从这位患者治疗后肺部病灶进展,看新冠感染何以成为“旷日持久”的拉锯战?
来源: 呼吸界 06-05


一、病史简介


男性,52岁,上海人,2024-04-08入复旦大学附属中山医院感染病科。



主诉:肾移植术后11年,肌肉酸痛、乏力1周,发热1天。



现病史: 

2024-04-01 出现肌肉酸痛、乏力,测新冠病毒抗原阳性,遂至某三甲医院急诊,查血WBC 4.01×10^9/L,N 77.6%,L 0.5×10^9/L ;CRP 13.4mg/L,PCT 0.15ng/mL;胸部CT:两肺散在炎症;予更昔洛韦、莫西沙星静滴治疗1天,继以口服莫西沙星;吗替麦考酚酯减量至0.25g bid,泼尼松加量至30mg qd;症状无明显缓解。

2024-04-07 出现发热,Tmax 38.7℃,无咳嗽咳痰、胸闷气促,复查血WBC 5.71×10^9/L,N 84.9%, L 0.5×10^9/L ;CRP 22.4mg/L,PCT 0.11ng/mL;Cr 236μmol/L;D-二聚体 0.37mg/L;胸部CT:两肺炎症,较04-01片进展。予氢溴酸氘瑞米德韦抗病毒、甲泼尼龙60mg ivgtt qd抗炎,莫西沙星+头孢呋辛+更昔洛韦经验性抗细菌、巨细胞病毒,停用吗替麦考酚酯,继续他克莫司2.5mg bid。 

2024-04-08 为进一步诊治,收入中山医院感染病科。



既往史:

2013年因肾衰竭行肾移植术,长期服用吗替麦考酚酯、他克莫司、泼尼松抗排异,本次发病后调整为他克莫司2.5mg bid治疗。否认高血压、糖尿病、恶性肿瘤、慢性肺病史。



二、入院检查(2024-04-08入院)



【体格检查】

T:36.7℃,P:76次/分,R:18次/分,BP:137/89mmHg

神清,精神可,双肺未及干湿啰音,心律齐,各瓣膜区未及心脏杂音,腹软无压痛,双下肢无水肿。



【实验室检查】

动脉血气(不吸氧):pH 7.39,PaCO2 34mmHg,PaO2 83mmHg,SaO2 96.8%,氧合指数(P/F) 395mmHg。

血常规:WBC 3.41×109/L,N 78.1%,L 0.4×109/L,Hb 129g/L,PLT 167×109/L。

尿常规:蛋白++。

炎症标志物:ESR 28mm/h,hsCRP 24mg/L,PCT 0.18ng/mL,铁蛋白 744ng/mL。

生化:ALT/AST 8/14U/L,Alb 31g/L,Cr 217μmol/L,eGFR 29ml/min/1.73m2,LDH 249U/L。

D-二聚体:0.28mg/L。

心脏标志物:NT-proBNP 521pg/mL。

病原学检查:T-SPOT A/B 0/1(阴性/阳性对照:0/320),CMV-IgM (+),G试验、GM试验、EBV-DNA、CMV-DNA(-)。甲流/乙流病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、支原体核酸(-)。

新冠核酸:阳性(O基因22.01,N基因20.77),新冠IgM、IgG均(-)。

细胞免疫检查:CD4+ T细胞:206cells/μL,CD8+ T细胞:100cells/μL。



【辅助检查】

2024-04-09 心电图:1.窦性心动过缓,2.逆钟向转位,3.V2—V5导联ST段抬高<2mm,以J点抬高为主,提示心室早期复极。

2024-04-09 心超:未见异常。 


三、临床分析



病史特点:中年男性,肾移植术后长期抗排异治疗,本次急性起病,主要表现为发热伴肌肉酸痛、乏力,血白细胞、中性粒细胞正常,淋巴细胞下降,CRP轻度升高,新冠病毒核酸阳性,胸部CT示两肺多发炎症,莫西沙星+更昔洛韦治疗后肺部病灶进展,考虑社区获得性肺炎,病原体鉴别如下:


1、新型冠状病毒:患者新冠核酸阳性,本次为首次感染,胸部CT表现为两肺外带多发斑片磨玻璃影、浸润影,首先考虑新冠肺炎。


2、巨细胞病毒:患者肾移植术后,长期口服免疫抑制剂,血CMV-IgM阳性,巨细胞病毒肺炎不除外,但胸部影像多为两肺多发磨玻璃影,很少实变,可进一步完善痰、血mNGS协助鉴别。


3、耶氏肺孢子菌:患者为免疫受损人群,两肺多发磨玻璃影,部分实变,莫西沙星、更昔洛韦治疗无效,需考虑耶氏肺孢子菌感染可能,但其肺部影像较少表现为肺叶浸润、实变影,可完善痰、咽拭子mNGS除外。 


4、普通细菌和非典型病原体:患者白细胞、中性粒细胞正常,莫西沙星经验性治疗无效,考虑普通细菌、非典型病原体可能性小,必要时完善痰病原学培养、mNGS。 


四、进一步检查、诊治过程和治疗反应


2024-04-08 予吸氧、俯卧位通气,予甲泼尼龙40mg ivgtt qd抗炎,继续氢溴酸氘瑞米德韦0.3g po q12h抗新冠病毒;更昔洛韦0.125g ivgtt qd抗病毒、予莫西沙星0.4g ivgtt qd经验性抗细菌治疗;辅以抑酸、补钙、护肾、补充白蛋白、营养支持等治疗。


2024-04-11 患者无发热,活动后稍气促,复查氧合指数:420mmHg;WBC 4.52×10^9/L,N 78.3%,L 0.7×10^9/L;ESR 22mm/h,hsCRP 3.5mg/L,PCT 0.09ng/mL;血mNGS(04-09采血)回报:细环病毒(SMRN 125)、CMV(SMRN 54)、EBV(SMRN 3);新冠病毒核酸阳性(O基因32.28,N基因30.42);胸部CT:两肺炎症较前部分吸收、部分新增,继续第2轮氢溴酸氘瑞米德韦抗病毒,甲泼尼龙加量至60mg ivgtt qd。


2024-04-15 复查新冠病毒核酸阳性(O基因26.32,N基因25.28);氧合指数:431mmHg。停用他克莫司,联合奈玛特韦/利托那韦 150/100mg q12h+第3轮氢溴酸氘瑞米德韦抗病毒,04-16甲泼尼龙减量至30mg qd。


2024-04-18 复查胸部CT:两肺炎症,较04-11片吸收好转。WBC 12.37×10^9/L,N 95.1%,L 0.4×10^9/L;ESR 7mm/h,hsCRP 0.5mg/L,PCT 0.07ng/mL;氧合指数:420mmHg;新冠病毒核酸阴性(O基因40.23,N基因38.79)。



2024-04-22 复查WBC 12.45X10^9/L,N 95.2%,L 0.3X10^9/L ;ESR 4mm/h,CRP <0.3mg/L,PCT 0.1ng/mL;新冠病毒核酸阳性(O基因35.32,N基因34.82);新冠IgM、IgG均(-);氧合指数:404mmHg。


2024-04-23 患者未再发热,症状好转,复查胸部CT:两肺炎症较04-17片稍有吸收,两侧少量胸腔积液;予以出院,继续第2轮奈玛特韦/利托那韦+第4、5轮氢溴酸氘瑞米德韦抗病毒、甲泼尼龙24mg po qd抗炎、莫西沙星抗细菌。


出院后随访:


2024-05-03、05-06 复查新冠病毒核酸阴性,新冠病毒抗体阴性。


2024-05-17 复查WBC 5.92×10^9/L,N 84%,L 0.6×10^9/L;CRP 34.2mg/L;新冠核酸阴性;胸部CT:两肺炎症,较04-23片吸收,胸腔无积液。



实验室指标变化和抗病毒药使用情况


五、最后诊断与诊断依据


最后诊断

1、新型冠状病毒感染(普通型)

2、异体肾移植状态


诊断依据:


中年男性,急性起病,主要表现为发热伴肌肉酸痛、乏力,血白细胞、中性粒细胞正常,淋巴细胞下降,CRP轻度升高,新冠病毒核酸阳性,胸部CT示两肺外带多发斑片磨玻璃影、浸润影,经抗新冠病毒、激素抗炎治疗后患者症状好转,新冠核酸转阴,肺部病灶明显吸收,故新型冠状病毒感染(普通型)诊断明确。


六、经验与体会


我国专家共识建议实体器官移植受者明确新冠感染后,均应尽早开始抗新冠病毒治疗,并根据患者具体病情、合并用药情况合理选择抗新冠病毒药物。本例为肾移植患者,长期免疫抑制剂抗排异治疗,属免疫受损人群,本次为首次新冠感染,病程初期测新冠抗原阳性,没有及时给予抗新冠病毒治疗,导致患者疾病进展,应在以后临床实践中注意避免。


实体器官移植受者新冠病毒核酸可持续阳性,在评估获益及风险后,可适当延长抗病毒疗程,必要时可换用或联合使用不同作用机制的抗病毒药物。本例因他克莫司与Paxlovid存在联用禁忌,故病初予氢溴酸氘瑞米德韦抗病毒治疗,经治疗后患者肺炎吸收好转,但新冠核酸持续阳性,后停用他克莫司,经多疗程Paxlovid联合氢溴酸氘瑞米德韦治疗,历时1个月新冠核酸转阴,最终达到清除病毒的目的。 


实体器官移植受者新冠感染后,除积极抗病毒、抗炎治疗外,需与移植科医生讨论,根据患者不同病情,个体化调整免疫抑制方案,轻型患者可维持原有方案,普通型患者根据情况优先减少或停用霉酚酸类药物,而重型或危重型建议停用非激素类免疫抑制剂。但需要注意的是,在免疫抑制剂减量或停用过程中,应密切随访,谨防排异反应引起器官功能损害。


参考文献

[1] 国家传染病医学中心,中华医学会器官移植学分会,中国康复医学会器官移植康复专业委员会,等. 实体器官移植受者新型冠状病毒感染诊疗专家共识(2023年版)[J]. 器官移植,2023,14(2):163-182.

[2] Karruli A, Spiezia S, Boccia F, Gagliardi M, Patauner F, Salemme A, Maiello C, Zampino R, Durante-Mangoni E. Effect of immunosuppression maintenance in solid organ transplant recipients with COVID-19: Systematic review and meta-analysis. Transpl Infect Dis. 2021 Aug;23(4):e13595.  


作者:武渊 金文婷 马玉燕;审阅:胡必杰 潘珏


本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」

原链接戳:探案丨一场“旷日持久”的拉锯战


* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考


本文完

责编:Jerry

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