ICU的危重症患者为何较多合并OSA?睡眠呼吸疾病对其转归的影响尚面临哪些争议?
作者: 乔一娴 等 来源: 中华结核和呼吸杂志 2021-11-24

摘要


阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是一种常见的慢性疾病,在重症监护病房收治的危重症患者中,合并OSA者所占的比例较高,考虑与OSA本身合并症较多、OSA易引起高碳酸性呼吸衰竭、镇静镇痛药物的使用、ICU患者的体位、OSA本身的高凝状态等多种因素有关。目前关于这部分患者转归情况的研究结果尚有争议。对疑诊OSA的患者需及早进行多导睡眠监测,正确识别与睡眠呼吸障碍有关的呼吸衰竭,有助于后期的精准施治和避免不必要的过度治疗。


睡眠呼吸暂停是一种常见的慢性疾病,是指睡眠中反复出现呼吸暂停和低通气事件,分为阻塞性、中枢性和混合性睡眠呼吸暂停。中重度的阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea,OSA)在西方和亚洲国家的发病率高达10%~20%[1, 2]。在重症监护病房(intensive care unit,ICU)收治的危重症患者中,合并OSA者所占的比例亦较高。该病以睡眠时重复的上气道塌陷或狭窄为特征,引起夜间间歇性低氧及睡眠片段化,临床常表现为夜间睡眠时打鼾、自觉憋气甚至反复憋醒、晨起头痛及日间嗜睡等症状,久之可引起记忆力及认知功能下降、行为异常等,同时可引起其他系统的并发症,如高血压、心律失常、卒中等。目前关于ICU内的危重症患者合并OSA的研究仍较少,本文主要就此类患者的临床特点、转归及治疗进行综述,以期有助于此类患者的早期临床诊断和治疗,改善临床转归。


一、危重症患者中合并睡眠呼吸暂停者并不少见


既往报道的回顾性调查研究结果显示,ICU患者中OSA的患病率高达7.8%~10.3%[3, 4]。2015年的一项大型多中心回顾性研究[3]调查了梅奥医学中心2003年1月至2005年12月收治的内科、外科、综合ICU的患者资料,该研究共统计了15 077例患者,其中有1 183例(7.8%)患者既往曾确诊OSA,835例(71%)患者曾于此院行多导睡眠监测(polysomnography,PSG)证实呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index,AHI)>5次/h。与非OSA患者相比,OSA患者年龄相对较小[(59.1±14.0)岁vs(62.3±18.0)岁,P<0.001],并以男性居多(58.9% vs 53.7%,P=0.006)。


2017年Adler等[5] 回顾性分析了78例因急性高碳酸性呼吸衰竭入住ICU的患者,发现其中合并慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)者占67%,而慢阻肺和非慢阻肺患者中合并严重OSA的比例分别为51%和81%。Thille等[6] 的研究与上述结果相一致,其在一项前瞻性单中心队列研究中同样纳入了因急性高碳酸性呼吸衰竭入住ICU并接受机械通气的患者,在出院后3个月行PSG监测发现,16例患者均患有睡眠呼吸暂停(平均AHI为33次/h),严重者占56%。


此外,在急性心血管疾病患者中,合并睡眠呼吸暂停的比例可能更高,且不仅限于OSA,还包括中枢性睡眠呼吸暂停(central sleep apnea,CSA)。2002年Richards等[7] 统计了入住美国退伍军人事务医疗中心内科ICU的血流动力学稳定的老年男性(55~79岁)患者资料,对其中64例患者进行整夜PSG监测,结果显示有高达47%的患者AHI≥5次/h(囊括了43%的心肌梗死患者,48%的不稳定型心绞痛患者,57%的心律失常患者和50%的其他心血管疾病患者)。其中61%的患者同时合并夜间氧饱和度降低≤90%,这种低氧血症被认为会进一步加重已有的心血管疾病。充血性心力衰竭患者中有75%的人合并睡眠呼吸障碍,其中50%的患者表现为Cheyne-Stokes呼吸。


在静脉血栓栓塞性疾病中,合并OSA的比例亦较高。2019年,Zhang等[8] 总结了此前发表的11项相关研究(共纳入895例研究对象),并对其进行荟萃分析发现,在静脉血栓栓塞患者中,OSA的整体患病率以及中重度OSA和重度OSA所占的比例分别为70%、41%及19%。


二、危重症患者易合并睡眠呼吸暂停的原因分析


1、OSA患者往往合并症较多,包括肥胖、高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、心力衰竭等,这些也是易收治至ICU的常见病因,由此导致OSA在ICU患者中较为常见。


2、OSA本身亦是高碳酸性呼吸衰竭的常见病因。Sullivan等[9]的研究表明,OSA和日间高碳酸血症患者的呼吸中枢对低氧和高碳酸血症刺激的反应较对照组明显减弱甚至消失,呼吸调节能力的下降使其较其他患者更易发生呼吸衰竭。2004年BaHammam等[10]分析了1999年10月至2003年1月11例因急性呼吸衰竭收住ICU的确诊睡眠呼吸障碍的患者的临床资料,结果显示,与通过体重指数(body mass index,BMI)、年龄和AHI匹配的对照组相比,病例组的pH值(7.29±0.02 vs 7.47±0.01)和日间PaO2[(48.3±2.9)mmHg vs(76.2±3.3)mmHg,P<0.05](1 mmHg=0.133 kPa)显著降低,清醒时PaCO2显著增高[(77.9±5.1)mmHg vs(36.3±1.7)mmHg,P<0.05],病例组频繁发生低通气,SpO2<90%所占时间也更长。上述结论与2000年Resta等[11]的研究结果相一致。


3、可能与麻醉药物的使用相关。OSA患者对阿片类药物更为敏感,此类患者在术后或ICU期间使用静脉麻醉药物可能会使原有的呼吸系统症状进一步加重,同时容易导致拔管后的CSA[9]。Timm等[12]对56例ICU患者在拔管后的夜晚进行PSG监测,结果发现有40例(71%)存在睡眠呼吸暂停,拔管前24 h给予的吗啡剂量可预测睡眠期间发生的阻塞性呼吸事件(r=0.35,P=0.01)和睡眠呼吸暂停(OR=1.17,95%CI为1.02~1.34),高剂量的阿片类药物会增加上述事件发生的可能性。另外,拔管后遗留的气道炎症、组织创伤以及复苏期间的液体超负荷和气道分泌物可导致解剖性上气道狭窄或阻塞,加重了原有的睡眠呼吸障碍。


4、可能与ICU患者的体位相关。由于外科手术的需要及ICU住院的性质,患者在术中、术后及ICU住院期间绝大部分时间保持在仰卧位状态。而研究表明,仰卧位的呼吸紊乱指数至少是侧卧位的两倍,因此进一步导致了ICU患者中睡眠呼吸暂停的加重[13]


5、OSA本身会引起高凝状态,是导致患者罹患急性血栓栓塞入住ICU的危险因素之一。有研究表明,睡眠期间上呼吸道的塌陷会导致的氧化应激、系统性炎症及血液动力学改变,上述病理生理紊乱最终都可能导致内皮功能障碍、静脉血流减慢、凝血功能增强、血小板活性异常和纤维蛋白溶解能力降低[14],且上述高凝状态似乎随着OSA的严重性而增加[15]


6、OSA和病态肥胖可能与某些特定的疾病状态有关。既往有研究显示,OSA与肾功能衰竭具有一定的相关性,OSA可能会增加危重患者发生急性肾损伤的风险[16]。另外,睡眠呼吸暂停和睡眠质量下降可能会削弱个体的免疫力和抵抗力[17],对于急性加重期的流感患者,合并OSA是导致入住ICU的危险因素之一[18]


三、睡眠呼吸障碍对危重症患者转归的影响


关于睡眠呼吸疾病对危重症患者转归的影响,目前尚有争议。Lindenauer等[19]的回顾性队列研究结果显示,OSA 患者在入院后接受有创(18.1% vs 9.3%)和无创(28.8% vs 6.8%)机械通气的比例较高;经多因素调整后,OSA会增加转入ICU(OR=1.54,95%CI为1.42~1.68)和气管插管(OR=1.68,95%CI为1.55~1.81)的风险,且住院时间更长(RR=1.14,95%CI为1.13~1.15),经济花费更高(RR=1.22,95%CI为1.21~1.23),但病死率相对较低(OR=0.90,95%CI为0.84~0.98)。


然而,Bolona等[3]的研究显示,ICU内的OSA患者病情整体相对较轻,与非OSA对照组相比,OSA患者的急性生理学和慢性健康状况(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE)Ⅲ评分(45.3±24.1 vs 54.9±27.7)及急性生理学评分(35.3±21.1 vs 41.8±24.7)均较低,预计病死率(10.3%±16.4% vs 16.3%±21.7%)、中位ICU住院时间(1.13 d vs 1.50 d)、ICU病死率(2.4% vs 6.2%)和住院病死率(3.9% vs 11.4%)均下降(P<0.001)。根据APACHE Ⅲ评分进行调整后分析显示,OSA与住院期间病死率的降低呈独立相关性(OR=0.408,95%CI为0.298~0.557,P<0.001),研究者考虑可能与OSA肥胖体型的保护作用有关。Garrouste-Orgeas等[20] 和Tremblay等[21] 的研究结果显示,BMI>30 kg/m2时可以起到一定的保护作用,较低的BMI可能与较高的病死率相关。这种保护机制可能与体内增加的营养储备的保护作用有关[3] 。但值得注意的是,上述Bolona等的研究中OSA患者的APS和APACHE Ⅲ评分较低,不除外医师在收治此类患者时的门槛较低,可能有一定的偏倚。与上述研究方法不同,2019年Bailly等[22] 在探讨ICU患者中OSA对其预后的影响时,将肥胖作为混淆因素进行了相应的处理。在纳入研究的5 146例患者中,有289例在入院时即已确诊OSA(5.6%),按照年龄、性别和BMI进行1∶1的匹配对照组,结果显示,OSA对ICU住院时间的整体影响并不显著(P=0.24),当BMI>40 kg/m2时,这种影响才得以体现(RR=1.56,95%CI为1.05~2.32,P=0.03)。此外,OSA对ICU病死率、住院病死率及呼吸机相关肺炎的发生率均无明显影响。


此外,OSA是冠心病患者的常见合并症。既往已有较多研究显示,OSA与不同亚组的冠心病相关的后续心血管事件风险增加具有一定的相关性[23, 24, 25] 。2017年,Morra等[26] 针对因急性冠脉综合征入院接受治疗的患者进行观察性研究发现,101例患者中有62例同时合并睡眠呼吸障碍,与其余患者相比,前者的超敏肌钙蛋白T峰值[(3 685±3 576)ng/L vs(2 830±3 333)ng/L,P=0.08]和入院全球急性冠状动脉事件注册评分更高(112.2±26.3 vs 98.4±19.2,P<0.001),线性回归分析显示,AHI与左心室射血分数呈负相关(r=-0.26,P=0.037)。关于OSA的治疗对冠心病预后的影响,2018年Wang等[27] 的一篇荟萃分析显示,与单独的冠心病标准治疗相比,使用夜间持续正压通气(Continuous pressure airway support,CPAP)治疗与主要心血管事件风险(RR=0.61,95%CI为0.39~0.94,P=0.02)、全因病死率(RR=0.60,95%CI为0.39~0.94,P=0.03)和心血管病死率(RR=0.28,95%CI为0.12~0.68,I2=0%)的降低显著相关,但这一结论仅限于观察性研究。


此外,既往较多研究表明,未确诊的OSA与术后不良结局风险的增加和较高的病死率密切相关,患者在手术后需要转至ICU、行无创正压通气或气管插管的风险相对更高。2001年Gupta等[28] 的一项单中心回顾性病例对照研究,纳入了该院1995年1月至1998年12月期间被诊断OSA、且在其诊断之前/后的3年内接受髋/膝关节置换术的患者,共计101例病例组和101例对照组(匹配因素包括年龄、性别、手术部位和手术类型等),结果显示OSA组有39例(39%)患者出现并发症,远高于对照组的18例(18%)(P=0.001);OSA组有24例(24%)发生严重并发症,同样高于对照组的9例(9%)(P=0.004);OSA组的住院时间显著延长[(6.8±2.8)d vs(5.1±4.1)d,P<0.007];与从未使用CPAP治疗的OSA患者相比,既往长期规律使用CPAP治疗的患者发生严重并发症(P=0.02)和计划外的ICU转科率(P=0.003)相对较低,两组患者的住院时间也有显著差异[(6.0±2)d vs(7.2±3.1)d,P=0.03]。


另外,合并OSA的患者在术后或ICU住院期间发生谵妄的比例也较高。其他神经精神方面的并发症如认知障碍、人格改变、暴力、焦虑、抑郁发作、夜间惊恐发作和部分器质性疾病也与OSA密切相关。有研究显示,OSA的夜间持续性低氧、快眼动睡眠剥夺和严重的睡眠片段化会损害脑功能,并增加因低氧而发生谵妄的风险[29]


四、及早的睡眠呼吸监测有助于制定精准的通气治疗策略


鉴于以上病例特点,对ICU住院患者中疑诊睡眠呼吸暂停者及早进行睡眠监测、正确识别与睡眠呼吸暂停有关的呼吸衰竭,有助于后期的精准施治和避免不必要的过度治疗,如气管插管、机械通气等。当发现患者存在原发病难以解释的低氧血症甚至呼吸衰竭,或监护仪显示与睡眠相关的周期性低氧、呼吸暂停等,需警惕有无合并睡眠呼吸暂停可能。诊断措施主要依靠睡眠呼吸监测,包括便携式睡眠呼吸监测与多导睡眠呼吸监测,鉴于ICU病房的特点,前者可能相对便捷实用。


与单纯OSA患者的治疗原则类似,针对OSA合并症的主要治疗措施主要包括减重和夜间持续正压通气,后者可通过压力滴定来选择适合患者的压力支持参数。2000年Resta等[11] 的研究证明,对急性呼吸衰竭的OSA患者使用鼻面罩正压通气是安全的。上述2001年Gupta等[28] 的研究数据显示,长期规律使用CPAP治疗的患者发生严重并发症(P=0.02)和计划外的ICU转科率(P=0.003)相对较低,住院时间也显著缩短[(6.0±2.0)d vs(7.2±3.1)d,P=0.03]。这种残留的保护机制考虑可能与上呼吸道炎症或水肿的减少有关,增加了上呼吸道的稳定性。另外,上述提及的BaHammam等[10] 的研究后期,研究者对符合治疗要求的受试者予以无创正压通气治疗,并在6~8个月后进行随访,随访结果显示,患者动脉血气和睡眠监测的参数均得到显著改善,其中有6例日间完全脱离了对氧气的依赖。


部分患者应用CPAP治疗效果可能不佳,尤其对于上呼吸道严重狭窄,或伴有失代偿性呼吸衰竭和显著的换气不足者。对这部分患者,推荐使用双水平正压通气(bi-level pressure ventilation,BPV)治疗。肥胖低通气综合征(obesity hypoventilation syndrome,OHS)是常见的睡眠呼吸障碍之一,其定义为除外其他病因的肥胖(BMI>30 kg/m2)和日间高碳酸血症(PaCO2>45 mmHg),肥胖且患有OSA的患者中多达20%可确诊OHS。Marik和Desai[30] 统计发现,OHS大概占所有收入ICU的患者中的8%。Chebib等[31] 回顾性分析了2013—2017年间在法国里昂大学教学医院因急性高碳酸血症性呼吸衰竭入院的115例OHS患者,其中37例(32.1%)被收入ICU。无创正压通气(包括BPV)被用作36例患者的一线治疗手段,并在其中33例(91.7%)取得了良好的效果。Piper和Sullivan[32] 的研究表明,当此类患者的急性期呼吸失代偿通过BPV被逆转后,绝大多数患者可以重新恢复长期家庭CPAP治疗[10]


综上,OSA在ICU危重症患者中所占比例不容忽视,在临床工作中,我们需要提高对这部分患者的重视,对其进行更密切的随访和管理。一旦收住ICU,针对疑诊OSA的患者,需尽早行睡眠呼吸监测,并给予包括无创正压通气在内的精准治疗。


参考文献(略)


作者:乔一娴 周庆涛 张立强 孙永昌 - 北京大学第三医院呼吸与危重症医学科


引用本文: 乔一娴, 周庆涛, 张立强, 等. 入住重症监护病房患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停的研究进展 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(11) : 1000-1003. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20210315-00171.


本文转载自订阅号「中华结核和呼吸杂志」(ID:cmjlung)

原链接戳:【综述】入住重症监护病房患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停的研究进展

本文完

排版:Jerry

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