血流动力学定义：更新依据、现实意义

2009年，KOVACS的研究发现，正常人静息状态下mPAP为14.0±3.3mmHg，并将mPAP >20 mmHg（平均值加减2倍标准差）定为超过正常值，而肺动脉高压（PH）一直以来被定义为仰卧位静息状态下右心导管测得mPAP≥25mmHg，因此，曾经有学者将mPAP在20-25mmHg之间的状态称为「临界性肺动脉高压」。

肺动脉高压临床分期

近年来的临床研究发现临界性PH有疾病进展的风险，在系统性硬化症中，42%的临界PH在随访期内（48±35个月）发展为明确的PH。对于处于临界性PH的慢性血栓栓塞患者，行肺动脉血栓内膜剥脱术后在WHO功能分级、运动能力和生活质量方面均取得显著改善。因此，在第6届世界肺动脉高压大会（WSPH）上，专家建议将PH的血流动力学定义更新为mPAP>20mmHg。

但同时我们知道，肺动脉压力的升高有多种原因，包括肺血管病（PVD）变导致的肺血管阻力（PVR）升高、心输出量（CO）增加、左向右分流、左心疾病导致的肺动脉楔压（PAWP）升高和血液高黏度，PH根据病理生理、血流动力学、临床管理等特点分为5大类26个亚类，其中左心疾病所致PH等非PVD所致PH以原发疾病治疗为主，PVD导致的PH，主要包括第1大类—PAH、第4大类—慢性血栓栓塞性PH与其他肺动脉梗阻性疾病，则可以使用靶向药物、手术、介入等治疗手段，肺血管疾病患者是我们尤其需要关注的PH人群。定义的修改这意味着诊断范围的扩大，将会有更多的PH患者被诊断，如何能更好的将PVD患者从中筛选出来将会更有挑战性。

PVD在血流动力学分类上属于毛细血管前PH，在第6届WSPH，专家建议将PVR引入毛细血管前PH的定义中。早在2003年举行的第3届WSPH，毛细血管前PH被定义为mPAP ⩾25 mmHg，PAWP⩽15 mmHg并且PVR ⩾3 Wood Units (WU)。最近的数据表明PVR > 2WU就可以被认为异常，PVR⩾3WU表明存在明确的肺血管疾病，即毛细血管前PH。

因此，第6届WSPH建议将PH的血流动力学定义更新为mPAP>20mmHg，毛细血管前PH的定义应同时满足mPAP>20mmHg，PAWP≤15mmHg，PVR≥3WU。然而PH血流动力学定义的改变并不意味着要治疗新纳入的这部分PH患者，而是强调对这部分人群进行密切监测和随访，目前尚无前瞻性研究证明这部分人群能否从特定的管理中获益。

临床分类：简化实用，贴近实践

肺动脉高压临床分类的依据主要包括相似的病理生理机制、临床表现、血流动力学特征等。第6届WSPH根据近年基础和临床研究的进展，在保留既往PH分类框架的基础上，对一些亚类进行了调整【表2】。

第一大类动脉性肺动脉高压（PAH）中新增了「1.5 对钙离子通道阻滞剂（CCBs）长期有反应的肺动脉高压」，其定义为单独使用CCBs至少一年后，获得临床改善（NYHCⅠ级或Ⅱ级）和持续的血流动力学改善（与急性血管反应试验相比，获得相同或者更好的改善，mPAP通常小于30mmHg，心输出量正常或升高）。血管反应试验阳性的PAH的病理生理学机制尚未明确，这种亚类预后较好，临床治疗和管理较为独特。

另一个需要关注的更新是用「1.6伴有明显肺静脉/肺毛细血管受累的肺动脉高压」代替原有的「『1』肺静脉闭塞病（PVOD）/肺毛细血管瘤样增生症（PCH）」。PAH和PVOD/PCH的血流动力学特征和临床表现大体相似，并且在等位基因EIF2AK4（遗传性PVOD/PCH的突变基因）突变携带者中观察到了显著的肺动脉重构，BMPR2（PAH常见基因突变）突变携带者中可以观察到肺间隔静脉的肌性重构。

此次WSPH，根据近年的临床与基础研究，对PH的定义与分类均提出了实用的引领性更新意见，对PH临床实践必将产生深远影响。

本文完

编辑：Jerry

作者介绍

万钧

医学博士，中日友好医院呼吸与危重医学科副主任医师，副教授。中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会委员、北京医学会呼吸病学分会第八届委员会肺血管病学组委员等，长期从事呼吸与危重症医学专业，尤其擅长肺动脉高压、肺栓塞等疾病的诊治。