时国朝:「这么做真有意义吗」?从懵懵懂懂到认为非常必要,到深感荣幸参与其中……我的心态经历了三阶段丨规建与我(1)
来源: 呼吸界 2021-04-19

编前语


随着王辰院士提出的「三驾马车」战略的逐渐清晰,稳步落实,「PCCM科规范化建设」这几个字越来越多地被呼吸人听到、感悟和关联。几年来,这项引领呼吸学科进入「跨越式发展」的大工程,被人们评价为极具前瞻性的「宏图韬略」。从最初的模糊概念和设计,到逐渐实现成为呼吸学科科室发展同质化的新格局、硬指标。在这个过程中,标准制定者、行业管理者、院长、科主任、医生、护士、基层医务工作者……他们都曾有过质疑,有过犹豫,有过顿悟,有过欣喜……无论身在其中、扮演哪种角色,他们都目睹和深切感受了「PCCM科规范化建设」给自己和行业带来的深刻变化。

PCCM科规建项目自2018年6月1日启动以来,截至2020年12月31日,共认定1861家,已覆盖30个省市自治区。其中实地认定共1334家(二级医院475家、三级医院859家),培育单位404家。2021年的认定也在有序开展,目前为止,2021年有280家医院报名,其中59家医院已认定(未公布认定结果)。在这个过程中,到底发生了哪些不为人知的故事?《呼吸界》记者对10余位参与者进行了深度专访。从今日起,《呼吸界》将推出系列报道《规建与我》(共10期),和大家一起感受中国呼吸前行的脚步和脉搏。


人物——PCCM科规建二级医院标准主要制定者


采访金句:我现在变得「越来越冷血无情」了,但我们的工作越来越规范化……



上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科主任时国朝是参与PCCM科规范化建设评定标准的核心人员,也是二级医院标准的主要制定者。采访中,时国朝教授的情绪始终伴随着他讲述的每个故事而发生着微妙变化,时而稍显低落焦虑,时而又难掩兴奋之情。当谈及PCCM科规建这个项目从开始谋划到今天取得阶段性成果,他坦言,自己的心态也经历了三个阶段……


呼吸科面临被切割的的窘境……2011年在北京国际会议中心参加「科主任培训班」,让我瞬间倍感焦虑,压力巨大……


PCCM科规建的最初「脉络」,从2011-2013年这个时间段就已开始出现——


我是2011年上任科主任,记得很清楚,当时王院士牵头举办「科主任培训班」,大家自愿报名参加。该培训班就是后来「明道讲坛」的前身。


那次培训在位于北京五环的国际会议中心举行。会上,王院士讲的一段话让我瞬间感受到忧心忡忡,才发现远远不止我一个呼吸科主任压力大、没底气。王院士对呼吸学科很担忧,他说,「你们想想看,你们呼吸学科如果不努力,就快要全部被别的科分割了。比如哮喘,现在很多医院成立了变态反应科,哮喘被分割了;又比如危重症,原来很多医院呼吸科有ICU,现在ICU被重症医学科分割了;还有肿瘤,被肿瘤科分割了……大家如果不努力,剩下在你们手里的到最后好像就只有慢阻肺了,其他疾病都被别的科室分割了。还不冷静思考吗?呼吸科就快不被称为呼吸科了。」


当时,我们医院正面临呼吸科ICU被「切割」的窘境。听了这番话我才恍然大悟,原来不仅我们是这样,
全国医院的呼吸科都面临同样的窘境:不仅不能改名字,不但不能扩大发展,反而地盘会缩小……那次会让我感触极深,同时倍感焦虑和心慌。我意识到,心里那根「弦」决不能松,不能把呼吸科变成只看慢阻肺这种慢病的科室。大家心里很明白,ICU是呼吸科非常重要的板块,一旦被切割掉,就不能算完整的呼吸科了。过去全国不少医院的ICU都是呼吸科先建,很多重症医学科主任最早是从呼吸科出来的,不断被分流,也足以说明呼吸科曾经占有很好的优势。而呼吸相关疾病的患者很多,整个大内科的患者基本都是呼吸科在抢救。在这以前,
可能并非哪一位领导要求我们如何做,是呼吸医生出于平生所学和本能,「自然天成」地去做,各家医院还没有制定相关政策之前,这些工作就是呼吸科医生来承担的。


在我印象中,PCCM科规建的雏形和概念,从「科主任培训班」就应运而生,虽然当时脉络不甚清晰,标准很模糊,但大家方向感明确。此后,在王院士的牵头下,我们分头对二级医院和三级医院进行流调。
当时国内东西部地域之间、城乡之间、市级与县级乃至区级之间,完全可用「天壤之别」形容,西部地区可能二级医院往往都「不及格」……即便上海本地流调情况也如出一辙,区中心医院之间也差别巨大。当时我最着急的是,作为科主任,我自己都不知道科室应该怎么建设,没有具体目标。
也许以前大家都是这种心态:「潮水推动我走到哪里,我就走向哪里」。尽管当时内心已经真切地意识到必须改变,但具体如何改变还是两眼一抹黑。


当我写出第一个版本给王院士看后,他说,「写得不好,很散,根本不成体系」……都江堰会议可谓「定版之举」,帮我们找到了核心思想


到2016年,王院士召集全国相关专家一起讨论,专门制定PCCM科规建计划,此时规建的思路与脉络已愈显清晰。


PCCM科规建正式被提上层面时召开了一次启动会。王院士提出了撰写的初步要求,我和梁宗安教授是PCCM专培的主要参与者,因此被委任负责起草二三级医院的规建标准。我们分头撰写,我们参照了当时以白春学教授牵头制定的上海呼吸质控标准和国际先进医院的设施、结构和标准,结合前期PCCM专培的内容写出了第一个版本。可当我交给王院士看后,他说,
「写得不好,很散,根本不成体系」……



时至今日,每当我忆起都江堰大会,为何它能被我称为堪比遵义会议?因为那次会上讨论的热烈程度远超我们想象。 PCCM科规建到底要建什么?设施、组织、人员、文化……会上,王院士从多方面提出了明确要求。他召集呼吸学科主委、副主委和各学组组长一起讨论,出主意,提意见。我和梁宗安教授一直都在记笔记,全程没有停。那次是PCCM科规建的
「定版之举」,让我们一下子就找到了核心思想,给PCCM科规建真正定了调。


这几年我们呼吸学科PCCM专培、PCCM规建、PCCM单修专修等活动不断,充分体现了呼吸学科的活跃度。最近经常听到别科室同志对我们讲,
「你们呼吸学科最近几年『花头』很多,反观过去5-10年甚至前20年,没什么『花头』。」上海话「花头」就是指「你们活动很多,接地气」。事实不假,从PCCM专培到PCCM科规建、PCCM专修单修,再到呼吸专科医联体……不断有新举措、新活动。其他科室同志也许不经意的一句话,就足以证明大家对你的关注,这就是大家眼中呼吸学科的变化。


都江堰会议的「定版之举」,恰如给PCCM科规建拎出了纲领,纲举目张。我不再细述其中条款,但通过两件事的对比就能切身感受到效果:


我们刚开始做流调时发现,几乎所有二级医院都没有MDT,有科主任反问我,
「什么是MDT?片子我自己看就行了,为什么要有MDT?没这个必要!」我当时很诧异,因为我们三级医院科室已经有MDT……现在,我每次讲课都喜欢拿这件事举例。如果有哪位老师对我说,二级医院不需要MDT,我一定会这样问他,
「你的胸部影像学再厉害,你的病理能比病理科厉害吗?如果患者合并其他疾病比如风湿疾病,你的水平能比风湿科厉害吗?」现在,很多二级医院都懂什么是MDT,MDT的重要性。过去医联体基本是医院搭建,属于医院级医联体,通过PCCM科规建,现在搭建呼吸专科医联体,无论做临床还是参与课题,专科医联体都能起到很好的联动作用。我们要求二级医院考核也有医联体。PCCM科规建的标准让二级医院科主任对团队建设有了纲领性文件指导,不再偏向某个方向去发展,而是目标明确地全面发展;


过去,我们从来没有「参访」的概念,王院士提出一个词很有意思,叫「具象」,他总说要
「让大家具象地了解你们示范医院的呼吸学科」。这就是为什么当时我们做得很累,却依然觉得值得做,有荣誉感。示范医院有义务和责任接受其他二级医院、三级医院医生前来参访。我们每次接待三四十人参访学习,一周时间,我们整个科室、病区都向这三四十位参访人员全面开放。前几年,参访活动开展得轰轰烈烈,分批次、分病区参访,把它形容成「车轮大战」丝毫不为过。学员参观医生做的每件事,包括跟随查房、旁观MDT讨论……我们的戒烟门诊做得比较好,一下午有二十多个病人,这个现象极大地刺激到了前来参访的医生,他们不敢置信地问
「为什么你们的戒烟门诊一下午有这么多人?我们的戒烟门诊一年到头都是形同虚设、门可罗雀?」我们就会告诉他们,不是每位患者都要医生专门花3分钟时间讲如何戒烟,而是每位医生利用问诊的时候、看片子的时候科普吸烟的危害、激发他们的戒烟意愿……他们恍然大悟,原来靠在戒烟门诊「守株待兔」是不行的。


这样的故事有很多,而PCCM科规建的细则都可以通过纲领性文件的指导和实地参访,得到理论与实践相结合的「具象化体现」。现在,很多过去来参访过的医生见到我会这样说,
「时老师,告诉你一个好消息,我们医院已经拿到优秀了。」听到这些我就非常开心,一切功夫都没白费。


如何让二三级医院呼吸学科向「同质化发展」靠近?除了严格执行,必须有严格考核。我现在变得「越来越冷血无情」了,但越是这样,我们的工作开展得才感觉越来越规范化……


PCCM科规建分四个级别的「阶梯设计」非常睿智,希望每隔几年能升级一次版本


当初流调时,有一些现象让我感到心情特别复杂。当我们从每个省份随机抽查2-3家二级医院,我发现很多二级医院依然几乎没有ICU、气管镜,甚至很多基层医院连基本的吸入药物都没有,遇到「无药可开」的病人只能向上转。


因此,在制定标准时大家心里都有一个想法:
要推动、重视呼吸与危重症医学科,光提总体要求没用,必须有具体抓手。我们得告诉人家,你的科室能做什么?要做好这些事你还缺什么?


标准推出来大家自然就明白,二级医院有很多连气管镜都没有,想做介入,最起码的武器都没有,没有设施,何以称为呼吸科呢?还有更多基层医院,不仅没有气管镜等医疗器械,连基本吸入药物都没有,可能全靠地塞米松、氨茶碱这样的药物治疗慢阻肺和哮喘。没有药物,还能指望他们懂不懂吸入装置的使用?懂不懂如何规范化管理和操作?就像战士上战场没有枪的道理。


所以,王院士提出制定标准,一定要兼顾东南西北中。既不能放低要求,起不到PCCM科规建的目标;也不能太高大上,这样所有二级医院都达不了标。我们要做的是推动二级医院增添设备药物,规范化操作和管理,培养人才队伍。


标准既定,随之而来的是考核。当初我们想把考核简单地分为达标和不达标。王院士当即否定,他说, 「这么设计肯定不对,只写达标和不达标,如果标准定太高,所有人都不达标;假如标准定太低,所有人都达标了,这件事又有什么意义呢?」后来商议决定,把它分为四个等级,让每个参与其中的医院PCCM科规范化建设能逐步地进步。从培育,到达标,再到优秀,最终到示范。将考核分为四个级别的「阶梯设计」。事实证明,这是个非常睿智的设计。


采写/视频编辑:冬雪凝;视频拍摄:刘迪;视频制作:刘旋


本文完

排版:Jerry

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