中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组（筹）在四川大学华西医院李为民教授的带领下，发布了《恶性胸腔积液治疗中国专家共识（2023年版）》。在这版共识里，对恶性胸腔积液（malignant pleural effusion, MPE）的处理方法和流程做了介绍，涉及介入治疗、药物治疗，以及“什么样的患者该选择什么样的治疗方式”。今天我把恶性胸腔积液的治疗进展围绕三个方面和大家分享。

一、经典治疗方法

对于MPE，化学性胸膜固定术有着悠久的历史。胸膜固定术是指通过硬化剂使壁层胸膜和脏层胸膜产生广泛的黏连，使胸膜腔闭合，以控制胸腔积液。它的核心原理在于：1）诱导炎症反应，滑石粉还可引发肉芽肿性异物反应；2）诱导形成纤维蛋白网，形成持久的粘连；3）改变胸膜腔内血管生成和血管抑制的平衡，促进胸膜粘连的形成。

胸膜硬化剂有哪些呢？分为四类，包括抗生素类（如四环素、多西环素、米诺环素）、细胞毒药物（如博来霉素）、细菌制剂以及其他药物（滑石粉，聚维酮碘等），详见下图。

图：硬化剂分类

滑石粉是最经典的胸膜硬化剂。荟萃分析显示，滑石粉控制MPE，优于博来霉素、强力霉素和四环素。不过目前在国内胸腔内滑石粉暂无可及性，只能使用其他替代性的硬化剂，如聚维酮碘、博来霉素、多西环素等。

滑石粉的使用途径是什么呢？主要有两种：一是通过胸腔镜喷洒滑石粉微粒，二是胸腔置管注入滑石粉匀浆。研究表明，治疗90天和180天评估，两种滑石粉注入方式胸膜固定率无显著差异。

除了滑石粉胸膜固定术，治疗MPE的另一经典方式是胸腔置管引流（或称为胸腔埋管引流），即在胸腔内置入（埋入）引流管，排出胸腔积液，部分患者在胸腔置管引流后可发生自发性胸膜固定。

有研究对比了胸腔置管引流和滑石粉胸膜固定，发现两者在改善呼吸困难和胸痛方面效果相当，一年生存率也接近。而且接受胸腔置管引流的患者，后续需要进行侵入性操作的比例更低，因此逐渐受到重视。

另外，有两项随机、对照临床研究，探索了胸腔置管后的引流排液频率。研究显示，置管后应尽量每日排液引流，每日引流不仅能更快地促进胸膜自发固定，而且患者的生活质量也更好。

还有研究比较了胸腔置管引流和胸膜固定两种方式在MPE患者远期预后上的差异。结果发现，两组患者的全因死亡率无显著差异。胸腔置管组纳入了4432例患者，而胸膜固定组纳入了1320例患者，两组患者的远期生存率非常接近。因此，胸腔置管引流是MPE的重要治疗方式。

一项研究比较了胸腔置管引流和胸膜固定所产生的医疗资源消耗，结果显示，胸腔置管引流所消耗的医疗资源更少。此外，胸腔置管的适用场景更广，无论患者肺是否可复张都能采用。而滑石粉胸膜固定只适用于肺可复张的患者，如果肺不可复张，滑石粉胸膜固定很难成功。但胸腔置管也存在一些弊端：长期置管可能导致局部感染、引流管堵塞，也会增加患者的心理负担。

我对MPE的经典治疗方式的适用人群、优缺点做了归纳汇总。

有症状的恶性胸腔积液，一线治疗方法是胸腔置管引流还是化学性胸膜固定术？结合国际指南，包括2023年在《Thorax》上发表的关于MPE管理的指南，推荐是：对于肺可复张的MPE患者，置管引流或化学性胸膜固定术均可作为一线治疗手段，同时应与患者充分沟通不同治疗方式的短期、长期风险和获益，尊重患者的需求，使治疗决策更加科学合理。

二、胸腔内药物治疗

恶性胸腔积液的形成机制很复杂，包括胸膜血管通透性增加、淋巴引流受阻、胸膜炎症、VEGF/VEGFR信号通路活化促血管生成，免疫细胞参与及细胞因子释放。作用于其中一个或几个环节的胸腔内药物治疗，能对MPE控制起到积极作用。

临床前研究显示，对小鼠胸腔内注射化疗药+抗VEGF血管靶向药，相比只注射化疗药或抗VEGF血管靶向药，联合治疗组小鼠MPE量最少、体重最重、存活时间最长。

临床研究亦得到类似的结论。国内多项研究显示，对MPE患者，胸腔内注射化疗药（主要是顺铂）联合抗血管靶向药（贝伐珠单抗或重组人血管内皮抑制素），对MPE的控制优于胸腔内只注射化疗药，且不良反应没有显著增加。

此外，多项研究显示，胸腔内注射顺铂联合重组人白细胞介素-2，对MPE的控制，优于胸腔内只注射顺铂。

还有研究显示，胸腔内注射重组改构人肿瘤坏死因子单药或联合顺铂对MPE有积极的治疗效果。

另外，多项研究显示，胸腔内注射α-溶血性链球菌联合顺铂可提高MPE完全缓解率，降低胸膜固定失败率。

三、新型治疗方法

这些新型治疗方法目前多处于基础研究或小样本临床研究探索阶段，但值得关注。

首先是生物制剂-溶瘤病毒：Oncolytic viruses (OVs)。理想的治疗胸腔积液的药物应能杀灭MPE中的肿瘤细胞、激活MPE中淋巴细胞的抗肿瘤免疫功能、修复受损的血管和淋巴管。研究显示，溶瘤病毒不仅可以发挥病毒介导的肿瘤细胞直接杀伤作用，还可以诱导免疫原性细胞死亡，增强抗原呈递，增强T细胞介导的抗肿瘤反应，促进血管修复。

一项多中心、真实世界研究发现，溶瘤病毒H101胸腔注射治疗MPE，无论单药还是联合化疗均显示对胸腔积液有较高的缓解率，不良反应主要为发热、恶心、呕吐，未见严重事件。

其次是生物制剂：腺病毒载体AdV‑tk。小样本的临床研究表明，胸腔内注射表达胸苷激酶基因的腺病毒载体（AdV‑tk）治疗 ，对 MPE 的疾病控制率为71%，效果和耐受性良好。

还有免疫细胞治疗。胸腔内注射树突状细胞疫苗或肿瘤浸润淋巴细胞，均显示出较好的疾病控制效果和无进展生存期的延长。

2025年发表的一项研究显示，胸腔内注射装载甲氨蝶呤的肿瘤细胞微泡（MTX-TMPs），联合全身抗肿瘤治疗后，MPE客观缓解率和疾病控制率均显著高于对照组（胸腔内注射白介素-2，联合全身抗肿瘤治疗），中位总生存期延长至15.0个月，且安全性可控。

小结

MPE一旦发生，患者生活质量显著下降，生存期较短，因此在诊断后MPE后，除了要治疗原发肿瘤，还要针对MPE进行积极干预。无论肺是否可复张，胸腔置管引流是MPE的一线治疗方法；若肺可复张，还可考虑胸膜固定术，其中滑石粉是首选硬化剂。

胸腔内药物治疗方面，胸腔内注射化疗药联合抗血管生成药（贝伐珠单抗或重组人血管内皮抑制素），IL-2，肿瘤坏死因子，α-溶血性链球菌，有助于控制MPE。

新型治疗方法如溶瘤病毒、腺病毒载体、免疫细胞和肿瘤细胞微泡，展现出良好前景。关注MPE的研究越来越多，也让我们看到了未来改变临床实践的希望。

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专家介绍

田攀文

四川大学华西医院教授、主任医师、博士生导师；四川大学华西医院肺癌中心 副主任，呼吸与危重症医学科 医疗组长；四川省学术和技术带头人；中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组（筹）秘书；参与获得国家科技进步奖二等奖，四川省科技进步奖一等奖。

本文由《呼吸界》编辑 Jerry整理，感谢田攀文教授的审阅修改！

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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