（图7B）

综合临床资料考虑恶性病变可能性较大，在排除手术禁忌证后，于2024年4月28日行单操作孔胸腔镜下肺叶切除术（右下肺叶切除）联合胸腔镜下纵隔淋巴结清扫，术中清扫第2组淋巴结2枚、第4组淋巴结1枚、第7组淋巴结4枚、第10组淋巴结1枚、第11组淋巴结2枚。术后病理（图8）示：右下肺S（7+8）及结节、右下余叶浸润性肺腺癌（贴壁型60%+腺泡型30%+乳头型10%），大小2.0 cm×1.5 cm×0.6 cm，侵犯肺组织，紧邻肺被膜，第2组淋巴结（0/2）、第4组淋巴结（0/1）、第7组淋巴结（0/4）、第10组淋巴结（0/1）、第11组淋巴结（0/2）均未见转移。免疫组化结果：P40（-），TTF-1（+），CK5/6（-），CK7（+），Ini-1（+），NapsinA（+），Ki-67（20%+）。

图8 胸腔镜下手术切除肿瘤组织。8A：大体图像，8B：浸润性肺腺癌（贴壁型60%+腺泡型30%+乳头型10%）HE 低倍放大

术后诊断：右下肺恶性肿瘤（T1bN0M0 Ia2期）。患者术后3、7、12个月定期门诊随访，复查胸腹部CT及颅脑MR（图9），目前未见肿瘤复发、转移征象。

图9 术后复查胸部CT。9A：术后3个月；9B：术后7个月，右肺下叶术后改变，均未见复发征象

讨论

囊腔型肺癌（lung cancer associated with cystic airspaces，LCCA）最初定义为在CT上发现的位于囊性气腔壁上或靠近囊性气腔的肺癌［1］，患者以男性居多，且大部分为吸烟者［2］。近年来随着胸部CT普及，大量无症状的LCCA被发现，其检出率约占肺癌筛查群体的3.7%［3］。然而目前临床工作对这类肺癌了解较少，极易将其与普通肺大泡、局部支气管扩张、肺囊肿等常见良性病变混淆，通常只有在疾病明显进展后才被识别。荷兰-鲁汶肺癌筛查研究（NELSON）表明，在漏诊或延迟诊断的癌症中，LCCA占22.7%［4］。既往对LCCA的研究多为多个病例的回顾性研究，对单一病例长时期随访的纵向研究极少。通过文献检索仅发现1篇关于LCCA影像随访的病例报道［5］，患者为74岁的日本男性，随访时长为5年。前4年的检查中囊腔未见明显变化，在第5年时囊腔增大，实性结节从囊腔外突出并贴近囊壁，术后病理诊断为肺多形性癌（腺癌与梭形细胞癌混合，pT2aN0cM0 Ⅰ 期B）。提高对LCCA的认识有助于拓宽放射科及临床医师对肺囊性病变的诊断及鉴别诊断思路，本文将报道1例确诊前经过12年影像随访的患者，记录LCCA的生长、发展及演变过程。

目前对LCCA最常使用的影像学分类为Shen等［3］在2019年提出的SPH分类，将其分为以下4种类型：Ⅰ型（薄壁型），囊壁<2 mm；Ⅱ型（厚壁型），囊壁>2 mm；Ⅲ型（囊性空腔伴壁结节）：囊性空腔伴有壁结节，壁结节可为内生或外生；Ⅳ型（混合型）：组织在多个囊肿簇中混合分布。其中Ⅲ型占比最高，同时也是最具侵袭性的分类。在多变量分析中［3］，证实了Ⅲ型形态学模式是M/P分化型亚型的独立危险因素，可能与PD-L1表达相关［6］。此外，某些病例可能存在无法确切分类的情况，且不同的观察者对同一病例的分类也容易存在差异。本例患者胸部CT表现为右肺下叶斜裂旁含气囊腔，内含不规则实性成分和小血管影，右肺斜裂呈牵拉改变，属于SPH Ⅲ型。

根据2015年世界卫生组织分类，LCCA的组织学亚型已被确认［7］。在病理类型方面，LCCA绝大多数为非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer）［8］，其中以浸润性腺癌为主，其余少数表现为鳞状细胞癌、大细胞癌、非典型增生或转移癌。在腺癌这一病理亚型中，LCCA多为贴壁生长型、乳头为主型及腺泡为主型，实体为主型较为少见［9］。

LCCA的进展主要表现在囊壁与囊腔两个方面。在囊壁的进展演变中，最常见的是出现囊壁结节或原有的囊壁结节体积增大，其次是囊壁增厚；在囊腔的进展演变中，最常表现为囊腔的体积先增大后减小［10］。有学者将LCCA的进展分为4个阶段：囊腔出现在非实性成分壁结节的中间（阶段Ⅰ）；囊腔变大，而囊壁的厚度不变或变薄（阶段Ⅱ）；实性成分壁结节出现在囊腔的边界（阶段Ⅲ）；囊壁逐渐包围囊腔且囊壁厚度增加，囊腔的体积减小，伴随壁结节实性成分的增加（阶段Ⅳ）［11］。在多数报告中［3，12］早期LCCA大多表现为薄囊壁，随着疾病发展，囊壁逐渐增厚，囊壁成分是决定LCCA具有侵袭性的重要因素之一。在这种进展模式下，若发现囊壁与囊腔出现上述改变，则需缩短随访间隔，甚至及时手术干预［13］。从本例患者12年间随访的CT上可发现，右肺下叶斜裂旁囊性病灶的囊壁未见明显增厚，囊壁上的不规则实性成分密度约为-300~20 HU，体积无明显增大。最大的变化即囊腔体积逐年增大，首次发现时囊腔大小约1.1 cm×0.8 cm，5年后增大至1.9 cm×1.0 cm，末次复查时已发展至2.7 cm×1.4 cm，这与LCCA自然进展表现的动态演变规律相吻合。

对于LCCA的早期诊断，目前尚无公认高敏感度和特异度的生物学标志物［14］，但有条件者可酌情检查相关肿瘤标志物，包括胃泌素释放肽前体（progastrin-releasing peptide，Pro-GRP）、神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）、细胞角蛋白19片段（cytokeratin fragment，CYFRA21-1）、鳞状细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC-Ag）。上述肿瘤标志物可为LCCA的诊断和鉴别诊断提供参考依据。病理是诊断LCCA的金标准，但从较薄的囊壁上获得足量的组织样本进行病理学检验存在一定难度［10，15］，且通过穿刺活检获取病理组织时发生相关并发症的风险较高［7］。在临床实践中，CT是诊断肺癌及预测早期肺腺癌侵袭性最成熟、最直接的影像学手段［10］，具有重要的临床价值。肺部影像报告和数据系统（Lung-RADS）2022版新增了非典型肺囊肿的分类及对应管理建议，其分类标准在很大程度上与SPH分类相似：单房的薄壁囊肿（囊壁<2 mm）认为是良性病变，不使用Lung-RADS进行分类管理。多房或厚壁囊肿（囊壁≥2 mm）归为Lung-RADS 4A类，需进行3个月的随访，直至稳定或变小可将其重新分为3类，并从当次检查日期开始进行6个月的随访。囊壁厚度增加的厚壁囊肿、直径增大的多房囊肿、房腔增多或新增不透光密度影的多房囊肿均归为Lung-RADS 4B类，建议行进一步的临床诊断评估，组织活检或手术切除可能是最合适的治疗建议［16］。此类患者随访过程中，CT影像出现囊壁不规则增厚、囊壁结节大小及密度改变，或可见分叶征、毛刺征、血管穿行征、胸膜牵拉征等恶性征象时，需积极进行手术干预，以防病灶局部扩散或远处转移。也有研究提出，支气管肺泡灌洗液的液态活检可以作为影像学检查的重要补充，优化难区分良恶性结节的早期诊断流程，同时减少辐射暴露、降低患者心理负担，提高LCCA的诊断效能［17］。

综上所述，通过本病例的报道及文献复习，对LCCA的进展演变有了更深刻的认识。目前对LCCA尚无明确的指南用于指导诊断和治疗，其报道数量较少，且缺乏前瞻性研究和纵向数据［18］。根据既往对LCCA影像学与病理特征的研究，SPH Ⅰ型预后最好，可择期进行手术切除，SPH Ⅱ-Ⅳ型则需要更密切的随访监测，必要时积极行肺叶切除手术［19］。本例患者为最常见的SPH Ⅲ型，临床随访期间出现囊腔体积增大，该变化极易与良性肺囊性改变混淆。当囊腔体积增大速度过快，良性肺囊性病变难以解释时，应对其给予高度重视，考虑是否存在恶性可能，综合评估是否需要及时外科手术切除。

参考文献（略）

作者：刘妍 许丽萍 张欢 包宇旺；第一作者单位：福建医科大学附属福州市第一总医院 福建医科大学第一临床医学院；通信作者：包宇旺，福建医科大学附属福州市第一总医院呼吸与危重症医学科

引用本文: 刘妍, 许丽萍, 张欢, 等. 囊腔型肺癌12年影像随访1例[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2026, 49(8): 866-869. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20260402-00180.

本文转载自订阅号“中华结核和呼吸杂志”

原链接戳：【病例报告】囊腔型肺癌12年影像随访1例

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本文完

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