引言

夹层术后继发HAP，感染症状反反复复，PCT起起落落，并发感染中毒症，感染部位究竟在哪里？通过本案例的诊治，以期为同道提供一些诊断思路。

中年男性A型主动脉夹层术后，重症感染合并多器官功能障碍及ECMO支持转诊……

卷宗1

基本资料：患者男性，55岁，主诉「前区疼痛13天，低氧伴发热11天，多发出血5天」于2023年12月21日入住我院呼吸与危重医学科（本部）住院部。

讲述者：刘雅兰

患者55岁，有高血压病史的退休军医，在钓鱼过程突发A型主动脉夹层，次日转当地医院行全弓置换和主动脉瓣换瓣手术。术后，在ICU内先后出现右侧气胸、VAP、继发脓毒性休克，当地予VA ECMO支持，但感染控制不佳，并出现膜肺血栓、多部位出血、肾功能不全，需要联合CRRT。

患者13天前（12-8）无明显诱因出现心前区疼痛，为剑突上左侧撕裂样疼痛，伴黑懵、胸闷，就诊于当地医院，确诊主动脉夹层动脉瘤（A型），遂于当地三甲医院（12-9）急诊行全主动脉弓置换术（置换主动脉机械瓣、孙氏手术），术后转入ICU治疗。

11天前，突发血氧饱和度下降（血气具体不详），胸片示右侧气胸，压缩90%，行右侧胸腔闭式引流术，复查胸片复张良好。10天（12-11）前氧合持续恶化，血气（支持条件不详）pH7.37,PaC02 38mmHg，Pa02 75mmHg，伴发热，体温38.4℃，血常规示血象升高、感染及炎症指标指标升高、转氨酶及肌酐升高，胸片示广泛渗出、右肺实变，予美罗培南1g q12h抗感染，西维来司他钠0.4g QD、乌斯他丁10万U q8h，余予化痰、保肝、利尿等治疗。9天前（12-12 )1pm因氧合无法维持合并感染中毒性休克行左股V-A ECMO治疗，予比伐芦定抗凝，APTT目标50s左右，并加用万古霉素抗感染。

8天前，血常规示白细胞14.36*10^9/L，中性粒93.8%，PCT 40.5ng/ml，考虑感染加重，痰培养及外送血NGS示鲍曼不动杆菌（具体药敏不详）；6天前调整抗生素为美罗培南1g q12h联合替加环素（泰阁）50mg q12h，12-18替加环素调整为100mg q12h。5天前，心包纵隔引流液由淡黄色变为血性引流液，伴鼻腔、穿刺部位渗血，停用比伐卢定，予氨甲环酸、纤维蛋白原、凝血因子、维生素K等止血治疗后好转。后复查胸片见肺部渗出较前加重，查白细胞及PCT明显升高，肾功能不全伴高钠血症，予CRRT治疗1次（因ECMO报警下机，12h）。1天前复查胸片渗出较前明显加重（图1），考虑病情危重，遂转至我科治疗。

患者既往高血压病史10余年，血压最高达160/120mmHg，目前服用降压药「沙库巴曲缬沙坦 1片 1/日、美托洛尔 1片 1/日、厄贝沙坦 1片 1/日」，血压控制不详。10年前诊断慢性乙型病毒性肝炎、小三阳。吸烟史30年，平均20支/日，已戒烟 5年。家族史无特殊。

思考题：此时难点是患者转入前ECMO已运行9天，转诊距离2400km，如何转诊，ECMO如何处置降低转运风险？

图1.转运前胸片

考虑到患者ECMO运行时间较长，伴随凝血功能紊乱，首先考虑膜肺血栓形成后凝血消耗可能性大，拟更换ECMO后，乘固定翼飞机转运，以降低转运过程中膜肺血栓增加、氧合、血压不稳定的风险。同时考虑转运时间较长，涉及交通工具多，携带我院Cardio help设备外出转运，减少管路打折等风险。遂由我院呼吸ICU王睿医生前往当地更换膜肺，转运患者。12月20日 16:00 ～ 19:50 调机 北京至乌鲁木齐，12月20日 20:30 ～ 21:20 更换ECMO出发，12月20日23:00 ～ 12月21日 2:00 乌鲁木齐至北京。降落至北京首都机场后，更换120救护车转运至我院RICU，抵达时间12月21日 2:45。入院后体格检查请见第2份卷宗：

卷宗2

T 37.9℃，P 82次/分，R 27次/分，BP 115/63mmHg（去甲肾上腺素持续泵入）

镇静镇痛状态，RASS -4分，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及大量湿啰音，左侧显著。心率82次/分，律齐，心音正常，瓣膜听诊区未闻杂音，腹部软，未触及包块，双下肢无浮肿，右下肢腹股沟韧带附近可见一纵行手术切口（ECMO置管备用切口），愈合不良，可见少量黄色分泌物，周围皮肤发红。带入各种置管如下：

①气管插管（2023-12-9）

②左股动静脉ECMO置管（2023-12-12） 

③左锁骨下深静脉置管（2023-12-12） 

④左侧胸腔闭式引流管（2023-12-9）

⑤右侧胸腔闭式引流管（2023-12-20）

⑥心包纵隔引流管（2023-12-9）

⑦尿管及胃管（2023-12-9）。

对患者的病史进行总结，患者为中年男性，急性病程。外院主动脉夹层术、主动脉瓣机械瓣换瓣术后继发VAP、感染中毒症转入我科。根据查体可见患者双肺可闻及大量湿啰音，胸片双肺多发浸润影，白细胞及PCT明显升高，氧合指数下降，需要ECMO维持。因此入院诊断为：重症肺炎（呼吸机相关肺炎）、感染中毒症诊断明确。

入院复查肺CT（图2）：双肺多发实变及斑片状浸润影，以左下肺为著。心包纵隔引流、双侧胸腔闭式引流置管状态。主动脉夹层术后，主动脉瓣换瓣术后状态。

图2. 胸CT提示：双肺多发实变及斑片状浸润影，以左下肺为著。心包纵隔引流、双侧胸腔闭式引流置管状态。主动脉夹层术后，主动脉瓣换瓣术后状态。

患者经外院充分治疗感染仍控制欠佳，入我院次日PCT、血常规等指标未见明显改善，需警惕合肺部感染引流不畅，或并其他部位感染，需进一步查找感染源，遂修正诊断为「感染中毒症、重症肺炎」。

围绕「感染中毒症病因待查」进一步查因思路？应重点筛查哪些指标？重点筛查那些部位？

讲述者：唐晓

患者首先重点筛查各种外院带入的引流管置管部位的感染，同时完善脏彩超观察瓣膜有无受累。详见第三份卷宗：

卷宗3

辅助检查 12-21：

血常规：WBC:23.2109/L，NEU:96.4%，HB:84g/L，PLT:78109/L

生化：白蛋白 36.4g/L、前白蛋白 0.05g/L、肌酐 299.6umol/L、尿素 74.24mmol/L、钠 162.8mmol/L、

NT-proBNP：2694pg/ml，cTNI 901.6ng/ml

血气（P-A/C，Pi 20cmH2O，PEEP 6cmH2O，FiO2 1.0，ECMO BF 2.65L/min）: 乳酸 1.7，P/F 78。

气管镜检查：内大量黄痰。心彩左心室肥厚，EF正常 

经积极俯卧位等体位引流后，患者氧合指数及双肺透过度均较入院明显改善，但PCT进行性升高（见表1）。

考虑ECMO可能是潜在感染灶，于入院后第3天，撤离ECMO。患者PCT逐渐下降，但仍在较高水平波动（5-10ng/ml）。入院后第7天拔出右侧胸腔引流管，入院后第13天拔除左侧胸腔引流管。

图3.心包纵隔引流管引流液可见絮状物，右侧腹股沟皮肤软组织感染。

综合上述检查结果，再次对该病例进行总结：中年男性，急性起病，夹层术后继发VAP，经多种抗生素抗感染治疗并积极体位引流未见明显改善。我们以「感染中毒症」为切入点进行鉴别诊断，感染部位可能位于肺、右腹股沟皮肤软组织、纵隔、血管内置管以及人工血管，抗感染仍然是当务之急。

根据患者复查的CT结果，结合临床表现、血检及B超结果，我们邀请了心脏外科、血管外科、感染微生物科进行多学科会诊，指导局部伤口换药及制定抗生素计划。

2024年1月5日，患者突发右股动脉穿刺处破裂出血，经血管外科急诊手术后伤口愈合良好，考虑目前可除外双侧下肢皮肤软组织感染所致的感染中毒症。继续抗感染观察。

经1个半月充分抗感染治疗，患者仍反复发热（Tmax 37.6-38℃），PCT低水平波动（0.5-1.5ng/ml），复查胸CT（2-02）提示：双肺炎症较前部分吸收，左侧少量胸腔积液，较前减少；纵隔渗出性改变，纵隔引流管置入状态；纵隔多发小淋巴结显影；心脏饱满，主动脉弓术后改变，主动脉根部高密度影，较前变化不大，升主动脉管壁新月形低密度影，较前大致相仿（图4）。心脏彩超（2-03）：主动脉机械瓣+孙氏手术术后，主动脉瓣位人工机械瓣功能尚可，机械瓣少量返流，人工血管血流通畅，左室肥厚。

患者经充分抗感染治疗，白细胞、降钙素原均较入院早期有明显下降，带入胸腔引流管、ECMO置管均已拔出。但心包纵隔引流管仍有絮状物引出。置管周围皮肤状态良好。患者需持续CRRT，每7天更换深静脉置管，心脏彩超多次复查未见瓣膜赘生物。神智清楚，可配合康复锻炼。感染部位还有可能在何处？

图4.纵隔内可能是感染灶吗？

2024年2月4日，经MDT再次讨论，决定二次开胸探查人工血管内有无感染病灶。术中，人工血管周边未见明确感染，胸骨后积液，考虑胸骨后防粘连膜所致积液引流不畅。术后病理：灰白不整形组织1快，直径0.6cm，检材为退变坏死组织，炎性渗出及凝血。术后明确诊断：纵隔纤维板形成。

纵隔清创+肌瓣移植手术后患者体温逐渐降至正常，术后2周拔除心包纵隔引流管，逐渐停用抗生素，继续康复锻炼。经RICU康复4个月后，于2024年6月7日出院，1年半后随访患者已恢复正常生活。

我们重新回顾该患者的诊治经过：夹层术后继发VAP入院，经充分抗感染、引流等治疗后，患者影像学明显改善，但仍反复发热，需要考虑人工血管相关问题，最终通过二次开胸清除了最后一处感染灶，使患者终于进入康复的正循环。整个过程给予我们哪些经验体会？

1、重症感染的病人寻找感染灶是控制感染的关键。

2、逐一排除，逐个攻坚，才能有二次开胸的勇气。

以呼吸科医生视角总结该病例难点，思考诊疗中可帮助我们早些找到病灶的方法……如何提高诊断和鉴别诊断效率？

讲述者：刘雅兰

分析该病例，首先是感染灶的隐匿性与多部位重叠，患者为夹层术后继发呼吸机相关肺炎（VAP），但感染未局限于肺部，还涉及纵隔、右腹股沟皮肤软组织、血管内置管（ECMO、深静脉）及可能的人工血管，各部位感染症状（如发热、PCT升高）相互叠加，难以通过单一临床表现或影像学定位。

侵入性操作与感染的恶性循环也是难点之一，ECMO、气管插管、胸腔/纵隔引流管等侵入性操作不仅破坏黏膜屏障，还可能成为感染源（如ECMO膜肺血栓合并感染、置管处皮肤软组织感染），同时凝血功能紊乱（如出血、血栓）进一步加重感染控制难度。

其次是耐药菌感染的治疗困境，患者感染多重耐药菌（如肺炎克雷伯菌CRE、铜绿假单胞菌CRE、鲍曼不动杆菌），常规抗生素（如美罗培南、替加环素）疗效有限，需反复调整抗生素方案，且耐药菌易在多部位（肺、血、尿、胸水）播散，延长感染病程。再则，基础疾病与感染的相互影响，患者既往有慢性乙肝（小三阳），导致免疫功能低下，高血压及夹层术后心功能不全（NT-proBNP升高）增加肺部淤血、感染易感性，肾功能不全（肌酐升高）限制抗生素选择（如避免肾毒性药物），可进一步让治疗复杂化。

如何在具体诊疗中早些找到病灶？是我们应该积极思考的问题。一方面，是根据损伤程度从低到高，依次完善检查，明确病灶来源。如对软组织部位进行表面分泌物培养；对于肺部感染，尽早行支气管镜检查（如BALF采样），避免依赖表面痰标本（易受口咽部菌群污染）；而针对纵隔、人工血管等隐匿部位，因创伤风险相对高，可择期行纵隔镜、CT引导下纵隔穿刺或心脏外科术中探查（如二次开胸），直接获取病灶组织进行病理及病原学检查（如病例中二次开胸发现纵隔纤维板形成）；第二，动态病原学监测与分子诊断，比如除常规血、痰、尿培养外，联合宏基因组测序（NGS）快速检测病原体（如病例中BALF、血NGS提示鲍曼不动杆菌、CRE），并定期复查（如每日血培养），追踪耐药菌的播散路径（如从肺到血、尿的CRE感染）。

特别想强调的就是多学科协作（MDT）早期介入的重要性，如果早期联合心脏外科（评估人工血管、纵隔情况）、血管外科（处理ECMO置管处出血/感染）、感染科（指导抗生素选择）、影像科（解读纵隔CT的渗出性改变、人工血管周围炎症），是否就可避免呼吸科单一视角遗漏纵隔、血管等部位的感染？

最后，对治疗反应的动态评估也很重要，通过监测PCT、氧合指数、体温等指标，判断感染控制效果（如病例中体位引流后氧合改善但PCT进行性升高，提示感染灶未局限于肺）；若抗生素调整后PCT仍持续升高，需及时排查新的感染灶（如纵隔、血管置管）。

一些可能提高诊断和鉴别诊断效率的方法值得我们进一步思考：

一、建立感染中毒症病因标准化筛查流程：以「感染部位优先级」为导向，依次排查：① 肺部（胸片/CT、支气管镜）；② 侵入性操作部位（ECMO置管处、深静脉置管、引流管）；③ 纵隔/人工血管（增强CT、MRI）；④ 腹腔/泌尿系统（腹部超声、尿培养）；⑤ 皮肤软组织（右腹股沟切口分泌物培养），避免遗漏关键部位；

二、影像学多模态应用：常规胸片结合胸部增强CT（评估纵隔渗出、人工血管周围炎症）、PET-CT（检测代谢活跃的感染灶，如纵隔淋巴结、人工血管），动态对比影像学变化（如纵隔渗出是否进展、胸腔积液是否增多），辅助定位隐匿感染灶。

三、生物标志物的联合应用：除PCT（反映细菌感染严重程度）外，联合CRP（炎症反应）、IL-6（早期炎症）及真菌G试验/GM试验（排查真菌感染），综合判断感染类型及部位（如PCT升高伴IL-6显著升高，提示革兰阴性菌感染可能性大）。

总之，通过该病例可能提示到我们，呼吸科医生在处理重症感染中毒症患者时，需突破「以肺为中心」的传统思维，关注多部位感染的可能性；通过有创检查、分子诊断及多学科协作早期定位感染灶；针对耐药菌感染，及时调整抗生素方案并监测疗效；同时兼顾基础疾病对感染的影响，实现「精准抗感染+支持治疗」的平衡。

主任点评

这是一个外科术后继发复杂感染的病例。第一,治疗团队在接诊患者的初始状态，病情危重，涉及多个器官和部位的感染和功能不全，需要ECMO、CRRT、俯卧位、抗感染联合治疗，体现全面综合的救治能力；第二，患者病程迁延，随病程的变迁，治疗矛盾的转化，应该有敏锐的判断和变化能力，能抓住重点、治疗主要矛盾；第三，需要医生具有极高的警惕性，临「危」不乱，不能被已知的表面的假象迷惑，能有从表象看出潜在不合理的地方，找到关键问题、并整合多学科团队、解决问题的能力。

专家介绍

孙兵

首都医科大学附属北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所 呼吸与危重症医学科 副主任，主任医师；中华医学会 呼吸病学分会 呼吸危重症学组 委员；中国医师协会 体外循环专业委员会 委员；中国医师协会 呼吸分会 呼吸危重症工作委员会 委员；中国心胸血管麻醉学会 体外生命支持分会 常务委员；中国病理生理学会 危重症专业委员会 呼吸治疗学组副组长；中国康复医学会 呼吸康复专业委员会 青年委员会副组长；国家药品监督管理局医疗器械技术审评专家；主要研究方向：呼吸危重症、呼吸治疗和呼吸支持技术。

唐晓

首都医科大学附属北京朝阳医院-北京市呼吸疾病研究所，呼吸与危重症医学科；医学博士，主任医师；北京医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组委员，中国非公立医疗机构协会体外生命支持委员会委员，中国老年保健协会老年医学分会青年委员会委员，北京医师协会重症医学青年医师分会理事；主要研究方向：重症肺炎、呼吸衰竭与呼吸支持技术、出凝血管理、重症超声等。发表SCI及核心期刊文章10余篇，实用新型专利4项。

刘雅兰

首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科 主治医师；研究方向：呼吸危重症救治及营养支持治疗。北京医学会呼吸分会第九届呼吸危重症学组 委员；首发青年优才，基于深度神经网络的呼吸危重症患者营养支持策略研究，主持，在研。发表SCI论文3篇。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry