独家专访美国CHEST年会主席John Buckley教授:看看中美医师培训有哪些异同
来源: 呼吸界 2016-11-20

导读


在11月19日中日医院举办的明道讲坛上,美国印第安纳大学医学院John Buckley教授就北美PCCM专科医师培训的历史及现状进行了报告。通过了解美国PCCM培训的前世今生,再来对比笔者刚刚结束的住院医师规范化培训,以及目前的职业发展困惑,可谓感慨颇多。


美国印第安纳大学医学院John Buckley教授简历



在美国 PCCM专培过渡阶段,经验丰富的医生如果通过认证考试,无需纳入培训


美国PCCM专科培训主要起步于1980年代后期。当时美国已有关于内科、外科、麻醉、儿科等专科培训,但是缺乏针对ICU医师的专科训练。上世纪80年代,随着ICU住院患者人数的急剧增加,ICU医师的需求也相应增长,针对ICU医师的培训方案亟待确定。


据统计,患者入ICU治疗的原因多样,其中呼吸系统的危重症比例较大,与呼吸相关的操作涉及较多(如呼吸机的使用、气管镜的应用等)。这对于ICU医师的内科功底及呼吸系统疾病治疗基本功均提出了很大要求。正如王辰院士在此次讲坛中提到:ICU的治疗不仅仅是治标,治本才是患者能否好转的关键。学会如何治本是ICU医师必须要提高的能力。在当时,ICU医师多由呼吸科医师组成,因为当时的呼吸医师由于门诊治疗的优化、家庭氧疗的普及、吸入药物的上市,也面临着住院患者逐渐减少的窘境,更多的呼吸医师进入了ICU领域。在这种背景下,呼吸科与ICU合为一体,适用于呼吸科医师及ICU医师的专科培训,即PCCM专科培训也由此孕育而生。


在1987-1990年期间,即PCCM实施的初期阶段,美国也同样面临如何顺利过渡的问题。比如有多年呼吸科或ICU工作经验的高年资医师是否需要重新进行PCCM培训、规范治疗。美国当时的作法是所有ICU医师均需要参加能力认证考试,只有考试合格才能豁免培训。但这样做很快发现,一些高龄医师尽管临床经验丰富,但无法通过考核。为了减少高年资医师的抵触心理,更好地推进PCCM培训,当时启动了所谓的“grandfather”选项,即临床经验丰富的高龄医师无需参加认证考试,而有一定经验的医师如果通过认证考试则无需再进行PCCM培训,刚刚结束住院医师培训,立志从事ICU工作的医师均需进行PCCM培训。很快短短几年时间,美国便顺利地通过了过渡时期的考验,目前所有ICU医师均需要进行专科培训。


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在我国 专业硕士在读期间即开始住院医师规范化培训


中国在开始启动住院医师规范化培训时,受到了较大阻力。因为在住培期间,对于住院医而言无论是收入还是晋升时间均会受到一些影响。当时部分地区采用了一刀切的方法,即所有住院医师均需要进行规范化培训,否则无法顺利晋升。


目前国内相关部门采用了“四证合一”的方案,即专业硕士毕业通过考试就可以无需进行毕业后科室轮转。就笔者而言,专业硕士毕业后,笔者又进行了两年住培。当住培结束时,笔者回到科室发现学妹已变成了“科室前辈”,想想还是有一定的落差感。这也是与美国开始PCCM初期的处理方案不同的地方。


笔者就这一现象和Buckley教授进行了相关探讨。教授认为过渡期间需要处理的事情很多,新事物的发展必然要面临阻力和“牺牲”,如何最小化“牺牲”是关键。如果培训与晋升挂钩,那么可以采取考试来区分哪些已经工作的医师可以豁免培训,避免高年资医师的抵触心理,减少培训阻力。


在美国 完成PCCM培训的医师更能胜任呼吸与危重症医学科的工作


在美国,参加PCCM培训的人员主要为获得内科医师执照,完成内科住院医师规范化培训,并立志于ICU或呼吸专业发展的医师。对于ICU医师即可以选择参加PCCM培训(3年)也可以选择只参加CC培训(Critical Care, 危重症,2年)。据2015年数据显示,美国参加PCCM培训医师为1800人,参加CC培训医师为250人,参加呼吸专科培训医师为50人。虽然培训时间比后两者均长一年,但大部分ICU医师及呼吸科医师还是选择了PCCM培训。因为完成PCCM培训的医师更能胜任呼吸与危重症医学科的工作。如只参加重症医师专科培训,则很难做到这一点。


目前美国实施PCCM的具体方案为:全职培训3年,期间的培训费用由雇主承担。其中ICU的轮转时间占总培训时间的70%-80%(包括内科ICU及外科ICU),同时也需要进行每周的门诊工作。而作为具有培训资质的单位,需要经常培训雇员如何指导PCCM教学,并制定教学目标、教学方案以及及时评价在培人员的表现。要有保质保量的教学。


在我国 相信未来会有更多的呼吸科医师转至重症方向


在国内,也有与美国类似的专科医师培训类似的内容,即住院医师“二阶段”培训。就国内呼吸与危重症学科而言,参加“二阶段”培训的医师主要时间还是集中在呼吸普通病房的轮转学习,其中包括时长不等的科室“住院总”的工作。对于ICU的轮转时长并不像美国PCCM培训那么多。


会后,笔者就这一问题询问了Buckley教授,教授回答很有意思,“相信我,未来ICU患者一定是治疗的主体。现在全球老龄化、内科技术提高,大部分的患者可能只需要门诊治疗。需要接受住院治疗的患者可能更多的是急危重症患者。过去美国也只有很少一部分ICU床位,但近些年ICU成为内科治疗的主体,更多的呼吸科医师转至重症方向。PCCM设计初期只有30%-50%的时间是在ICU轮转,但现在70%-80%的时间是接受ICU的培训。这一定也是中国未来的发展方向。”听完教授一席话,笔者也是深有感触。现阶段,呼吸科普通病房的病人高龄、病重、呼吸机使用频率高已成不争的事实。呼吸与危重症是不可区分的整体,如只掌握普通病患的处理原则,是远远不能完成现有的呼吸科任务的。ICU的培训确实也已为呼吸科医师未来发展必经之路。


本文作者张竹与John Buckley教授合影


(文/北京安贞医院 张竹)


呼吸界短评 

PCCM培训是学科乃至医学进步发展的必由之路

 

从Buckley教授的报告和访谈可以看出, PCCM专科培训在中国的必然发展之势。一切就像Buckley教授最后所说,美国医学毕业后教育发展过程是遵循自然发展规律的。也就是说,这样的培训是学科乃至医学进步发展的必然。


中国现在经济发展迅速、医学也会随之快速发展,专科培训是必然之势。过程可以参考美国方案,不过中国自己的医学发展,还是需要考虑我们特有的国情。作为住院医师,相信大家都渴望接受正规的培训和学习,为自己的职业发展铺路。但只有高质量的培训才能吸引住院医师主动参与到专科培训中。同时作为社会人,收入问题也是培训过程需要考虑到的基本问题。希望未来中国的PCCM之路能成为国内其它学科发展的标杆。


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