一、病史简介

男性，52岁，上海人，2024-04-08入复旦大学附属中山医院感染病科。

主诉：肾移植术后11年，肌肉酸痛、乏力1周，发热1天。

现病史： 

2024-04-01 出现肌肉酸痛、乏力，测新冠病毒抗原阳性，遂至某三甲医院急诊，查血WBC 4.01×10^9/L，N 77.6%，L 0.5×10^9/L ；CRP 13.4mg/L，PCT 0.15ng/mL；胸部CT：两肺散在炎症；予更昔洛韦、莫西沙星静滴治疗1天，继以口服莫西沙星；吗替麦考酚酯减量至0.25g bid，泼尼松加量至30mg qd；症状无明显缓解。

2024-04-07 出现发热，Tmax 38.7℃，无咳嗽咳痰、胸闷气促，复查血WBC 5.71×10^9/L，N 84.9%， L 0.5×10^9/L ；CRP 22.4mg/L，PCT 0.11ng/mL；Cr 236μmol/L；D-二聚体 0.37mg/L；胸部CT：两肺炎症，较04-01片进展。予氢溴酸氘瑞米德韦抗病毒、甲泼尼龙60mg ivgtt qd抗炎，莫西沙星+头孢呋辛+更昔洛韦经验性抗细菌、巨细胞病毒，停用吗替麦考酚酯，继续他克莫司2.5mg bid。 

2024-04-08 为进一步诊治，收入中山医院感染病科。

既往史：

2013年因肾衰竭行肾移植术，长期服用吗替麦考酚酯、他克莫司、泼尼松抗排异，本次发病后调整为他克莫司2.5mg bid治疗。否认高血压、糖尿病、恶性肿瘤、慢性肺病史。

二、入院检查（2024-04-08入院）

【体格检查】

T：36.7℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：137/89mmHg

神清，精神可，双肺未及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未及心脏杂音，腹软无压痛，双下肢无水肿。

【实验室检查】

动脉血气（不吸氧）：pH 7.39，PaCO2 34mmHg，PaO2 83mmHg，SaO2 96.8%，氧合指数（P/F） 395mmHg。

血常规：WBC 3.41×109/L，N 78.1%，L 0.4×109/L，Hb 129g/L，PLT 167×109/L。

尿常规：蛋白++。

炎症标志物：ESR 28mm/h，hsCRP 24mg/L，PCT 0.18ng/mL，铁蛋白 744ng/mL。

生化：ALT/AST 8/14U/L，Alb 31g/L，Cr 217μmol/L，eGFR 29ml/min/1.73m2，LDH 249U/L。

D-二聚体：0.28mg/L。

心脏标志物：NT-proBNP 521pg/mL。

病原学检查：T-SPOT A/B 0/1（阴性/阳性对照：0/320），CMV-IgM (+)，G试验、GM试验、EBV-DNA、CMV-DNA(-)。甲流/乙流病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、支原体核酸(-)。

新冠核酸：阳性（O基因22.01，N基因20.77），新冠IgM、IgG均(-)。

细胞免疫检查：CD4+ T细胞：206cells/μL，CD8+ T细胞：100cells/μL。

【辅助检查】

2024-04-09 心电图：1.窦性心动过缓，2.逆钟向转位，3.V2—V5导联ST段抬高<2mm，以J点抬高为主，提示心室早期复极。

2024-04-09 心超：未见异常。 

三、临床分析

病史特点：中年男性，肾移植术后长期抗排异治疗，本次急性起病，主要表现为发热伴肌肉酸痛、乏力，血白细胞、中性粒细胞正常，淋巴细胞下降，CRP轻度升高，新冠病毒核酸阳性，胸部CT示两肺多发炎症，莫西沙星+更昔洛韦治疗后肺部病灶进展，考虑社区获得性肺炎，病原体鉴别如下：

1、新型冠状病毒：患者新冠核酸阳性，本次为首次感染，胸部CT表现为两肺外带多发斑片磨玻璃影、浸润影，首先考虑新冠肺炎。

2、巨细胞病毒：患者肾移植术后，长期口服免疫抑制剂，血CMV-IgM阳性，巨细胞病毒肺炎不除外，但胸部影像多为两肺多发磨玻璃影，很少实变，可进一步完善痰、血mNGS协助鉴别。

3、耶氏肺孢子菌：患者为免疫受损人群，两肺多发磨玻璃影，部分实变，莫西沙星、更昔洛韦治疗无效，需考虑耶氏肺孢子菌感染可能，但其肺部影像较少表现为肺叶浸润、实变影，可完善痰、咽拭子mNGS除外。 

4、普通细菌和非典型病原体：患者白细胞、中性粒细胞正常，莫西沙星经验性治疗无效，考虑普通细菌、非典型病原体可能性小，必要时完善痰病原学培养、mNGS。 

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2024-04-08 予吸氧、俯卧位通气，予甲泼尼龙40mg ivgtt qd抗炎，继续氢溴酸氘瑞米德韦0.3g po q12h抗新冠病毒；更昔洛韦0.125g ivgtt qd抗病毒、予莫西沙星0.4g ivgtt qd经验性抗细菌治疗；辅以抑酸、补钙、护肾、补充白蛋白、营养支持等治疗。

2024-04-11 患者无发热，活动后稍气促，复查氧合指数：420mmHg；WBC 4.52×10^9/L，N 78.3%，L 0.7×10^9/L；ESR 22mm/h，hsCRP 3.5mg/L，PCT 0.09ng/mL；血mNGS（04-09采血）回报：细环病毒（SMRN 125）、CMV（SMRN 54）、EBV（SMRN 3）；新冠病毒核酸阳性（O基因32.28，N基因30.42）；胸部CT：两肺炎症较前部分吸收、部分新增，继续第2轮氢溴酸氘瑞米德韦抗病毒，甲泼尼龙加量至60mg ivgtt qd。

2024-04-15 复查新冠病毒核酸阳性（O基因26.32，N基因25.28）；氧合指数：431mmHg。停用他克莫司，联合奈玛特韦/利托那韦 150/100mg q12h+第3轮氢溴酸氘瑞米德韦抗病毒，04-16甲泼尼龙减量至30mg qd。

2024-04-18 复查胸部CT：两肺炎症，较04-11片吸收好转。WBC 12.37×10^9/L，N 95.1%，L 0.4×10^9/L；ESR 7mm/h，hsCRP 0.5mg/L，PCT 0.07ng/mL；氧合指数：420mmHg；新冠病毒核酸阴性（O基因40.23，N基因38.79）。

2024-04-22 复查WBC 12.45X10^9/L，N 95.2%，L 0.3X10^9/L ；ESR 4mm/h，CRP <0.3mg/L，PCT 0.1ng/mL；新冠病毒核酸阳性（O基因35.32，N基因34.82）；新冠IgM、IgG均(-)；氧合指数：404mmHg。

2024-04-23 患者未再发热，症状好转，复查胸部CT：两肺炎症较04-17片稍有吸收，两侧少量胸腔积液；予以出院，继续第2轮奈玛特韦/利托那韦+第4、5轮氢溴酸氘瑞米德韦抗病毒、甲泼尼龙24mg po qd抗炎、莫西沙星抗细菌。

出院后随访：

2024-05-03、05-06 复查新冠病毒核酸阴性，新冠病毒抗体阴性。

2024-05-17 复查WBC 5.92×10^9/L，N 84%，L 0.6×10^9/L；CRP 34.2mg/L；新冠核酸阴性；胸部CT：两肺炎症，较04-23片吸收，胸腔无积液。

实验室指标变化和抗病毒药使用情况

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

1、新型冠状病毒感染（普通型）

2、异体肾移植状态

诊断依据：

中年男性，急性起病，主要表现为发热伴肌肉酸痛、乏力，血白细胞、中性粒细胞正常，淋巴细胞下降，CRP轻度升高，新冠病毒核酸阳性，胸部CT示两肺外带多发斑片磨玻璃影、浸润影，经抗新冠病毒、激素抗炎治疗后患者症状好转，新冠核酸转阴，肺部病灶明显吸收，故新型冠状病毒感染（普通型）诊断明确。

六、经验与体会

我国专家共识建议实体器官移植受者明确新冠感染后，均应尽早开始抗新冠病毒治疗，并根据患者具体病情、合并用药情况合理选择抗新冠病毒药物。本例为肾移植患者，长期免疫抑制剂抗排异治疗，属免疫受损人群，本次为首次新冠感染，病程初期测新冠抗原阳性，没有及时给予抗新冠病毒治疗，导致患者疾病进展，应在以后临床实践中注意避免。

实体器官移植受者新冠病毒核酸可持续阳性，在评估获益及风险后，可适当延长抗病毒疗程，必要时可换用或联合使用不同作用机制的抗病毒药物。本例因他克莫司与Paxlovid存在联用禁忌，故病初予氢溴酸氘瑞米德韦抗病毒治疗，经治疗后患者肺炎吸收好转，但新冠核酸持续阳性，后停用他克莫司，经多疗程Paxlovid联合氢溴酸氘瑞米德韦治疗，历时1个月新冠核酸转阴，最终达到清除病毒的目的。 

实体器官移植受者新冠感染后，除积极抗病毒、抗炎治疗外，需与移植科医生讨论，根据患者不同病情，个体化调整免疫抑制方案，轻型患者可维持原有方案，普通型患者根据情况优先减少或停用霉酚酸类药物，而重型或危重型建议停用非激素类免疫抑制剂。但需要注意的是，在免疫抑制剂减量或停用过程中，应密切随访，谨防排异反应引起器官功能损害。

参考文献

[1] 国家传染病医学中心,中华医学会器官移植学分会,中国康复医学会器官移植康复专业委员会,等. 实体器官移植受者新型冠状病毒感染诊疗专家共识(2023年版)[J]. 器官移植,2023,14(2):163-182.

[2] Karruli A, Spiezia S, Boccia F, Gagliardi M, Patauner F, Salemme A, Maiello C, Zampino R, Durante-Mangoni E. Effect of immunosuppression maintenance in solid organ transplant recipients with COVID-19: Systematic review and meta-analysis. Transpl Infect Dis. 2021 Aug;23(4):e13595.  

作者：武渊 金文婷 马玉燕；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」

原链接戳：探案丨一场“旷日持久”的拉锯战

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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