一、病史简介

女性，23岁，江西人，2024-08-24收入复旦大学附属中山医院感染病科。

主诉：发热半月余。

现病史： 

2024-08-12 至外地旅游时出现午后低热，Tmax 38℃，傍晚出汗后体温可恢复正常，伴乏力、纳差，无咳嗽咳痰、流涕咽痛、头痛、腹痛腹泻、尿频尿痛等。未予特殊处理。

2024-08-16 体温进行性升高，Tmax 40℃，发热时伴躯干四肢皮疹，有全身关节疼痛，双膝关节为著，双下肢非凹陷性水肿，至当地医院就诊，查WBC 8.08×10^9/L，N 75.2%，Hb 114g/L；AST 312U/L，予以阿昔洛韦抗病毒效果不佳。

2024-08-19 外院查WBC 11.29×10^9/L，N 93.2%，Hb 98g/L，PLT 133×10^9/L；CRP 133.43mg/L，PCT 4.75ng/mL；AST/ALT 55/70U/L；新型冠状病毒核酸、甲型/乙型流感病毒抗原、风湿三项阴性；08-21双下肢动、静脉超声：未见异常；电子喉镜：咽炎；心超：少许心包积液；双膝关节X线：未见异常。头胸腹盆CT平扫：无特殊发现。08-23膝关节MRI：双膝软组织稍肿、皮下水肿，髌上囊及关节腔少量积液。先后予以哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南抗感染，以及保肝退热抗过敏等治疗，仍反复发热。为明确发热原因，收入中山医院感染病科。

既往史：体健，无慢性基础病。

二、入院检查（ 2024-08-24）

【体格检查】

T 38.8℃，P 126次/分，R 19次/分，BP 89/65mmHg

神清，精神可，颈前、颈后、腰部散在红色皮疹，全身未及浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音清，心瓣膜区未及杂音，全腹软无压痛，双下肢不肿，脑膜刺激征(－)。

【实验室检查】

血常规：WBC 14.48×10^9/L，N 91.7%，Hb 94g/L，PLT 168×10^9/L。

炎症标志物：hsCRP 137.8mg/L，ESR 56mm/h，PCT 0.24ng/mL，SAA 1020mg/L，铁蛋白＞2000ng/mL。

生化：ALT/AST 73/63 U/L，ALP/γGT197/271 U/L，Alb 32g/L，TB/CB 14.2/7.9μmol/L，Cr 37μmol/L，Na/K 134/4.3mmol/L，LDH 456U/L。

proBNP 268.6pg/mL、纤维蛋白原 654 mg/dL、D-dimer 4.17 mg/L，余心肌酶及出凝血功能无殊。

尿常规、粪常规+隐血：阴性。

T-SPOT.TB:A/B 0/0（阴性/阳性对照 0/110）；G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原、EBV-DNA、CMV-DNA阴性。

自身抗体、补体、免疫固定电泳、甲状腺功能、肿瘤标志物均阴性。

细胞免疫：CD4+T细胞 394/uL。

细胞因子：TNF 89.8pg/mL，IL1β 60.8pg/mL，IL2R 1808U/mL，IL6 332.1pg/mL，IL8 64pg/mL，IL10 212.1pg/mL。

【辅助检查】

心电图：窦性心动过速。

心超：心包腔内少量积液。

三、临床分析

病史特点：年轻女性，发热半月余，Tmax 40℃ ，伴全身散发皮疹，全身关节疼痛，双膝关节为著，乏力纳差，血白细胞、CRP及铁蛋白明显升高，肿瘤标志物、甲功、尿常规阴性，T-SPOT.TB 抗原A/B 0/0，抗生素治疗无效，发热原因考虑如下：

1、感染性疾病：患者急性起病，反复发热半月余，查WBC、CRP及铁蛋白明显升高，需考虑感染性疾病可能。但心超、头胸腹盆CT及膝关节影像学未见明确感染靶位病灶，更换多种抗生素抗感染治疗发热无明显好转，为感染性疾病不支持点，必要时可考虑行PET/CT进一步寻找或排查感染靶点，同时完善血培养、必要时血mNGS明确病原学诊断。

2、风湿免疫性疾病：患者青年女性，诉有双膝关节等多关节疼痛，伴散在皮疹，转氨酶升高，抗感染治疗效果不佳，需考虑风湿免疫疾病可能；但患者自身抗体阴性，尿蛋白及红细胞阴性，因此需考虑成人Still病、血管炎等自身抗体阴性的风湿免疫系统疾病可能。

3、肿瘤性疾病：青年女性，反复高热，血常规示贫血，LDH、铁蛋白明显升高，需考虑淋巴瘤等血液系统肿瘤可能，可进一步行PET/CT、骨髓穿刺活检等以明确。

4、其他：药物热、坏死性淋巴结炎也可表现为发热、皮疹，但患者急性起病，发热前无特殊药物应用史，且初步检查未见显著淋巴结肿大表现，诊断可能性小。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2024-08-24 送检血培养及血mNGS，予以左氧氟沙星0.5g qd+头孢曲松2g qd静滴。

2024-08-25 血mNGS回报（08-24采样）：阴性。期间患者仍反复高热，Tmax 40℃，发热时颈部及腰部皮疹明显，热退时皮疹颜色变淡。 

2024-08-26 专家心超：心包腔内少量积液，LVEF 70%，未见瓣膜赘生物。

2024-08-26 PET/CT：考虑为血液系统疾病累及脾脏及骨髓可能，均为反应性增生不除外；多处（左侧颈部及锁骨区、腹膜后及盆腔）淋巴结炎可能；较显著者位于左侧锁骨区，大小约为11.0×10.0mm，平均CT值约为44.0HU，SUVmax值约为4.8。

2024-08-26 仍有发热，加用NSAIDs（双氯芬酸钠75mg qd）抗炎，体温热峰稍有下降，请风湿免疫科会诊，建议排查感染、肿瘤后需考虑成人Still病可能。

2024-08-27 行骨穿+活检，病理考虑反应性增生，未见肿瘤依据。

2024-08-28 综合考虑成人Still病可能大，停抗菌药物及NSAIDs，下午起予甲泼尼龙16mg bid po。

2024-08-29 体温热峰稍有下降，但仍间有发热，Tmax 38.7℃，甲泼尼龙加量至20mg bid，并加用羟氯喹100mg bid调节免疫。

2024-08-30 甲泼尼龙加量至16mg tid po；随访血常规：WBC 11.62×10^9/L，N 84 %，Hb 92g/L，PLT 306×10^9/L；炎症标志物：ESR 78mm/h，hsCRP 114.3mg/L，PCT 0.72 ng/mL；ALT/AST 140/193U/L，予加强保肝治疗。

2024-09-02 仍间断发热，Tmax 38.6℃，多为每日上午发热，予调整甲泼尼龙为早24mg-中12mg-晚12mg。

2024-09-04 体温较前下降，皮疹及关节痛好转，随访血常规：WBC 39.93×10^9/L，N 92.9%，Hb 104g/L，PLT 382×10^9/L；炎症标志物：ESR 63mm/h，hsCRP 55.3mg/L，PCT 0.16 ng/mL；炎症标志物好转。根据风湿科专家的意见，调整甲泼尼龙为8mg qid，加用托法替布11mg qd po、甲氨蝶呤12.5mg qw po联合治疗，09-04带口服药物出院。

出院后随访：

2024-11-15 电话随访：出院后继续口服甲泼尼龙为8mg qid，托法替布11mg qd po、甲氨蝶呤12.5mg qw po至10-07。出院1周后体温转平至今，未再发皮疹，关节疼痛好转，10-08当地复查血炎症标志物均正常（ESR 28mm/h，hsCRP 3mg/L，PCT 0.12ng/mL），激素逐步减量（每2周减量1片，目前甲泼尼龙 12mg/3片qd po，托法替布11mg qd po，甲氨蝶呤12.5mg qw po）。

住院期间体温单

炎症标志物

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

成人Still病

诊断依据

患者青年女性，急性起病，反复高热半月余，Tmax 40℃，全身关节疼痛，伴散在皮疹，发热时明显；查白细胞、CRP、血沉明显升高，铁蛋白＞2000ng/mL，同时合并贫血、转氨酶升高，自身抗体、RF、ANCA阴性；血培养及血mNGS阴性，多种抗菌药物治疗无效；PET/CT见脾脏及骨髓代谢明显升高，多处（左侧颈部及锁骨区、腹膜后及盆腔）淋巴结炎可能，完善骨穿+活检未见肿瘤性疾病证据；排除肿瘤及感染后使用激素联合免疫抑制剂治疗后体温转平，故该诊断成立。

六、经验与体会

成人Still病(adult-onset Still's disease, AOSD)是一种炎症性疾病，临床表现和实验性检查缺乏特异性，诊断为排除性诊断。加之临床相对少见，因此发热待查患者有时易漏诊。本例患者为青年女性，具有高热、皮疹、关节痛，随发热出现的皮疹，白细胞、铁蛋白升高，为典型AOSD的临床表现，需重点甄别，收入我科后快速排查，经PET/CT、骨穿、病原学检查等积极排除感染和肿瘤性疾病，得以快速诊断治疗。

临床出现以下典型表现时需考虑诊断AOSD，包括每日峰热；皮肤一过性橘红色斑丘疹，最常见于发热期；关节炎和/或关节痛；以中性粒细胞为主的白细胞增多；血清铁蛋白明显升高；存在其他临床和实验室特征可进一步支持诊断，包括咽炎、淋巴结肿大、肝转氨酶升高、急性期反应物升高和血小板增多。需注意排除：感染性疾病，特别是急性病毒感染；恶性肿瘤，特别是淋巴增生性疾病；药物反应；系统性自身免疫性风湿病，如RA和SLE；嗜中性皮肤病，如Sweet综合征。

该患者NSAID及单用激素治疗后体温仍有反复，风湿科会诊后联用免疫抑制剂甲氨蝶呤、托法替布，达到了较好的疗效。对于AOSD的治疗，轻症患者建议首选非甾体类抗炎药(NSAID)，对于NSAID控制欠佳或病情较重患者，一线治疗可选择糖皮质激素，对于病情反复、控制不佳患者，应尽早加用改善病情抗风湿药物（DMARDs）；对于起病时以关节炎为主要症状的AOSD患者，首选甲氨蝶岭；如病情再次控制不佳，可在甲氨蝶呤基础上联合其他DMARDs，通过联合应用DMARDs，可达到缩短疗程、提高治疗应答的效果。AODS病程多样，临床异质性大，需个体化制定疗程方案。

参考文献 

1.Pardeo M, Rossi MN, Pires Marafon D, et al. Early Treatment and IL1RN Single-Nucleotide Polymorphisms Affect Response to Anakinra in Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis. Arthritis Rheumatol 2021; 73:1053.

2.Laskari K, Tektonidou MG, Katsiari C, et al. Outcome of refractory to conventional and/or biologic treatment adult Still's disease following canakinumab treatment: Countrywide data in 50 patients. Semin Arthritis Rheum. 2021 Feb; 51(1): 137-143.

3.Giacomelli R, Caporali R, Ciccia F, et al. Expert consensus on the treatment of patients with adult-onset still's disease with the goal of achieving an early and long-term remission. Autoimmun Rev. 2023 Dec;22(12):103400. 

4.朱小霞, 李芹, 王悦 ,等. 成人斯蒂尔病诊疗规范. 中华内科杂志, 2022,61(4) : 370-376.

作者：刘海霞 马玉燕 金文婷；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」

原链接戳：探案丨妙龄女子高热不退，原因为何？

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本文完

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