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这位老年女性在过去19年中反复出现泪腺、腮腺、垂体、胰腺、肺等多器官累及，反复多次就诊却诊断各异、病情进行性加重，其中肺部CT显示双肺间质改变，双肺散在渗出并多发小结节……一波未平一波又起，多科会诊后有哪些意外发现？最终是自身免疫性疾病在作怪吗？

病史简介

患者，女性，60岁，既往因乳腺增生症行手术治疗，个人史无特殊。

1999年

患者无诱因出现左眼睑肿，伴有异物磨砂感，继之右眼睑亦出现同样症状，同时伴有鼻塞、鼻干痒、头痛、打喷嚏、咳嗽，就诊眼科后诊断为「过敏性鼻炎」，给予对症处理后，症状无缓解，双眼睑肿胀加重似桃，后于眼科住院诊断更正为「非感染性眼眶炎性假肿瘤」，给予强的松60mg/日，后逐渐减量，共服用3个月，症状时好时坏，后于1年后，分别两次进行手术切除了左、右双眼的泪腺和部分脂肪，术后病理检查示：双泪腺淋巴样假肿瘤，术后眼睛肿胀现象有所好转，但仍持续眼干、无泪。

2005年5月

无诱因出现左耳前肿胀，并逐渐出现右耳前及右颌下肿胀，无疼痛、无发热，能自行消退，腮腺CT提示：腮腺弥漫性肿大【图1】，考虑原因未明未行特殊治疗。

【图1】双侧泪腺，腮腺肿大

病情分析 

患者老年女性，以眼部肿胀、口干、眼干后逐渐出现耳前肿胀，腮腺弥漫性肿大，泪腺活检病理示：

双泪腺淋巴样假肿瘤。

这些症状因何而来？是非感染性眼眶炎性假肿瘤？还是腮腺炎？或者其它原因？为积极寻找病因，进一步追踪下面的病情变化：

2005年11月

病人反复出现进食后上腹痛，腹部CT【图2】示：胰腺头部肿大，监测血尿淀粉酶正常。1个月后因病情加重，全身皮肤黄染行ERCP检查见胆管狭窄，胆泥淤积，疏通胆管后植入胆管内支架1枚。最终诊断：急性重症胆汁淤积性胰腺炎，给予相应处理，病情好转出院。

【图2】胰腺头部肿大

2006年4月

5个月后，患者再次出现腹痛症状并左侧腮腺和双颌下腺肿大，后再行唇腺活检，病理示：（下唇）鳞状上皮粘膜下见涎腺组织，局灶小叶内多量淋巴浆细胞浸润。经风湿科会诊修正诊断为「干燥综合征」，自2006年始给予甲基强的松龙冲击及激素序贯治疗联合硫酸羟氯喹、白芍总苷及甲氨蝶呤等药物继续治疗，患者口眼、鼻干燥症状明显缓解，腮腺、颌下腺肿胀亦较前有所消退，复查腹部CT：胰腺无明显水肿。患者自觉症状缓解遂自行停药。

2007年

患者又无明显诱因出现多饮多尿症状，严重时饮水多达11000ml／24h，尿量10400ml/24h，伴乏力、消瘦，颅脑核磁【图3】示：垂体增厚，复查腹部CT示：胰腺头部再次出现明显肿大。

经多科会诊后诊断考虑为：

1、尿崩症：垂体炎所致？

2、胰腺肿物？

再次给予甲基强的松龙冲击及激素序贯治疗联合环磷酰胺免疫抑制治疗，病情好转。

【图3】垂体增厚

2008年4月

患者出现发热咳嗽，后渐出现咳嗽，活动后气短等症状，肺CT【图4】示：双肺间质改变，双肺散在渗出并多发小结节；复查胰腺CT：胰腺头部肿大消失。

【图4】右肺感染和间质肺病变

系统回顾

老年女性，历时19年，先后出现多系统受累：

• 泪腺：泪腺假肿瘤
• 腮腺：腮腺肿大 腮腺炎
• 垂体：垂体炎
• 胰腺：胰腺肿物 胰腺炎
• 肺部：肺部感染 肺部间质改变

回顾患者一系列检验及检查：

血尿便常规未见异常。

生化全套：AST 628.5IU/L↑，ALT 648.4IU/L↑，ALP 356IU/L↑，GGT 422.9IU/L↑，血淀粉酶正常。

风湿全项筛查均为阴性。

血免疫球蛋白：IgG4 8650mg/L↑↑。

两次病理活检：

1、泪腺病理检查：双泪腺淋巴样假肿瘤；

2、唇腺活检：（下唇）鳞状上皮粘膜下见涎腺组织，局灶小叶内多量淋巴浆细胞浸润。

讨论

IgG4-RD是临床上罕见的自身免疫性疾病，因为它的症状和病理模拟了其他一些疾病，往往容易漏诊和误诊，IgG4-RD常表现为多灶性肿瘤样肿块，易导致和恶性肿瘤混淆 [1]。

日本研究委员会在2011年提出了IgG4-RD的综合诊断标准 [2]。

这些标准包括：

• 临床发现单个或多个器官出现弥漫性或局限性肿胀、团块；
• 血清IgG4浓度大于1.35g/L；
• 组织病理学检查显示明显的淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维化，IgG4+浆细胞大于10个/HP，IgG4+浆细胞占IgG+浆细胞比例大于40%。

符合全部3条为确诊，符合第1条和第3条为疑似诊断，符合第1条和第2条为可能诊断 [3,4,5]。

IgG4-RD的诊断主要依靠病理特征，以及血清IgG4的浓度。本例患者出现多器官累及包括泪腺、腮腺、胰腺、肺和脑垂体，以及高血清IgG4水平，最终确诊此病。因此，临床上应该对多系统累及、病情迁延反复，合并高免疫球蛋白血症的患者要考虑到此类疾病。

IgG4-RD患者对类固醇治疗反应良好，且联合免疫抑制剂能显著缓解疾病症状，改善患者预后。然而，这种疾病很容易在激素减量或停药后复发。因此，在疾病活动期给予大剂量激素联合免疫抑制剂治疗是至关重要的，可避免激素减量时再次复发。早期发现该疾病可以帮助我们调整治疗方案，避免因类固醇治疗过量而引起的严重并发症。因此，本病例强调了IgG4相关疾病早期诊断和干预的临床重要性。

参考文献 

[1] Okazaki K, Umehara H: Are Classification Criteria for IgG4-RD Now Possible? The Concept of IgG4-Related Disease and Proposal of Comprehensive Diagnostic Criteria in Japan. Int J Rheumatol 2012, 2012:357071.

[2] Rungsakulkij N, Sornmayura P, Tannaphai P: Isolated IgG4-related sclerosing cholangitis misdiagnosed as malignancy in an area with endemic cholangiocarcinoma: a case report. BMC Surg 2017, 17(1):17.

[3] Kawano M, Saeki T, Nakashima H, Nishi S, Yamaguchi Y, Hisano S, Yamanaka N, Inoue D, Yamamoto M, Takahashi H et al: Proposal for diagnostic criteria for IgG4-related kidney disease. Clin Exp Nephrol 2011, 15(5):615-626.

[4] Matsuda K, Saito A, Takeuchi Y, Fukami H, Sato H, Nagasawa T: IgG4-Related Disease Manifesting as Interstitial Nephritis Accompanied by Hypophysitis. Am J Case Rep 2017, 18:593-598.

[5] Zen Y, Fujii T, Harada K, Kawano M, Yamada K, Takahira M, Nakanuma Y: Th2 and regulatory immune reactions are increased in immunoglobin G4-related sclerosing pancreatitis and cholangitis. Hepatology 2007, 45(6):1538-1546.

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