中年男性高热伴干咳呕吐,肝脏占位并双肺多发结节,肿瘤转移?炎症标志物尤其降钙素原明显升高,脓液培养有发现?何种疾病“掏肝掏肺”?
来源: SIFIC感染视界 01-27


一、病史简介


男性,44岁,上海人,2023-12-18入住中山医院感染病科。



主诉:发热咳嗽伴呕吐3周。



现病史: 

2023-11-28 出现发热,Tmax 39.1℃,伴干咳,自觉心悸,进食后有恶心呕吐,无腹痛腹泻,自服NSAIDs退热,效果不佳。

2023-12-05 上海某二甲医院查WBC 14.78*10^9/L,N 92.6%,CRP 37.06mg/L,D-dimer 4.64mg/L,甲流抗原阳性。超声:肝内囊实性包块,肝脓肿不除外。腹部CT:肝右叶类圆形混杂密度影,T11椎体及双侧髂骨高密度影,胰腺体后部密度可疑减低。予抗感染(具体种类不详),无好转。

2023-12-15 就诊我院急诊,查WBC 10.87*10^9/L,N 89.1%,PLT 50*10^9/L,CRP >90mg/L,PCT 14.31ng/ml,胸部CT平扫:两肺感染、伴肺脓肿可能大,两侧胸腔少量积液,两下肺膨胀不全;腹部CT平扫:肝右叶脓肿待排;腹腔少许渗出;腹壁皮下软组织水肿。肺动脉CTA:左下肺动脉分支栓塞。予美罗培南1g q12h+万古霉素1g q12h抗感染,体温高峰未下降。2023-12-18 为明确肺、肝病灶性质和进一步治疗,收入中山医院感染病科。



既往史:糖尿病史2年,服用格列美脲降糖,血糖控制差,空腹血糖 12.8mmol/L,随机血糖最高22.8mmol/L。


二、入院检查(2023-12-18)


【体格检查】


T:38.4℃,P:117次/分,R:30次/分,BP:117/67mmHg


神清,皮肤及粘膜无黄染,局部见红色皮疹及出血点,呼吸急促,双肺听诊可闻及哮鸣音,未及明显湿性啰音;心律齐,心前区未闻及杂音;腹平软,全腹未及压痛、反跳痛。双下肢凹陷性水肿。


【实验室检查】


血气分析(鼻导管3L/min):pH:7.52,PCO2:43.1mmHg,PO2:74.3mmHg,FiO2 225

血常规:WBC 8.09×10^9/L,N 80.9%,HB 88g/L,Plt 142×10^9/L

炎症标志物:CRP>90 mg/L,ESR 3mm/H,PCT 7.57ng/ml

肝肾功能:ALT/AST 16/16 U/L,Alb 23g/L,sCr 45μmol/L

随机血糖:17.5mmol/L,糖化血红蛋白:12.3%

D-dimer:2.78mg/L

甲型流感病毒RNA 阳性,乙型流感/呼吸道合胞病毒病毒RNA阴性

T-SPOT A/B 0/0(阴性/阳性对照:0/226),G试验、GM试验 、隐球菌荚膜抗原、EBV-DNA、CMV-DNA均阴性

细胞免疫 :CD4 520cells/uL;CD8 284cells/uL;CD4/CD8 1.8

SCC 3.2ng/mL,余肿瘤标志物、免疫固定电泳、甲状腺功能、自身抗体阴性


【辅助检查】


胸腹盆CT(2023-12-19): 两肺感染、伴肺脓肿可能大,两肺渗出,两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全较前进展。肝右叶脓肿可能大,较前23-12-15片相仿,腹腔少许渗出,腹壁皮下软组织水肿。


心超: 未见赘生物



三、临床分析



病史特点:中年男性,亚急性病程,主要表现反复高热、干咳、呕吐。炎症标志物明显升高,胸部CT见两肺多发结节及团片影伴多发空洞形成,腹部CT:肝右叶低密度占位性病变。入院前多种抗感染疗效欠佳,病灶逐渐进展。综合目前资料,肝脏占位并双肺多发结节性病变诊断和鉴别诊断考虑如下:



1、肝脓肿伴血行播散性肺脓肿:以高热伴咳嗽起病,亚急性期病,有糖尿病基础,入院查炎症显著升高,尤其是PCT高达7.57ng/mL, 肝脏CT均可见低密度占位,肺部CT见双肺多发空洞、结节及斑片影。首先考虑社区获得性肝脓肿,伴血性播散性肺脓肿。可能的病原,在亚洲人群中,肝脓肿常见的病原体为细菌感染,有革兰氏阴性菌,尤其是肺炎克雷伯菌,在糖尿病患者中感染比例有上升趋势,最为常见,其余包括大肠埃希菌、变性杆菌及假单胞菌等;革兰氏阳性球菌,以葡萄球菌、肠球菌、链球菌等多见。可进行血液及病灶穿刺物或脓液,进行细菌培养或二代基因测序等病原学检测以明确诊断。



2、肝脓肿合并肺癌:有免疫力低下基础,结合起病的症状及实验室辅助检查,首先考虑社区获得性肝脓肿。肺部CT见双肺多发结节伴有空洞,间隔4天复查患者影像学无明显变化,是否存在肺恶性肿瘤可能,但入院查肿瘤标记物无明显升高,急诊肺部CTA(2023-12-15)影像阅片未见肺部病灶肿瘤强化影,因此肿瘤诊断依据不足,必要时完善肺穿刺活检明确。



3、肝癌合并肺部感染:腹部CT见肝脏右叶低密度占位,为单发病灶,不排除肝脏恶性肿瘤。同时患者以高热伴咳嗽起病,感染中毒症状明显,炎症指标升高,肺部多发空洞、结节及斑片影,考虑合并肺部感染可能。但该患者无肝病基础,AFP无升高,肝脏肿瘤依据不足,必要时完善肝脏穿刺活检明确。



4、肝癌伴肺转移癌:影像学胸腹CT平扫提示肝脏单发占位性病变合并双肺多发结节及团片影,抗感染疗效欠佳,应注意肝脏原发恶性肿瘤并肺转移可能,但患者发病以感染中毒症状为主,查炎症指标显著升高,肿瘤标记物无明显升高,必要时完善增强CT及病理穿刺活检进一步明确。


四、进一步检查、诊治过程和治疗反应


2023-12-18 入院后予心电监护、告病危,抽取血培养、血mNGS,予以美罗培南1.0g q8h ivgtt抗感染、低分子肝素抗凝、玛巴洛沙韦40mg st抗甲流病毒,辅以补充白蛋白、胰岛素降血糖、营养支持等治疗。


2023-12-19 介入超声引导下行肝脓肿穿刺引流术,术后引流出灰黄色脓液共约300ml。脓液涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性,Xpert.TB阴性。




2023-12-20 脓液细菌培养(12-19采样):肺炎克雷伯菌 2+。患者觉乏力、胸闷、下肢水肿等症状较前好转,但仍有发热,双下肢皮疹及出血点较前增多,请皮肤科会诊考虑紫癜样皮炎。调整美罗培南为厄他培南 1.0g qd ivgtt抗感染,辅以抗过敏、补充维生素等处理。


2023-12-21 脓液细菌培养药敏回报:肺炎克雷伯菌,对受试抗菌药物均敏感。



2023-12-21 肝脓液mNGS(12-19采样):肺炎克雷伯菌(序列数13550)



2023-12-21 血mNGS(12-18采样):肺炎克雷伯菌(序列数342)



2023-12-22 联系微生物室行拉丝试验:阳性。



2023-12-23 血培养(12-18采样)回报:阴性。


2023-12-24 送检痰(入院时干咳为主,无痰,未能留取标本送检)涂片找细菌+真菌+抗酸杆菌均为阴性,Xpert.TB为阴性;同时送检细菌+真菌培养均为阴性。复查咽拭子甲型流感病毒核酸阴性。体温由入院时Tmax39.5℃降至Tmax37.5℃,咳嗽、气促好转,无呕吐、腹痛、腹泻等。


2023-12-26 考虑hvKP侵袭性感染,加用左氧氟沙星 0.5g qd po联合抗感染。


2023-12-27 痰mNGS(12-25采样):肺炎克雷伯菌(序列数4406)、屎肠球菌(序列数1091)。



2023-12-28 体温热峰再次上升,Tmax 38.6℃,复查甲乙流RSV XPERT检查示甲流阳性,予奥司他韦75mg q12h抗病毒,体温2024-01-01逐渐下降。


2024-01-02 复查胸腹CT:肺部病灶明显吸收,两侧胸腔积液增多;肝右叶病灶缩小。



2024-01-03 介入超声引导下行右侧胸腔积液穿刺引流,引流量共约690ml,胸水常规:WBC 2333/mm3,单个核细胞58%,多个核细胞39%;胸水生化:白蛋白:24.76g/L,LDH:452U/L,ADA 9U/L,肿瘤标志物为阴性。胸水涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性,考虑肺炎旁胸腔积液。


2024-01-04 再次高热,Tmax 39.5℃。复查WBC 9.00X10^9/L,N 61.9%;ESR 81mm/H,CRP 74.8mg/L,PCT 0.08ng/mL较前无明显升高,继续原方案抗感染及对症支持治疗,3天后体温逐渐下降。


2024-01-05 肝脏超声:引流管周围未见脓液,予拔管;左侧胸水超声见40mm无回声区,介入超声引导下予左侧胸腔积液穿刺引流,引流量共约540ml,胸水常规:WBC 18691/mm3,单个核细胞12%,多个核细胞87%;胸水生化:白蛋白:23.08g/L,LDH:401U/L,ADA 27U/L,肿瘤标志物为阴性。胸水涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性,考虑肺炎旁胸腔积液。


2024-01-09 体温平,无咳嗽气促呕吐等不适,复查胸腹CT:双肺病灶显著吸收,肝脏病灶缩小。


2024-01-10 予出院,改为单用左氧氟沙星 0.5g qd po抗感染治疗。


出院后随访:


2024-01-22 电话随访,出院后体温平,无特殊不适,继续口服左氧沙星抗感染治疗中……



体温单


炎症标志物变化


五、最后诊断与诊断依据


最后诊断

1、肝脓肿伴血行播散性肺脓肿:高毒力肺炎克雷伯菌引起

2、甲型流行性感冒

3、2型糖尿病


诊断依据:


患者中年男性,亚急性起病,有糖尿病史且血糖控制不佳,高热伴干咳呕吐起病,炎症标志物尤其降钙素原明显升高,甲流RNA为阳性,胸腹CT:两肺多发空洞、结节及斑片影,肝右叶脓肿形成。脓液培养:肺炎克雷伯菌肺炎亚型2+,血、脓液及痰mNGS检测均检出肺炎克雷伯菌;抗感染+抗病毒+穿刺引流治疗后症状好转,炎症标志物下降,两肺及肝脏病灶明显吸收,故诊断明确。


六、经验与体会


1、肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae),为革兰阴性杆菌,广泛存在于水和土壤等自然环境中。在健康人群中,是定植于上呼吸道及胃肠道的正常菌群。当机体抵抗力下降时,可引起多种感染性疾病,包括尿路感染、菌血症、肺炎和肝脓肿,是临床上常见的条件致病菌之一。在亚洲人群中,以肺炎克雷伯杆菌感染的肝脓肿高发,可能与肠道定植 的K1/K2 血清型肺炎克雷伯杆菌有关。结合该例患者,有糖尿病基础,临床诊断肝脓肿合并肺部感染明确,考虑由于高毒力病原体隐匿性感染形成肝脓肿,未及时诊治,进一步恶化导致肝外侵袭综合征,随后引起肺部感染。


2、高毒力肺炎克雷伯菌(hypervirulent Klebsiella pneumoniae hvKP),1986年中国台湾首次报告,是一类高侵袭性、高致病性的肺炎克雷伯菌,常表现为社区获得性感染,可在机体中引起严重感染。最常见的侵袭部位包括眼、肺、肝、全身软组织和中枢神经系统,临床上称为侵袭综合征。糖尿病患者,由于机体内代谢紊乱及免疫功能受损,是侵袭性感染的独立危险因素。有研究表明,hvKP的高毒力与菌株的血清型相关,K1/K2血清型hvKP抗吞噬作用及毒力明显强于其他血清型。在表型上,相比其他肺炎克雷伯菌株,hvKP菌株具有高黏特性,主要与菌株产生大量的荚膜多糖有关,表现为拉丝实验为阳性。结合本例患者,病变累及肺部及肝脏,病灶多发,病情危重,菌落拉丝试验为阳性。考虑临床诊断hvKP感染所致脓毒血症。


3、hvKP侵袭性感染的治疗,目前国际上研究较多的是耐药hvKP的治疗方案,无针对非耐药hvKP感染的具体治疗方案。主要结合患者的感染部位及药敏结果来选择抗菌药物,其次主要针对受损靶器官的对症支持治疗,临床观察发现,对于hvKP感染导致的侵袭综合征,单药治疗疗效欠佳,建议采用联合抗感染治疗。对于hvKP肝脓肿,首选穿刺引流+抗菌药物治疗。本例患者,有糖尿病基础,病灶累及多器官,有感染性休克的风险,首选碳青霉烯类抗感染,先后予美罗培南、厄他培南+左氧氟沙星抗感染,联合肝脓液穿刺引流,疗效较好。抗感染疗程建议 4~6 周,治疗后期口服抗菌药物治疗可根据培养和药敏试验结果选用敏感的口服药物。


参考文献

[1] Kim J H , Jeong Y , Lee C K ,et al.Characteristics of Klebsiella pneumoniae Isolates from Stool Samples of Patients with Liver Abscess Caused by Hypervirulent K. pneumoniae[J].Journal of Korean Medical Science, 2020, 35(2)

[2] Yu S C H , Ho S S M , Lau W Y ,et al.Treatment of pyogenic liver abscess: prospective randomized comparison of catheter drainage and needle aspiration[J].Hepatology (Baltimore, Md.), 2004, 39(4):932-8

[3] 童朝阳,朱长清,等.细菌性肝脓肿诊治急诊专家共识[J].中华急诊医学杂志, 2022, 31(3):8[4] 中国老年医学学会检验医学分会,上海市医学会检验医学专科分会,上海市微生物学会临床微生物学专业委员会,高毒力肺炎克雷伯菌实验室检测专家共识.中华检验医学杂志,2023,46(11) : 1164-1172. 


作者:吴秋萍 金文婷 马玉燕;审阅:胡必杰 潘珏;吴秋萍:复旦大学附属中山医院感染病科进修医生、海南医学院第二附属医院感染病与热带病科副主任医师


本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」(ID:sific2007)


原链接戳:探案丨掏肝掏肺,我该拿什么拯救你


* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考


本文完

责编:Jerry

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