2020年12月28日，用于慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺病）维持治疗的三联吸入制剂氟替美维吸入粉雾剂（FF-UMEC-VI）顺利完成专家评审与医保谈判程序，成功纳入国家医保目录。时隔5年，2026年1月14日，中国国家药品监督管理局（NMPA）正式批准该吸入制剂用于成人哮喘患者的维持治疗。新适应症的获批，让它的身份一跃而升成为中国目前首个且唯一可同时用于哮喘、慢阻肺病维持治疗的单吸入装置三联疗法（SITT）。

我们知道，全球哮喘防治创议（GINA）2025和《2024年版支气管哮喘防治指南》均明确推荐：当ICS-LABA基础治疗控制不佳时，应优先添加LAMA形成三联方案作为重度哮喘升级治疗的关键一步。这种单一吸入装置的三联疗法（SITT）在落实指南推荐的规范化治疗中，能解决临床哪些“痛点”？“一药一装置”的SITT在哮喘患者个体化治疗中可发挥哪些临床价值？对于临床医生而言，需关注哮喘患者应用三联疗法时的哪些问题，以保障治疗的有效性与安全性？……围绕这些临床关注的问题，《呼吸界》记者近日飞赴上海，在一场学术盛会上专访了中华医学会呼吸分会哮喘学组副组长、全球哮喘防治创议（GINA）科学委员会委员、上海交通大学医学院附属第一人民医院张旻教授。

张旻教授

GINA 2025及2024版指南推荐的“三联方案”并非盲目增加ICS剂量……“三联疗法”让哮喘治疗从阶梯升级到精准干预

临床对重度哮喘的定义是经中高剂量ICS-LABA治疗3个月后仍控制不佳，包括症状持续、肺功能未达标或反复急性发作，还需排除环境暴露、共病、依从性等干扰因素，这部分患者群体属于重度哮喘，因此中国指南的重度哮喘定义包括GINA的部分中度哮喘的定义。当前，我们对于哮喘的治疗以吸入药物为核心，遵循“评估-调整-随访”的动态管理原则。在治疗路径上，根据初始症状和肺功能情况通常从低/中剂量ICS-LABA起始，若未达控制目标，传统方案需逐步升级，如增加ICS剂量至“高剂量”，或叠加LAMA形成“自由联合三联”。

GINA 2025及2024版指南推荐的“升阶梯方案”并非是盲目增加ICS剂量。因为高剂量ICS虽可能改善哮喘控制，但长期应用不良反应显著，比如激素全身不良反应、骨代谢影响等，导致治疗往往会陷入“剂量不足控不住，剂量过高不敢用”的困境。而“三联疗法”可通过“ICS-LABA-LAMA ”协同作用，在避免高剂量激素的同时，增强支气管舒张 与抗炎效果，尤其适用于ICS剂量已达中剂量但控制仍差的患者。

近年来，生物靶向药物确实也为“2型炎症”主导的重度哮喘提供了精准治疗选项，但在我国，哮喘患者是一个庞大的群体，约1/3哮喘患者存在“低2型 炎症”或哮喘-慢阻肺病重叠（ACO）的特征，比如以中性粒细胞炎症为主，或者在暴露有害颗粒的情况下吸入支气管舒张剂后FEV₁/FVC<0.7，此类患者对目前可及的生物靶向药物反应可能并不佳。除了适用人群的局限性，生物靶向药物仅针对特定生物标志物，同时还面临着价格门槛及 “低2型炎症”患者目前存在药物可及性问题。

因此，在这样的大背景下，氟替美维吸入粉雾剂（FF/UMEC/VI）这种单吸入装置三联疗法（SITT）（以下简称“三联疗法”）的获批，恰好为哮喘的治疗提供了可兼顾疗效、安全与便捷的新选择。“三联疗法”中抗胆碱能药物LAMA可抑制迷走神经介导的气道收缩，这可弥补ICS对“非2型炎症”的覆盖不足；同时，若患者主诉“有痰难咳”，属于黏液高分泌，也能得到改善；ACO患者兼具哮喘的可逆性与慢阻肺病的持续性气流受限，该“三联疗法”亦可同时针对两种疾病的病理机制，实现“一药多治”。

“固定三联疗法”的单吸入装置简化了治疗流程，可大大提升患者依从性，助力实现“临床治愈”

长期以来，我们在临床实践中已有发现，分别使用ICS-LABA、LAMA装置的传统“自由联合三联”需要患者操作多个吸入器，因此部分患者很容易因手口协调困难、吸气流速不足或是忘记用药而导致疗效打折。“固定三联疗法”的单吸入装置设计，通过一药一装置，整合了三种成分，大大降低了操作的复杂度，并配合部分剂型每日1次的给药频率，让患者从习惯的养成和操作可及性上提升了依从性。研究显示，“固定三联疗法”较自由联合方案可使患者依从性提高20%-30%，间接减少急性发作风险。

同时，成本效益与安全性也得到了平衡。生物靶向药物部分年费用较高，还需要长期注射，相比之下“固定三联疗法”年治疗费用与高剂量ICS相当，却能带来更优的症状控制与肺功能改善。安全性方面，多项临床研究证实，“固定三联疗法”的不良反应发生率与传统两联方案无显著差异。

如今，我们对哮喘患者的全程化管理也推动了一部分出院患者向“院外延伸”，“三联疗法”完全可以紧密地与家庭监测工具结合，如症状日记APP、呼气峰流速仪，让患者通过APP记录每日症状、用药情况及PEF值，医生远程评估控制状态等等 。这种易操作的模式尤其适合年轻、忙碌的患者，如职场人士、学生群体，减少他们不断往返医院的负担。

有一点我特别想强调，GINA 2024首次明确指出，哮喘clinical remission,可以在成人和儿童患者中出现，在成人通常是治疗期间，且与GINA哮喘管理的长期目标一致，即尽可能为患者实现最佳的长期结局。而我们制定《2024年版支气管哮喘防治指南》也与时俱进，新增了带双引号的“临床治愈”这一概念，但标准更严格，明确了其四大维度标准：无症状时长达到1年及以上；无急性发作；肺功能检测结果正常或基本正常；且无需OCS治疗。

与以往短期、以症状为中心的疾病控制目标相比，“临床治愈”代表着更为进步的治疗目标，它意味着长期控制、没有重大疾病损害及预后改善良好。一项通过单吸入装置接受三联疗法的哮喘患者临床研究，又称CAPTAIN研究，这是一项随机、双盲、活性对照、六组平行组的全球多中心研究。CAPTAIN研究结论显示，氟替美维治疗52周，近1/3患者实现“clinical remission”。“氟替美维”是目前国内哮喘治疗的闭合三联制剂中唯一具有以“clinical remission”证据的治疗方案。

呼吸科临床医生需特别警惕“哮喘-慢阻肺病重叠”的鉴别诊断……应用“三联疗法”要排除干扰因素，重视患者教育与装置选择

“氟替美维”三联疗法治疗获批的适应症是“成人哮喘的维持治疗”，可以说为现有方案控制不佳的患者或者哮喘慢阻肺患者的初始治疗方案都提供了一个新的治疗选择。那么，从“三联疗法”的可治疗特征出发，合并气流受限的患者人群，以及粘液高分泌人群、小气道功能障碍人群，包括夜间症状（胆碱能通路活化）等患者群体，都是潜在受益人群。而临床医生在应用三联疗法时需排除以下干扰因素：① 环境暴露（如宠物毛发、尘螨）；② 共病未控制（如过敏性鼻炎、胃食管反流）；③ 吸入装置使用错误（如气雾剂手口不协调、干粉剂吸气流速不足）；④ 依从性差（自行减药或停药）。仅在上述因素纠正后仍控制不佳者，方可考虑“三联疗法”。

尤其呼吸科临床医生还要特别警惕“哮喘-慢阻肺病重叠”。因为部分哮喘患者可能表现为“慢阻肺病样”肺功能特征，如舒张后FEV1/FVC<0.7、有吸烟和/或有害颗粒暴露史，这时需通过胸部CT及病史综合判断。若确诊为ACO，“三联疗法”可作为初始选择。

哮喘患者常因“症状缓解即停药”“恐惧激素副作用”导致治疗中断。因此，我们临床还需要强化教育：① 吸入激素为“微量局部用药”，全身不良反应远低于口服激素；② 哮喘是慢性病，“临床治愈”是长期目标，需坚持 用药。

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry