摘要

收集我院接受无痛支气管镜检查共156例患者，分别为老院工作流程优化前（A组）79例、新院工作流程优化后（B组）77例。发现B组术中麻醉维持丙泊酚平均用量明显低于A组，B组术中、术毕血氧饱和度（SpO₂）均高于A组，B组患者发生心动过速或心动过缓和低氧血症的比例低于A组，B组大多数患者术中完全不知晓，整体不适、疼痛程度更低，更愿意再次接受支气管镜检查并且整体满意度更高，差异均有统计学意义（均P<0.05）。无痛支气管镜实施工作流程优化后，患者术中、术后生命体征更加平稳，不良事件发生率降低，对无痛支气管镜检查整体满意度提高。因此，无痛支气管镜的实施流程的优化非常必要。

支气管镜检查是呼吸疑难、复杂疾病诊治的重要方法。传统支气管镜检查术前采用局部喷入利多卡因麻醉鼻咽部黏膜，达不到深度抑制咽喉及气管反射的效果，患者产生憋气、剧烈咳嗽，老年、合并基础疾病或心肺功能较差的患者甚至可能出现心脑血管意外［1］。随着近年来无痛麻醉技术在支气管镜检查中的应用，患者在安静睡眠状态下完成检查，可最大程度缓解患者痛苦，消除其对支气管镜检查的恐惧及疑虑。近年来国内虽然已广泛开展无痛支气管镜检查，但大多数仍然处于起步阶段，不同医院的实施方法、患者入选无痛支气管镜检查的标准、流程及规范不同，效果也不同。如何将无痛支气管镜实施流程标准化，达到更好效果的同时，将不良事件发生率控制到尽可能低水平，是亟待解决的问题。现就近年我院无痛支气管镜检查流程优化前后实施情况进行比较，为无痛支气管镜实施更加合理及安全提供参考依据。

对象与方法

选取首都医科大学附属北京天坛医院2018年2月8日至5月4日老院及2019年4月9日至12月31日新院接受无痛支气管镜检查的共156例患者，分为老院、流程优化前（A组）79例，新院、流程优化后（B组）77例。本研究经首都医科大学附属北京天坛医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。A、B组入选标准：（1）年龄>18~<85岁；（2）美国麻醉医师协会归纳并推出的身体状况分级（ASA分级）为Ⅰ~Ⅱ级；（3）签署知情同意书。A组排除标准：（1）有麻醉药物过敏史；（2）饱胃或胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留者；（3）孕妇及哺乳期妇女；（4）有明显出血倾向者。B组排除标准在A组基础上增加：非常规的支气管镜操作，包括过度复杂、预估手术时间长、手术风险高以及治疗性操作。

术前准备：所有患者检查前禁食水至少6 h；完善常规术前检查，必要时进行血气分析和肺功能检查，若存在心脏疾病则行超声心动图等检查。B组增加对麻醉风险密切相关既往史（颈围测量、饮酒史、颈部疾病史、耳鼻喉病史、安眠及精神类疾病用药史等）评估，尤其关注肥胖、短颈、睡眠呼吸暂停低通气综合征患者。

麻醉管理：在麻醉准备室给予局部麻醉，A组术前由一侧鼻腔注入2%盐酸利多卡因注射液1 ml，重复注入5次。B组氧气雾化吸入2%盐酸利多卡因注射液5 ml（时间≥15 min）。术中在声门下、主气道、隆突处通过支气管镜操作孔道各喷洒2%利多卡因1 ml。患者进入支气管镜室后，开放上肢外周静脉通道，心电监护监测。轻扣面罩，实施静脉麻醉诱导。待患者意识消失，呼之不应，睫毛反射消失后，戴眼罩，A组采用鼻导管吸氧，B组采用内镜面罩吸氧，固定后开始支气管镜操作，术中应使血氧饱和度（SpO₂）维持在90%以上。B组实施监测下的麻醉管理（monitored anesthesia care，MAC）技术［2, 3］。镜检医师检查治疗结束前约5 min停药，充分吸引咽部及鼻腔内分泌物，检查结束后，采用麻醉机面罩辅助呼吸，待患者意识恢复，咳嗽吞咽反射出现，清理口腔痰液，送麻醉恢复室留观1 h。

支气管镜检查：操作按照中华医学会呼吸病学分会支气管镜学组制定的《纤维支气管镜（可弯曲支气管镜）临床应用指南（草案）》［4］进行。观察指标：术中持续观察心电监护数据变化；记录操作时间，苏醒时间；测量并记录麻醉诱导前（T0）、手术开始10 min（T1）、手术结束（T2）3个时刻的收缩压、舒张压、心率及SpO2；患者满意度及镜检医师评价：患者复苏后，即Ramsay评分达到2级水平时，采用10分的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对整个检查过程的知晓情况、不适度、术中咳嗽程度、咽部疼痛程度及满意度（是否愿意再次复查）进行评价；术中不良事件以及术中有无建立人工气道通气。

统计学方法：采用SPSS 19.0统计学软件，符合正态分布的计量资料以x±s表示，不符合正态分布的计量资料以M（Q1，Q2）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，采用卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

2组基线资料比较：A组79例，男40例，女39例，年龄（54±16）岁；B组77例，男38例，女39例，年龄（56±14）岁，患者性别、年龄、体重指数（BMI）、ASA分级、改良英国医学研究理事会呼吸困难指数（modified British medical research council，mMRc）、吸烟史及打鼾史差异均无统计学意义（均P>0.05）。

2组费用、麻醉药物应用比较：A组麻醉费用为（384.3±133.4）元，B组麻醉费用为（694.1±80.8）元，差异有统计学意义（P=0.001），但A、B两组支气管镜操作费用分别为（913.7±112.1）和（854.3±68.8）元，差异有统计学意义（P=0.002）。B组术中麻醉维持丙泊酚平均用量明显低于A组，差 异具有统计学意义［（4.38±0.82）比（6.30±2.01）mg·kg^-1·h^-1，t=28.37，P=0.001］。A组麻醉药物组合主要分为两组：丙泊酚+舒芬太尼41例及咪达唑仑+芬太尼38例，而B组麻醉用药方案更为多样：丙泊酚30例、丙泊酚+舒芬太尼35例、丙泊酚+瑞芬太尼4例、丙泊酚+右美托咪定3例、丙泊酚+舒芬太尼+右美托咪定3例、丙泊酚+咪达唑仑1例、依托咪酯+舒芬太尼1例。

2组操作项目比较：B组刷检、介入治疗术后钳夹清理比例低于A组，差异均有统计学意义［3.9%（3/77）比17.7%（14/79），χ²=7.68，P=0.010；10.4%（8/77）比25.3%（20/79），χ²=5.09，P=0.020］。

2组患者耐受度及满意度比较：2组患者的术中知晓、整体不适、疼痛程度及满意度差异均有统计学意义，见表1。

2组患者生命体征比较：B组患者T₁时收缩压明显低于A组，差异有统计学意义；T₁和T₂时，B组SpO₂均明显高于A组，差异均有统计学意义；见表2。

2组患者不良事件的发生率：B组患者术中发生低氧血症、心动过速或心动过缓的比例均更低，差异均有统计学意义（χ²=4.53、6.34，P=0.030、0.011，表3）。

2组患者术中气道管理情况：B组患者术中头后仰抬下颌比例明显高于A组，差异有统计学意义（χ²=19.96，P=0.001，表4）。

讨论

无痛支气管镜技术在国内仍未全面应用，不同医院对此项操作中无痛麻醉的定义、深浅及有无麻醉医师的参与等流程管理均有很大差异，目前仍无规范、统一的实施流程。本呼吸介入中心在既往实施无通支气管镜检查过程中遇到很多问题，发现该检查还需优化，形成规范的操作流程，从而提高无痛支气管镜检查的应用效果及安全性。在搬入新院呼吸内镜中心之际，我们分析了既往在实施无痛支气管镜检查（A组）所遇到的问题，对无痛支气管镜检查的流程进行了优化（B组）。本研究对2组患者的临床资料进行了对比和分析。结果表明，无痛支气管镜检查流程优化后，效果改善，并发症有所减少、安全性得到提高。

在局麻方面，优化后的B组患者在术前使用雾化吸入器将利多卡因雾化经鼻咽吸入局部麻醉，雾化颗粒直径更小，在气道中分布更均匀，在肺内沉积率更大，局部麻醉更充分，这可能是患者整体不适、疼痛程度及满意度均较A组改善的原因之一［5］。

在静脉麻醉方面，A、B两组运用最多的麻醉药物组合均为瑞芬太尼或舒芬太尼复合丙泊酚，大量研究结果显示，这两种麻醉药物组合应用于无痛支气管镜检查时，血流动力学平稳，SpO2变化不明显，可安全用于无痛支气管镜检查，减轻躁动且不延长苏醒时间，内镜医师对麻醉效果的满意度也较高［6, 7］。但B组根据患者的具体情况，麻醉药物的选择更为多样化：4例患者应用丙泊酚+舒芬太尼+右美托咪定，3例患者应用丙泊酚+右美托咪定，均在术前静脉泵注0.5~1.0 μg/kg右旋美托咪定，术中不再使用，这7例患者均未出现不良事件。右旋美托咪定无呼吸抑制作用，可稳定血流动力学，降低心肌缺血及梗死发生率，减少术中阿片类及丙泊酚等用量；右美托咪定复合小剂量丙泊酚可安全用于无痛纤支镜检查，明显减低术中呛咳、术后寒战、恶心、呕吐的发生率，且能够抑制50%的气道反应引起的炎症及氧化应激反应，这一效应在0.75 μg/kg剂量时达到最佳［8, 9, 10, 11, 12］。此外，B组较少应用咪达唑仑联合芬太尼，该用药组合适用于病情简单，单纯镜下检查和经济条件有限的患者，其价格低廉，起效迅速，维持时间短且安全，不足之处在于：主观感觉痛苦的患者仍然很多，再次检查意愿的患者少［13］。B组中还有1例患者使用了依托咪酯+舒芬太尼，该患者是基础疾病为高血压、室上性心动过速的老年男性，考虑此方案能够保持心血管系统的稳定因此予以选用，患者术中未出现心律失常或血压不稳定等不良事件。大量研究表明，依托咪酯联合舒芬太尼，无明显注射痛，同时可降低低血压的发生率，呼吸抑制更轻，血流动力学稳定，对于年老体弱、心血管储备功能差及原有心内传导功能损害的患者是首选的静脉麻醉药［14］。

在给患者供氧及改善通气方面，A组患者采用鼻导管给氧，B组患者则采用内镜面罩以供不同型号的内镜通过，旁侧开孔与简易呼吸器或麻醉机相连，实现内镜操作与供氧的同步进行，可减少检查过程中低氧血症的发生［15］。这可能是B组患者术中低氧血症较A组减低的原因。对比术中气道管理，B组患者头后仰托起下颌比例高于A组患者，是基于研究提示，内镜面罩吸氧时患者存在呼吸性酸中毒倾向［15］。因此对于BMI过高（肥胖）、颈围过大、短颈、舌后坠可能存在气道梗阻的患者，我们预估可能发生二氧化碳潴留或低氧血症的情况下预先积极给予头后仰、托起下颌，而不是术中已发生低氧血症时再采取措施，这种气道管理方式使气道始终处于开放状态。此方法简便安全、实用价廉，不占据支气管镜操作空间，不延长检查时间，不增加患者检查费用，更能凸显无痛内镜安全，顺从，简便的原则。积极抬下颌头后仰还可以降低体动呛咳以及最终需置入喉罩人数，解决麻醉中呼吸抑制的不利影响，术中更便于麻醉药物的追加和麻醉深度的维持，并使镜检总时间缩短，术者满意度和安全性更高。以上气道管理流程的优化可能是B组患者术中发生低氧血症较A组改善的重要原因之一。

在费用方面，A组麻醉费用低于B组，但B两组支气管镜操作费用低于A组，分析原因是B组实施MAC技术，无插管全麻监测费用较高，A组支气管镜操作费用较高和较多的使用了一次性毛刷及活检钳可能相关。

综上所述，本研究通过进一步明确无痛支气管镜的定义、适用范围及操作方法，对无痛支气管镜检查进行了如下几个方面的优化：（1）适应证：建议无痛支气管镜检查主要应用于常规的诊断性操作，比如探查、黏膜活检、灌洗，包括EBUS-TBNA及经支气管镜导航等诊断性技术；而预估出血风险高的诊断性操作或并发症风险较高、手术时间长且难度大的病例以及治疗性支气管镜操作推荐直接在全麻下进行。（2）患者的选择：术前对无痛支气管镜的适用人群进行严格评估和筛选，谨慎入组肥胖、短颈、睡眠呼吸暂停低通气综合征、高龄患者，上述患者为安全起见，必要时可直接选择在全麻下操作。（3）麻醉的选择（MAC技术）：建议麻醉医师全程参与无痛支气管镜操作的管理，实施MAC技术，通过监控患者生命体征，配合呼吸介入医师操作需求，注重根据不同患者基础情况、手术方式等因素来制定个体化的麻醉方案，尽可能降低单一药物过量所致的麻醉风险及不良反应，实时调整气道管理。

无痛支气管镜检查规范化流程的建立与实施，可在很大的程度上降低该检查不良事件的发生率，提高患者对无痛支气管镜检查的整体满意度，最终使广大医技人员及患者获益。

参考文献（略）

作者：张奕杰 金贝贝 刘海洋 王娟 裴迎华 邱小建 王玉玲 王婷 徐敏 张晨阳 袁媛 张杰；单位：首都医科大学附属北京天坛医院呼吸与危重症医学科

本文转载自订阅号「中华结核和呼吸杂志」

原链接戳：【经验荟萃】无痛支气管镜实施流程的优化

引用本文: 张奕杰, 金贝贝, 刘海洋, 等. 无痛支气管镜实施流程的优化 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(6) : 573-576. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20211109-00788.

本文完

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