慢阻肺防控进行时(9)丨白银:「慢病示范 呼吸先行」——从政府主导到政策布局,慢病管理示范市建设全力推进
作者: 编辑组 来源: 呼吸界 2021-11-23

白银市作为我国重要的有色金属冶炼工业和能源化工基地,生产性粉尘、化学烟雾等职业病危害因素,慢阻肺的患病率高于全国水平,民众对慢阻肺认识严重不足,基层医务人员对慢阻肺相关知识的掌握不系统,基层医疗机构缺乏必要的诊断设备等存在很多不足,所以慢阻肺防控刻不容缓。


因此,白银市作为「幸福呼吸」中国慢阻肺分级诊疗推广项目前期在全国八个省的8个地市区设立的重点示范区之一,掀起了一场院士引领,做优基层,医防联合的「幸福呼吸」项目热潮,为白银市患者打造了一个科学,高效,安全的慢阻肺防治体系,成功造福了铜城百姓。



投入200多万元,实现全市基层医疗机构呼吸疾病检查治疗设备全覆盖


发挥优势资源,加速重大项目的落地实施。2018年4月,项目正式启动以来,为推动项目有力实施,白银市政府制订出台了《白银市慢性呼吸系统疾病综合防治工作方案(2017-2025)》,2018年和2020年分别将目标人群慢阻肺筛查和配备治疗检查设施纳入市政府为民办实事内容,先后投入资金200多万元,为全市87个乡镇社区配送肺功能仪120台、智能雾化治疗台87台,实现了全市基层医疗机构呼吸疾病检查治疗设备配置全覆盖。全力推进呼吸专科医联体建设和人才培养,在市第一人民医院建立王辰院士工作站,培训基层医护人员近百场,组织基层80%以上医生和护士参加了慢阻肺相关知识培训,1700多名医务人员取得了项目培训合格证书。截止目前,全市87家乡镇社区中76家顺利通过国家基层规范化建设项目认证,6家二三级医疗机构顺利通过国家呼吸与危重症(PCCM)科达标以上认证,基层医疗机构至少有1名以上的医生和护士掌握了肺功能及雾化吸入操作技能。



将慢阻肺、肺心病、哮喘纳入特殊门诊管理和慢性四病全程管理,发布了《白银市慢性阻塞性肺疾病防治工作白皮书》《白银市慢阻肺防控体系建设》等技术规范,其中白银市慢阻肺防控体系建设》被甘肃省科技厅列为民生支持项目,目前已实现物联网呼吸康复管理系统联通基层和三级医疗机构数据自动汇总。启动实施「慢病示范·呼吸先行」项目,建立多部门协作机制,推动慢阻肺医防融合防治管理和试点基层肺康复室建设,计划到2023年完成4万名慢阻肺患者管理,大力推进白银市慢病管理示范市建设。


白银地区基层医疗机构在「幸福呼吸」项目实施前,基本设备和药物不齐全,医务人员相关知识、技能储备不足,早期筛查、诊断率低,治疗不规范,对慢阻肺的综合管理现状不容乐观。随着中日友好医院牵头实施的「幸福呼吸」项目开展以及慢阻肺分级诊疗制度的逐步推进,开拓了新的慢阻肺诊疗管理模式。为全面提高白银地区慢阻肺防治水平奠定了坚实的基础。「幸福呼吸」项目实施三年多来,全市共筛查慢阻肺目标人群43万人,占全市人口的24.7%,肺功能检查5万多人次,诊断并规范管理慢阻肺3000多人。


建立呼吸疾病专项培训体系,全市90%以上医疗机构通过PCCM科规建评审认证


「我们作为基层医护人员,以前对慢阻肺的认识很薄弱,这几年经过市上组织的大量培训,对这个疾病有了一个全方位的认知。接着由我们对45岁以上的老百姓进行初步检查,早期诊断,早期治疗,发现严重的直接建议到市定点医院治疗,回来后我们继续进行管理」。白银市白银区王现镇卫生院医务科干事周雪介绍,经过对医务人员的培训,医务人员下村入户,给老百姓进行宣传教育,检查治疗,严重的患者从定点医院治疗完回来,卫生院医护人员会继续对患者进行管理,普及治疗知识,负责对患者进行定期检查,做到有效预防,有效控制。


这个看得见的效果,白银市用了三年的时间,紧锣密鼓去实施。


「幸福呼吸」项目自2017年落地白银后,白银市政府及各级医疗机构非常重视此项工作,相继配套出台了多项政策性文件,慢阻肺筛查项目纳入2018、2020年白银市为民办实事之一,配套了相关经费共计130万元。分别在基层医务人员慢阻肺防治能力提升、常用药品相关医保政策支持、基本设备配备、患者肺康复开展、基层民众健康教育等几个重点方面得到落实,取得了成效。


项目开展3年多来,逐步建立了呼吸疾病专项培训体系,共组织各级医疗机构人员进行慢阻肺等呼吸慢病相关知识的线上线下培训约27场,3000余名基层医生受益,基层医生参加培训82%;尤其采用「小班制」、「手把手」等肺功能、吸入治疗及呼吸康复等操作培训,达到了预期目标。目前,能熟练掌握肺功能检查的医师占79%,肺功能检查合格率达到80%,切实提高了基层医生对呼吸疾病的诊疗能力。


经过培训,基层医疗机构至少有一名医生和护士掌握肺功能及雾化吸入操作、呼吸康复等技能。通过幸福呼吸项目,实现了肺功能检查、雾化吸入治疗、呼吸康复全市普及;基层呼吸系统疾病早起筛查干预能力提升项目线上培训共取得合格证书2259人,通过各种多元化培训,提高了基层医生呼吸疾病防治能力,进一步提高全社会对慢阻肺防治知识的知晓率,提升了当地医院的综合医疗水平。


堡垒,于一砖一瓦中构建。2019年11月,幸福呼吸科研小组发布《白银市慢性阻塞性肺疾病防治工作白皮书》,《白银市慢阻肺防控体系建设》被甘肃省科技厅列为民生支持项目。目前,物联网呼吸康复管理系统联通基层和三级医疗机构,数据自动汇总,通过项目实施也提升了白银市科研能力。


白银市以项目为抓手,推动呼吸专科体系建设。全市90%以上医疗机构通过了PCCM科规范化建设项目评审认证,基本建立呼吸疾病防诊治体系,将三级医院建设为区域医疗中心,规范二级医院诊疗行为,一级医院肩负慢病管理及康复,传播健康知识,预防疾病的任务;同时开展以家庭、社区为单位的网络管理,对患者建档立卡,实时联络,使居家规范化治疗,项目单位慢阻肺管理系统和呼吸康复APP系统安装使用全覆盖。已逐步实现对慢性呼吸疾病患者进行长期管理。


截止目前,幸福呼吸项目共筛查慢阻肺目标人群43万人,覆盖全市人口约24.7%,肺功能检查5万多人次,诊断并规范管理慢阻肺3000多人,≥16分约5.6万人。



医防融合;将慢阻肺、哮喘、肺心病纳入特殊门诊管理……从宏观到微观形成政策闭环

 

2021年甘肃省卫生健康委将慢阻肺纳入「慢性四病」全程管理范围,建立慢阻肺防、诊、治、康、管「五位一体」的综合防控管理机制,构建医防融合的慢性病防控模式。根据国家及省、市相关文件的要求,深入推进全市慢阻肺防控工作。


白银市协调相关部门,一切工作以患者为中心,政府主导、全社会参与、多部门行动,深入落实慢阻肺防、诊、治、康、管「五位一体」的综合防控管理机制,构建医防融合的慢性病防控模式。


「我们疾控中心以前和医院是合作,现在完全变成了融合,就是大家齐心协力,共同服务好患者。」白银市疾控中心主任张入学说,以前,慢阻肺患者在各个医院,发现一个,治疗一个,出院一个,不知道具体效果,也不知道治疗方案是否科学合理。现在融合发展以后,各个医院将自己的患者治疗数据统一报到疾控中心,由疾控中心再做分析判断,发现治疗成果好的医院,再去分析他们的治疗措施和方案,然后将优秀的治疗方案提供给弱势医院去学习提升,从而达到一个最优资源全部回馈于患者,将提高患者治愈率作为工作的唯一准则,取得了很好的效果。


多部门协作,全面摸底,由基层专业医护人员对患者进行早起检查,早期治疗,有需要治疗的及时联系市县医院入院治疗,再回到当地,由当地医护人员进行管理,对患者形成了一个有力的闭环管理系统。


不仅是市疾控中心,为提高白银市慢阻肺患者服务管理能力,市卫生健康委、市医疗保障局联合发布「关于开展慢阻肺患者主动搜索工作的通知」,要求在全市范围内开展慢阻肺患者主动搜索工作,医疗保障部门配合卫健部门提供县区已确诊和已办理慢病证慢阻肺患者信息,再规范管理。市政府《关于印发健康白银行动实施方案的通知》等相关文件的要求,深入推进全市慢阻肺防控工作,结合市实际情况,制定了《白银市慢阻肺医防融合全程管理工作方案》市卫疾控发〔2021〕25号、白银市卫生健康委与白银市医疗保障局共同印发了《关于开展慢阻肺患者主动搜索工作的通知》市卫疾控发〔2021〕26号,关注关口前移,以预防为重,卫生健康行政部门、疾控机构、医疗机构等多部门协作,方案加强慢阻肺病因、危险因素、预防、治疗用药等方面的健康教育。


同时,2018年,市人社局、市财政局发文「白银市城镇职工特殊疾病门诊就医管理暂行办法」,通知将慢阻肺、哮喘、肺心病纳入特殊门诊管理。患者在门诊得到规范治疗,减少不必要的医疗资源消耗,幅减轻患者的经济负担,增加长期规范化治疗的依从性。


通过政府主导、全社会参与、多部门行动,做好白银市慢阻肺全程管理工作。主要包括:

①各级各类医疗卫生机构将 40 岁及以上人群慢阻肺风险评估纳入日常工作,患者每年至少完成 1 次肺功能检查;

②计划到 2023 年累计完成 4 万例慢阻肺患者的规范管理,并建立统一规范的患者管理档案;

③到 2022 年和 2030 年, 70 岁及 以下人群慢性呼吸系统疾病死亡率下降到 9.0/10 万和 8.1/10 万以下;

④确诊慢阻肺患者每年至少接受一次慢性呼吸系统疾病健康教育;

⑤公众慢性呼吸系统疾病防控知识知晓率达到 20%以上;

⑥对基层医疗卫生机构开展系统化的慢阻肺患者管理培训,每个机构至少有 1 名擅长呼吸疾病诊疗的全科医师, 并考核合格;

⑦ 开展肺功能康复室建设试点工作,首批确立 9 家基层医疗卫生机构为试点单位;

⑧倡导慢阻肺患者,尤其是年龄>65 岁的患者,每年接种流感疫苗和每 5 年接种肺炎球菌疫苗;

⑨将慢阻肺纳入基本公共卫生服务并进行考核,建立与慢阻肺全程管理工作量相 关联的基本公共卫生服务经费分配机制,多管多得,少管少得;

⑩将白银市打造为全国慢性呼吸系统疾病防控示范市,争取为国家将慢阻肺防控纳入基本公共卫生服务做出示范。


市卫生健康委、市疾控中心、市呼吸与危重症医疗质控中心相互协同,完善慢性呼吸系统疾病规范化管理体系,深入开展医防融合,为更多学科的慢病规范化管理积累经验。


 

呼吸康复打通「幸福呼吸」最后一公里

 

「我当时慢阻肺挺严重,到医院后,在没有改变药物的基础上,医院让我做了呼吸康复操,康复设备,康复手法,呼吸训练,胸廓扩张,上下肢功能训练,呼吸肌肉训练,运动耐力训练,核心肌力训练等康复训练,一周以后效果很好,我的呼吸问题缓解了很多」,白银市患者陈某说,他现在出院后还自己做一些康复训练,效果也不错。


这位患者,就是白银市第一人民医院,受益于呼吸康复的一个生动缩影。


幸福呼吸最终目的是如何延缓以慢阻肺为主的呼吸慢病患者肺功能下降、提高生活质量、延长生命!经过3年多的不懈努力,白银市慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)的筛查实现了40岁以上人群全覆盖,且慢阻肺诊疗也日趋规范。但呼吸慢病管理也要有步骤、显特色、落实处、可持续扎扎实实开展。实践证明的最有效办法,就是呼吸康复。


银川在通过对三县两区慢阻肺管理及肺康复中涉及到的几个问题调查表明:社区及乡镇卫生院评估率仅为8%,且存在患者稳定期初始治疗不规范,患者对治疗的反应观察缺少,非药物治疗仅以氧疗为主,而呼吸康复、家庭无创通气及分级管理不足10%。在慢阻肺患者营养认知调查结果显示,慢阻肺患者认识到进食高蛋白、多食蔬菜、水果及纤维素的重要性,但对于饮食多样化、少食多餐、进食易消化食物认识不足。心理健康干预几乎是空白。


基层单位成了呼吸康复实施主体。以提高患者的依从性,加强基层医护人员呼吸康复理论知识及实践技能,完善考核和监督机制,持续改进工作效率为突破口,白银市从政府到各级医疗机构到乡镇社区卫生院打了一套组合拳。


明确分工,各司其职。明确了基层医疗机构在慢阻肺管理中作用。基层医疗卫生机构主要进行慢阻肺预防、高危及疑似患者的识别和筛查、患者教育、康复治疗和长期随访等。二级及以上医院主要进行慢阻肺确诊、患者综合评估、戒烟干预、稳定期规范管理和治疗方案制定、急性加重期诊治、疑难危重症诊治等。明确基层医疗机构在初次筛查疑诊患者、需要调整药物治疗方案、需要评估诊治合并症和并发症、出现急性加重或其他需要上级医院处理的情况时,转诊至二级及以上医院。二级及以上医院在明确诊断、病情稳定、确定治疗和管理方案后,将患者转诊至基层医疗机构进行长期管理。合理利用医疗资源,在临床实践中充分发挥不同级别医院的优势,开展双向转诊,最大程度地为慢阻肺患者提供适当的诊治照护。


2020年12月,白银市卫生健康委员会印发了《白银市慢病管理示范城市建设项目之「慢病示范 呼吸先行」实施方案》,确定了白银市慢病管理示范城市建设总体目标、慢病示范.呼吸先行目标、指导思想、主要任务及政府、各级医疗机构、各级疾控中心分工及职责,确定了实施进度及保障措施,目前这项工作正在有序进行中。



让基层医务人员更专业,是呼吸康复的直接抓手。为基层医疗机构医务人员掌握慢阻肺预防、治疗及管理相关知识。制定了白银市基层医疗机构慢阻肺筛查及管理流程、基层医疗机构慢阻肺管理模式。87家基层医疗机构配备了吸入药物和智能雾化台,弹力带、抗阻训练仪等康复设施、设备,更是掌握徒手康复技术,落实分级诊疗及患者居家管理。以白银市第一人民医院呼吸与危重症医学中心为技术支撑,开展了全市范围的呼吸康复知识及手把手培训,内容包括:慢阻肺患者肺功能、呼吸肌力、呼吸道廓清能力、心理、营养评估,呼吸慢阻肺患者管理及康复,仅2021年分别在白银三县两区集中培训5场了,学员400余人,白银市第一人民医院呼吸与危重症医学中心为基地,实行小班培训,共培训6期,学员118人。更是在今年10月白银市第一人民医院递交申请国家呼吸康复培训基地材料,以期达到白银市呼吸康复规范化、系统化、扩大化的目标,惠及一方百姓。


2021年,白银市为民办实事项目之际,建立了白银呼吸大数据平台,可实现白银市各级医疗机构呼吸科室、人员、设备、康复等工作质控自动汇总至白银市卫健委及白银市呼吸质控牵头单位——白银市第一人民医院。建立了白银市第一人民医院、会宁市二院物联网康复系统综合管理,可实现肺功能线上质控及社区居家康复全程职能管理。政府出资,9家社区卫生院做为试点单位完成了物联网康复系统APP终端联机。下一步,我们将实现全市87家乡镇级社区卫生院物联网康复系统全覆盖。


本文完
排版:Jerry
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