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入院情况
53岁，女性，2021年8月25日入院；
主诉：黑便7天，发热2天。
现病史：
患者因黑便于2021年8月19日在外院行电子胃镜检查，诊断考虑「上消化道出血：十二指肠病变」，予以行「内镜下止血术」，行检查后当天仍解黑便2次，总量约100g，后每日黑便1-2次，每次约50g左右，无发热、咳嗽咳痰、盗汗、无恶心呕吐、腹胀腹痛。予以禁食、抑酸护胃、止血、输血、补液等对症支持治疗，疗效欠佳。于8月22日晚在局麻下行「胃动脉栓塞术」，术后仍有黑色便3次，总量约300g。8月23日患者开始出现发热，无畏寒、寒战，最高体温38.0℃。患者于8月24日转入我院急诊，初步诊断为「1.上消化道出血：十二指肠溃疡？2.贫血」，予以制酸护胃、营养支持治疗。于8月25日收入我院消化内科继续治疗，患者自起病以来，精神、睡眠欠佳，未进食，近2日大便未解，小便正常。
2007年因「颌下腺肿大、胆囊肿大合并胆囊息肉」，手术切除颌下腺及胆囊，术后病理考虑「IgG4相关性疾病」，未予其它特殊治疗；
2017年出现「肾功能不全」；
2019年发现「高血压病」，使用「苯磺酸氨氯地平」降压；
2021年6月于我院肾内科就诊，考虑「IgG4相关性肾病」，予以甲泼尼龙片12mg/d治疗，2021年7月省外某医院就诊后甲泼尼龙剂量调整为24mg/d；
2021年7月30日至2021年8月12日因「血糖高」于外院住院，发现「血红蛋白65g/L」；
对「青霉素」、「头孢类」、「磺胺」及「特布他林」过敏。
个人史、婚育月经史、家族史无特殊。
入科体查：
体温:36.6℃，脉搏:98次/分，呼吸:17次/分，血压:106/67mmHg，SpO2 98%（鼻导管2L/min）。发育正常，营养良好。神清，贫血貌，全身皮肤薄，睑结膜及甲床稍苍白，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。满月脸，眼睑浮肿，口唇稍苍白，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心率98次/分，律齐，未闻及额外心音，听诊无杂音，无心包摩擦音。腹部见散在皮肤瘀斑，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及，腹部无包块，肠鸣音弱，2次/分，双足轻度凹陷性水肿。
胸部CT：
2021-08-17
2021-08-28
入消化科后予以禁食、抑酸护胃、止血、输血、补液治疗后，无明显黑便，完善胃镜未见活动性出血及明显粘膜病变，但患者仍有发热，逐渐出现气促，干咳。先后予以莫西沙星、亚胺培南西司他丁抗感染，发热气促进一步加重。于2021年9月2日转入呼吸ICU，血气分析（无创呼吸机）pH 7.36 PCO2 26mmHg PO2 51mmHg HCO3- 14.7mmol/L BE -10.7mmol/L FiO2 80% RR 40次/。
石柳医师（PCCM专修）分析双肺弥漫性病变原因：
感染性方面需要考虑病毒、真菌以及结核。结核急性加重往往是血播感染，表现为双肺弥漫粟粒样结节影，与该患者影像表现不符合。PJP或病毒性肺炎可能性大。非感染性方面需要考虑急性肺水肿、嗜酸性粒细胞肺炎、IgG4 相关肺炎。下一步可考虑完善支气管肺泡灌洗液NGS、血NGS、呼吸道分泌物培养、血培养等进一步明确病原菌。
吴龑昊医师（PCCM专培）补充：
发热、以双肺弥漫性磨玻璃影为主要表现的肺部影像学，感染需要考虑病毒、非典型病原体、TB及真菌中的PJP，肺感染性方面除了心源性肺水肿以外，仍需考虑环境与职业相关因素，药物相关因素，以及CTD-ILD、IIP、PAP、肿瘤相关性病变等。患者长期服用激素，存在免疫抑制状态，出现发热、双上肺为主磨玻璃影，需首先考虑PJP感染。
张文娟主治医师（PCCM专培）总结病例特点：
1、53岁女性，病程10天，既往考虑IgG4相关疾病，长期服用甲泼尼龙24mg/d，肾功能不全、高血压；对「青霉素」「头孢类」「特布他林」「磺胺」过敏；
2、临床表现主要为便血起病，逐渐出现发热、气促，干咳少痰，呼吸衰竭进行性加重；
3、查体：满月脸，贫血貌，呼吸35次/分，未闻及明显干湿啰音，双下肢轻度浮肿；
4、辅查：中性粒细胞不高，淋巴下降，LDH升高，重度贫血，大便Ob阳性，下肢静脉血栓形成；肺CT示双肺磨玻璃影，双上肺为主，双侧少量胸腔积液；
5、经验性抗感染治疗无效。
初步诊断
1、重症肺炎（PJP可能性大） I型呼吸衰竭
2、上消化道出血
3、IgG4相关性疾病
4、慢性肾功能不全(CKD4期)
5、重度贫血 血小板减少症
6、2型糖尿病
7、下肢深静脉血栓形成
8、高血压病2级极高危组
9、低蛋白血症
10、手术后状态(胆囊、颌下腺切除术后,胃动脉栓塞术后)
钟晴医师（PCCM专修）分析呼吸支持方式选择：
该患者肺病变进展迅速，为了尽快改善氧合，降低氧耗，无创呼吸机效果欠佳的情况下，建议气管插管+有创呼吸机辅助通气，可通过充分镇静减少氧耗，减少肺损伤，同时可维持有一定PEEP使得陷闭肺泡得以开放，改善V/Q比，并且插管镇静后可予以俯卧位通气进一步改善氧合。
方毅敏呼吸治疗师补充：
决定插管与否至少需要考虑以下三个方面，第一为氧供与氧耗的匹配，患者无创呼吸机参数可调整空间有限，需要进一步降低氧耗；其次患者发热、气促明显所致呼吸功明显，继而肺损伤风险较大；第三，患者存在间质性病变，容易出现气胸等并发症。
呼吸ICU初步诊疗方案：
抗PJP：克林霉素0.6g q12h+卡泊芬净50mg qd（首剂70mg）
抗细菌+预防HAP/VAP：美罗培南1g q12h
抗病毒：更昔洛韦0.125g qd
呼吸支持：气管插管+呼吸机辅助通气
护胃、间断输血、容量管理、维持电解质平衡
2021-09-06复查肺部CT，影像学较前明显进展：
陈洁主治医师（PCCM专培）分析发热、肺病变进展原因：
患者长期服用激素，病原学明确PJP感染，G试验未见下降，影像学双肺磨玻璃影范围进一步增加，密度增加，双下肺斑片影增加，克林霉素+卡泊芬净并非一线方案，考虑PJP控制不佳可能性大。同时不排除继发VAP，建议加强引流。
放射影像科熊曾教授点评：
该病例较为复杂，临床与影像密切结合非常重要。患者初以双上肺为主，以肺门为中心向外带蔓延磨玻璃影，需要考虑以下5个要点：第一为肺间质改变，第二为肺泡填充，第三为肺血管内液体增加，第四为肺血管本身因素病变，第五为多因素混合造成。该病人影像学上符合PJP与CMV感染表现，结合NGS考虑PJP明确。复查肺部CT提示胸水减少，磨玻璃影较前明显进展，蔓延至全肺，坠积效应明显。结合患者因磺胺过敏未予以一线抗PJP治疗，需考虑PJP未控制。但是双下肺是否存在IgG4相关改变仍值得商榷。
风湿免疫科李懿莎教授点评：
IgG4为少见病，可累及全身多器官、多系统，异质性强，临床特点主要为一个或多个器官或组织肿大，似肿瘤，伴或不伴血清IgG4水平升高，病理诊断非常重要。对激素治疗反应良好，此点可作为排除标准。IgG4相关性肺病影像学表现可分5型，影像学无明显特异性。治疗可考虑激素或与免疫抑制剂联用。该患者由于肾萎缩，未能行肾穿刺活检。曾行颌下腺及胆囊切除，病理提示IgG4相关性疾病，诊断成立。患者肺部病变进展迅速，不符合IgG4相关肺病变。高热、CRP显著升高与IgG4相关性疾病相关可能性小。目前考虑感染为主，激素予以维持量即可。
药剂科张赞玲教授点评：
我院抗PJP可选药物有限，SMZ-TMP，克林霉素，卡泊芬净。患者磺胺过敏，同意初期克林霉素+卡泊芬净方案。指南推荐初始治疗4-8内评估疗效，该患者用药5天后评估抗PJP效果不佳，追溯患者既往磺胺过敏表现为一过性皮疹，非严重不良反应，可以考虑非完全脱敏治疗，从0.25片q6h逐渐过渡到2.5片 q6h，同时加用氯雷他定抗过敏，碱化尿液以减少肾损。
感染控制中心吴安华教授点评：
对于气管插管上机患者，注重预防院感很重要，气道管理、手卫生尤甚。该病例具有一定挑战性，PJP虽常见于HIV患者，但在免疫抑制状态患者中并不少见，在该类患者中出现双肺弥漫性病变，需要警惕PJP可能，肺泡灌洗液六胺银染色可较快地诊断PJP。治疗上首选磺胺，通常效果很好，对于有药物过敏史的患者需要更细致地评估过敏时的症状、严重程度。初始治疗效果不佳时需要综合考虑感染未控制、继发其它感染、非感染因素等多方面原因。
重症肺炎MDT后诊疗方案调整：
用药方面改用磺胺，予以非完全脱敏治疗，加用氯雷他定抗过敏，停用更昔洛韦，保留美罗培南、卡泊芬净抗感染；影像学方面考虑考虑PJP进展，IgG4稳定，予以小剂量激素抗炎。建议放置下腔静脉滤器。
调整方案后，患者体温呈下降趋势，氧合有所改善，但治疗期间突发氧合下降。经临床证实为肺栓塞：
2021-09-11：
蒋娟医师（PCCM专培学员）分析肺栓塞诊治：
该患者长期卧床，下肢静脉血栓形成，因消化道出血未行抗凝治疗，住院期间出现突发氧合下降，CTPA确诊肺栓塞。根据患者血流动力学稳定，考虑非高危肺栓塞，无溶栓指征，还需完善BNP、肌钙蛋白、心脏彩超进一步评估分层。若患者仍不能排除消化道出血，且已予以小剂量激素抗炎，抗凝风险较大，建议行下肢静脉滤器置入，待血红蛋白、消化道出血情况稳定后考虑小剂量升阶梯抗凝治疗。
呼吸与危重症医学科唐勇军教授点评：
肺栓塞诊疗可分为4部曲，疑诊-确诊-求因-危险分层，该患者左下肢腓静脉血栓较前进展，Wells评分3分，行CTPA肺栓塞诊断明确。求因方面，IgG4相关性疾病可引起血栓性静脉炎，患者感染、长期卧床等多种高危因素夹杂，导致静脉血栓进一步加重。由于患者存在消化道出血，治疗方面存在一定矛盾，需对出血严重程度进行区分，存在大出血、临床相关非大出血和小出血三类。药物选择方面，肾功能不全患者考虑肝素治疗，可从小剂量开始。
患者发热好转，氧合部分改善，但未达到脱机标准。
2021-09-16复查肺部CT：
屈强医师（PCCM专培学员）分析磨玻璃影吸收、实变增加、氧合未改善原因：
患者已合理、足量抗PJP治疗，肺磨玻璃病变较前减少，考虑PJP进展可能性小，患者双下肺实变进展，需考虑机化性肺炎可能，其病例特征表现为肉芽组织过度增生。综合考虑需要增加激素治疗量。
放射科熊曾教授点评：
该患者肺部影像学中磨玻璃逐渐吸收，双下肺实变逐渐进展，已然可见牵拉性支气管扩张，说明已有纤维化出现。患者前期以感染为主，在感染和修复之中可能存在肺间质纤维化继发改变，沿着胸膜下蔓延，从影像学上IgG4与机化性肺炎无法截然分开，但从治疗上来说两者策略一致。
调整抗炎方案：甲泼尼龙40mg qd，余治疗同前，早期呼吸康复治疗，09-19通过SBT试验，拔出气管导管，序贯HFNC。
图：从上至下，每排分别为2021-08-28、2021-09-06、2021-09-16、2021-09-22
最终诊断
1、重症肺炎（耶氏肺孢子菌+洋葱伯克霍尔德菌） I型呼吸衰竭
2、肺栓塞（非高危组）
3、下肢深静脉血栓形成
3、上消化道出血
4、重度贫血 血小板减少症
5、IgG4相关性疾病
6、慢性肾功能不全（CKD4期）
7、2型糖尿病
8、高血压病2级极高危组
9、低蛋白血症
10、手术后状态（胆囊、颌下腺切除术后，胃动脉栓塞术后）
主持人李园园副教授总结重症PJP综合诊治策略：
首先是SPJP诊断模型的建立，对于存在免疫抑制病史患者，以渐进性呼吸困难为主症状，血气提示不同程度的低氧血症，血常规示淋巴绝对计数降低、血G试验结果高、LDH升高，影像学主要表现为弥漫性磨玻璃影，此类患者需高度怀疑PJP感染。早识别、早诊断、早治疗、重支持贯穿SPJP诊治全程。
呼吸与危重症医学科潘频华主任总结：
感谢PCCM学员提供的精彩病例，对于重症患者密切动态观察、不断分析原因机制、及时针对性调整治疗方案、注重细节是改变重症患者预后的关键。感谢各科专家主任的分析指导，相信各位PCCM学员今晚收获颇丰。最后感谢大家参与讨论，祝大家晚安。
作者介绍
李园园
副教授、硕士生导师，中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科 副教授、副主任医师，呼吸重症监护专科（RICU）主任；中华医学会呼吸病学分会青年委员；中国医师协会呼吸医师分会青年委员；中华医学会呼吸病学分会感染学组委员；中国医师协会内镜医师分会呼吸内镜青年常委；湖南省呼吸系统疾病防治办公室副主任；湖南省医学会/医师协会呼吸分会青年委员；《中国感染控制杂志》青年编委、审稿人；主攻方向：感染、呼吸危重症。
吴龑昊
医师，医学博士；毕业于中南大学湘雅医学院临床医学八年制；PCCM专科培训第二年学员；主要从事呼吸重症与ECMO管理。