摘要

肺癌发病率及死亡率均居恶性肿瘤首位，而慢性阻塞性肺疾病（COPD）死亡率在全球所有死亡原因中位列第三。两者具有共同的发病因素和病理生理机制，关系密切，互相影响。肺癌合并COPD（LC-COPD）共病模式显著增加了疾病全病程管理的复杂性和挑战性，亟需以患者为中心的精准化、多学科协作综合照护模式。基于此，中华医学会呼吸病学分会肺癌学组与慢阻肺学组首次联合制定了《肺癌合并慢性阻塞性肺疾病诊疗国际专家共识》。该共识强调“癌肺同治”的重要性，并从发病机制、共病筛查、全面病情评估、综合个体化治疗策略等方面提出17项专家共识意见，为LC-COPD患者规范化诊疗策略的制定提供了有益指导。

关键词：肺癌；慢性阻塞性肺疾病；专家共识

肺癌是全球第一大癌症死因，2022年新发肺癌病例约为248.03万例，死亡病例约为181.72万例[1]，我国肺癌防控形势尤为严峻[2]。慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以持续气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病，具有高患病率[3]、高致残率、高死亡率的“三高”特点，是导致我国人群死亡和伤残调整寿命年原因的第三位。一项荟萃分析结果显示，约28.4%~39.8%的肺癌患者合并COPD[4]。COPD是肺癌的危险因素，同时也是肺癌患者非癌症死亡的第二大常见原因[5]。肺癌合并慢性阻塞性肺疾病（lung cancer combined by chronic obstructive pulmonary disease，LC-COPD）不仅显著降低患者生活质量，增加疾病全病程管理的复杂性与挑战性，更增加患者死亡风险，对预后产生不利影响。然而，针对LC-COPD患者的规范化管理与治疗策略尚未形成统一共识，迫切需要通过多学科合作，整合最新的研究成果和临床实践经验，以制定出更为精准和全面的诊疗方案，进而改善LC-COPD患者的预期寿命和生存质量。

因此，中华医学会呼吸病学分会肺癌学组和慢阻肺学组组建来自肿瘤学、呼吸病学、放射学、胸外科学和介入医学等学科领域的专家小组，基于对现有高质量临床证据的全面回顾和专家组讨论，制定并发布了《肺癌合并慢性阻塞性肺疾病诊疗国际共识》（以下简称“《共识》”）[6]，以期为LC-COPD的早期筛查、综合诊疗及管理提供科学指导。本文对《共识》的核心要点进行解读，旨在为临床医师优化LC-COPD共病管理提供参考。

1、《共识》强调共病的病理生理学机制

《共识》强调肺癌和COPD具有共同的危险因素，并且发生发展都是涉及多种因素的复杂过程，可能由相同的病理生理学机制引起。这些共同的危险因素主要包括吸烟、空气污染、职业性粉尘（如煤尘、二氧化硅、石棉等无机粉尘和纺织棉尘等有机粉尘），以及既往肺部疾病史（如慢性支气管炎、哮喘、结核病史）等。病理生理学机制方面，吸入暴露物通过增强氧化应激，使体内氧化-抗氧化失衡，诱发气道上皮重编程，同时通过诱导DNA损伤、抑制DNA修复机制和驱动细胞增殖，参与COPD和肺癌的发生、发展。COPD的特征性改变是气道、肺实质和肺血管的慢性炎症。慢性炎症可通过微环境中的炎症介质，造成DNA氧化损伤，同时抑制DNA修复酶表达，导致气道上皮干细胞累积致癌突变，逐步获得恶性转化潜能，增殖、抗凋亡、血管生成、侵袭、转移和免疫抑制因子的分泌，从而诱发癌变。此外，细胞衰老、端粒缩短、上皮-间充质转化、遗传易感性及表观遗传改变等多种病理生理学机制均可能参与COPD和肺癌的发生、发展。然而，LC-COPD的共病机制尚未完全阐明，仍需要进一步研究。

2、《共识》明确早期共病筛查方案

《共识》强调对于具有肺癌高危因素的COPD患者，应在COPD规范化治疗的基础上，进行年度低剂量螺旋CT（low dose spiral computed tomography，LDCT）肺癌筛查及随访的必要性。不同国家肺癌诊疗指南和共识对于肺癌高危人群的定义存在差异。在我国《早期肺癌诊断中国专家共识（2023年版）》[7]将肺癌高危人群界定为：年龄40~80岁，并且至少合并以下任意1项危险因素：（1）累计吸烟指数≥20包年；（2）环境或职业暴露（氡、硅、镉、砷、铍、铬、镍、石棉、柴油烟雾、煤烟、放射性元素）；（3）一级亲属肺癌家族史；（4）合并COPD、弥漫性肺纤维化或陈旧性肺结核；（5）既往恶性肿瘤史；（6）长期吸入二手烟（家庭或室内工作场所，>2 h/d，至少10年）或长期暴露于厨房油烟中（炒、煎、炸等烹饪）。

在最新发表的2025年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）[8]中指出，根据美国预防临床服务指南工作组（United States Preventive Services Taskforce，USPSTF）的建议，年龄在50~80岁之间、吸烟指数≥20包年的人群，无论是否戒烟及戒烟时长，均建议进行LDCT肺癌筛查。除肺癌筛查外，胸部LDCT薄层三维重建还可以提供更多关于COPD合并症的信息[8]，包括：支气管扩张、冠状动脉钙化、肺动脉扩张、骨密度、肌肉量[9]、肺间质异常、食管裂孔疝和肝脏脂肪变性等。另外，对于肺癌患者，《共识》建议尽早完善肺功能检查，以实现COPD的早期诊断及早期治疗，避免忽略COPD的规范化治疗。

3、《共识》强调“癌肺同治”理念

在LC-COPD的共病管理中，相较于单一疾病，临床评估和诊断决策更具挑战性。《共识》强调“癌肺同治”的综合治疗理念。《共识》明确指出，共病患者进行抗肿瘤治疗的同时，应关注其COPD的疾病进展与严重程度变化，并依据GOLD指南进行COPD的规范化诊疗。

目前，多项研究已有力证实，即使诊断癌症，才启动戒烟治疗，仍可显著改善肺癌患者的总生存期（overall survival，OS）[10]。同时，美国一项前瞻性研究结果显示，从启动戒烟到成功戒烟的时间越短，患者生存获益越大，调整癌症分期的影响因素后，戒烟执行时间为3个月、6个月、9个月的肿瘤患者，其死亡率分别降低22%、20%和16%[11]。另外，戒烟对COPD的自然病程影响很大，不仅可以改善患者日常症状，还可以有效降低急性加重频率[12]。因此，《共识》强调，戒烟是预防LC-COPD疾病进展、提高患者生存率的最有效干预措施。

针对共病患者，应分别评估肺癌、COPD的疾病进展和严重程度，综合考虑患者个体情况，明确诊疗决策中的“主要矛盾”与“次要矛盾”。大多数情况下，肺癌是主要矛盾。然而，在疾病的特定阶段，如大气道病变、肺栓塞、特发性肺纤维化以及COPD急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）等，“急性”合并症亦需紧急管理。因此，在临床实践中，“癌肺同治”的综合治疗策略应贯穿共病管理的全周期，“主要矛盾”和“次要矛盾”之间可能发生相互转化。

由于肿瘤细胞的基因组和肿瘤微环境可能随着癌症进展动态演变[13]，因此《共识》强调，在LC-COPD共病管理中，需要动态监测评估患者的病理学类型、基因状态、免疫状态和肺功能变化，以跟踪疾病进展和对治疗的耐药性模式，调整治疗策略，改善患者预后。

4、《共识》推荐积极的COPD治疗

与单纯抗肿瘤治疗相比，LC-COPD患者进行抗肿瘤治疗联合规范化COPD治疗，可显著提高患者的无疾病进展时间（progression-free survival，PFS）及OS[14]。因此，针对我国普遍存在“重视肺癌，未关注COPD治疗”的现状，《共识》特别强调，无论肺癌分期如何，一旦诊断COPD，均推荐采用以支气管扩张剂为基础的吸入治疗，联合非药物治疗（如戒烟、脱离有害因素接触、疫苗接种、呼吸康复、氧疗等）。治疗方案需根据患者临床症状、肺功能、急性加重风险、合并症和外周血嗜酸粒细胞计数进行个体化评估和定期调整。

由于LC-COPD患者的急性加重风险是单纯COPD患者的1.85倍[15]。因此，《共识》推荐，LCCOPD患者需要更积极的初始治疗方案，如长效β2受体激动剂（long-acting β2-agonist，LABA）+长效胆碱能受体拮抗剂（long-acting muscarinic antagonist，LAMA）或LABA+LAMA+吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroids，ICS）。2020年版《中国胸外科围手术期气道管理指南》中指出，在围手术期，三联疗法（LABA+LAMA+ICS）较二联疗法（LABA+LAMA），能更好地改善LC-COPD患者的肺功能，降低气道高反应性，缓解术后咳嗽[16]。在AECOPD期间，《共识》推荐应去除诱因，根据严重程度评估和进行临床分级，制定个体化治疗方案。

共病管理应从单一疾病为中心和专科精细化诊疗转向以人为本、以患者为中心的整体综合照护模式[17]。鉴于LC-COPD患者治疗药物方案的复杂性，既要重视药物治疗的有效性，更要重视肺保护。《共识》进一步强调了对药物相互作用和不良反应严密监测的必要性。部分抗肿瘤药物（如培美曲塞等化疗药物，安罗替尼、奥希替尼等小分子激酶抑制剂，纳武利尤单抗、帕博利珠单抗等单抗类药物）及COPD治疗药物（如β2受体激动剂）可能导致QT间期延长。在病情需要合并用药时，应密切监测心电图和电解质。部分COPD治疗药物（如伏立康唑、伊曲康唑）与抗肿瘤药物连用可能增加化疗药物毒性，应避免联合使用或谨慎使用。

5、《共识》推荐全面病情评估及肿瘤精准治疗

针对LC-COPD患者的抗肿瘤治疗，《共识》分别从化疗、靶向治疗、抗血管生成治疗、免疫治疗、介入治疗（早期肺癌的介入治疗、晚期肺癌的姑息性介入治疗、介入性肺减容术）、放射疗法及手术治疗等7个方面，为临床医师全面评估患者病情，制定精准个性化诊疗策略，提供切实可行的科学指导和建议。

5.1　化疗方面

应充分考虑肺癌临床分期、病理学类型、体力活动状况（performance status，PS）评分和COPD状态。对于稳定期COPD患者（GOLD COPD A组、B组），参考肺癌指南的化疗方案，选用含铂双药或去铂单药化疗方案。当PS评分为3~4分，且COPD控制极差（GOLD COPD E组）时，《共识》不建议使用细胞毒类药物化疗，建议对症治疗或参加相关临床试验。

5.2　靶向治疗方面

应根据不同分期、病理学类型推荐基因检测，根据检测结果优先靶向治疗。我国2021年发表的《重症肺癌国际共识（第一版）》[18]中指出，使用表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）-酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors，TKI）及间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）-TKI可延长PS评分大于2分患者的生存期，且患者耐受性较好。因此，靶向治疗在重症肺癌患者中是可行的。当有多种药物可供选择时，《共识》推荐尽可能选择肺毒性低的靶向药物。用药前应积极识别、排查TKI诱发间质性肺病（interstitial lung disease，ILD）的风险因素（如PS评分≥2分、男性、年龄大于60岁、有吸烟史、基础合并ILD、伴有肺部感染、启动抗肿瘤治疗1年内、有放疗、化疗史及联合或序贯免疫治疗史）[19-21]，酌情使用TKI，同时密切监测TKI-ILD的发生。如果靶向治疗耐药，需二次活组织检查，应提前评估患者共病状态是否耐受有创操作。若组织标本不可及，可考虑利用血浆循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）作为替代方法。如患者出现AECOPD，依据《共识》提出的“主要矛盾”和“次要矛盾”相互转化的原则，优先解决患者的“急症”问题，可酌情暂缓肿瘤相关治疗。

5.3　抗血管生成治疗方面

应充分考虑具体药物的适应证和禁忌证，根据患者具体病理学分类和临床分期，联合抗血管生成治疗。需要特别注意的是，由于COPD住院患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞的风险增加，且容易合并高血压等心脑血管疾病[7]，因此，《共识》强调，LC-COPD患者在抗血管生成治疗期间，应动态监测患者血压，密切关注其尿蛋白水平。

5.4　免疫治疗方面

《共识》指出应考虑肺癌临床分期、病理学类型、PS评分和COPD状态，遵循美国国立癌症综合网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）等指南的适应证，当COPD病情处于稳定期时，可行免疫单药或免疫联合治疗。一项纳入9项队列研究，1044例Ⅲ~Ⅳ期非小细胞肺癌患者的系统评价已证实，LC-COPD患者接受免疫治疗后，较单纯肺癌患者PFS、OS和客观缓解率（objective response rate，ORR）均显著改善[22]。这可能由于COPD可以影响肿瘤免疫微环境（tumor immune microenvironment，TIME），包括：辅助性T细胞1型（T-helper cell type 1，Th1）/辅助性T细胞2型（Th2）比率变化，CD8+细胞PD-1表达水平升高，CD8+肿瘤浸润淋巴细胞耗竭更明显，调节性T细胞（regulatory T cells，Treg）/辅助性T细胞17型（Th17）失衡等[22-23]。而免疫疗法能够逆转肿瘤患者T淋巴细胞耗竭状态，恢复T淋巴细胞活性，进而促进肿瘤消退。然而，LC-COPD患者免疫检查点抑制剂相关肺炎（checkpoint inhibitor pneumonitis，CIP）的发生率高于非COPD患者。因此，《共识》强调，接受免疫治疗的LC-COPD患者，应定期完善胸部CT、肺功能检查、SpO2检测等评估，警惕CIP的可能性。

5.5　介入治疗方面

《共识》推荐早期肺癌患者，如因肺功能受损等原因，无法耐受手术或根治性放疗，可根据肿瘤位置、大小和临床分期等具体情况考虑介入治疗，包括：射频消融术、微波消融术和冷冻消融术等。针对中晚期LC-COPD患者，充分评估病情后，可行的姑息性介入治疗包括氩等离子体凝固术、光动力治疗、冷冻消融术等，以提高患者的生活质量。另外，经支气管镜热蒸汽消融术（bronchoscopic thermal vapor ablation，BTVA），一种被广泛认可的微创肺减容术，主要用于治疗重度肺气肿患者。近期已被证实在肺癌病灶的微创消融方面展现巨大潜力，为肺癌患者提供新的治疗选择。

5.6　放射疗法方面

《共识》推荐，因肺功能受损等原因不可手术的LC-COPD患者，可酌情考虑适宜的放射综合治疗。多项回顾性研究已证实立体定向放射治疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT），也称立体定向消融放疗（stereotactic ablative radiotherapy，SABR），在LC-COPD的患者中是安全、可耐受的[24]。因此，针对LC-COPD患者，特别是第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in 1 second，FEV1）<30%的早期非小细胞肺癌患者，可考虑实施SBRT。局部晚期非小细胞肺癌患者可采用常规放疗。接受放疗时应重点关注肺功能评估和监测。

5.7　手术治疗方面

《共识》强调LC-COPD患者应完善术前心肺功能检测，进行详尽的术中、术后风险评估[25]，加强围手术期管理，在多学科团队基础上施行合适的微创手术。关于围手术期，《共识》推荐术前至少4周戒烟，术前２周使用吸入式LABA或LAMA（必要时联用ICS和静脉注射茶碱），术后合理预防性使用抗生素，以提升围手术期的安全性，改善患者预后。另外，肺康复训练可改善患者生活质量、体能和机能，并有效缓解患者焦虑和抑郁情绪[19]。

6、结语

肺癌与COPD存在共同的发病因素和病理生理学机制，关系密切，直接影响肺癌患者的治疗选择、生活质量与生存状况。目前对LC-COPD的关注和认识尚不足，医患“重肺癌治疗，轻COPD治疗”明显，同时共病组合又进一步增加了疾病全病程管理的复杂性和挑战性。《共识》强调了“共病兼治”“癌肺同治”的理念，从发病机制、共病筛查、全面病情评估、综合个体化治疗策略等方面共提出了17项专家共识，基于循证研究填补了国内外LC-COPD综合诊疗方案的空白，提供了科学规范的指导建议。同时，《共识》也为未来的进一步研究指明方向，部分领域尚缺乏高等级的循证医学证据支持，亟需开展更多前瞻性、大样本、高质量研究。

参考文献（略）

作者：杨澜，刘丹，李为民 - 四川大学华西医院

本文刊登于《中国实用内科杂志》2025年第45卷第6期标准与解读栏目

基金项目：四大慢病重大专项（2023ZD0506100）；四川省自然科学基金青年基金项目（2024NSFSC1528）；四川大学华西医院呼吸和共病全国重点实验室1·3·5基金（RHM24101）

DOI：10.19538/j.nk2025060108

引用本文：杨澜，刘丹，李为民. 《肺癌合并慢性阻塞性肺疾病诊疗国际专家共识》要点解读[J]. 中国实用内科杂志, 2025, 45(6): 498-502.

本文转载自订阅号「中国实用内科杂志」（ID：zgsynkzz）

原链接戳：标准与解读 | 《肺癌合并慢性阻塞性肺疾病诊疗国际专家共识》要点解读

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