一、病史简介

女性，28岁，重庆人，2023-11-24入中山医院感染病科。

主诉：发热伴咳嗽、咳痰1周。

现病史：

2023-11-17 出现发热，Tmax 38.6℃，伴咳嗽、咳痰，痰中带血丝，感胸闷、气急，诉有鼻塞、流涕、咽痛、头痛，发热时诉有乏力、四肢酸痛，无腹痛腹泻，自测新冠抗原阴性，口服泰诺治疗。

2023-11-20 仍有发热，T 38.5℃，至我院门诊查白细胞计数 13.12X10^9/L，N 90.4%，LY 5.2%，hsCRP 50.0mg/L，甲乙型流感病毒及呼吸道合胞病毒RNA阴性，予静滴头孢曲松2g qd×3天（11-20~11-22）、美罗培南1g st×1天（11-23）未见好转。

2023-11-23 夜间仍有高热，Tmax 39.1℃，至我院急诊查胸部CT平扫：两肺多发炎性病变。为明确肺内病灶原因2023-11-24收入中山医院感染科。

既往史：否认高血压、糖尿病等。有尘螨过敏。

二、入院检查（2023-11-24）

【体格检查】

T 36.5℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 122/78mmHg

查体：神志清，精神尚可，无气促，全身浅表淋巴结无明显肿大，双肺可闻及散在湿啰音，未闻及哮鸣音。心律齐，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，下肢无水肿。

【实验室检查】

血常规：WBC 3.96X10^9/L，N 67.4%，Hb 124g/L，Plt 197X10^9/L；

炎症标志物：hsCRP 94.4mg/L，ESR 10mm/H，PCT 0.05ng/ml；

生化：ALT/AST 14/22U/L，Alb 38g/L，SCr 43μmol/L，CK 110U/L，IgG 10.95g/L，IgE 300IU/mL；

D-二聚体0.25mg/L，纤维蛋白原676mg/dL，BNP 160pg/ml；

T-SPOT.TB 抗原A/B 3/1；G试验、GM试验阴性；

自身抗体：ANA 颗粒1:100，余均阴性；

细胞免疫：CD4/CD8 1.8，CD4 179cells/uL，CD8 98cells/uL。

三、临床分析

病史特点：患者青年女性，急性病程，主要表现为发热、咳嗽、咳痰，胸部CT提示两肺多发斑片团片模糊影，查白细胞、中性比及CRP升高，主要考虑社区获得性肺炎，可能病原体和相关疾病鉴别诊断如下：

1、细菌性肺炎：患者年纪轻，无基础疾病，常见病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等，通常急性起病，以高热寒战、咳嗽咳痰为典型特征，白细胞及炎症指标升高，影像学呈肺段、肺叶实变影。该患者经验性抗感染效果不佳，可进一步行痰细菌涂片及培养协助诊断。

2、非典型肺炎：如支原体、衣原体感染，主要表现为发热、咳嗽和呼吸急促，影像学可见小叶或节段性斑片状阴影或实变影，可并发呼吸衰竭、胸腔积液，该患者使用头孢类药物治疗效果不佳，需考虑该诊断可能，完善呼吸道样本核酸检测以明确。

3、病毒性肺炎：上呼吸道感染症状，后出现高热、干咳、气急，伴有炎症标记物升高，肺部影像学双侧多见，出现磨玻璃样或间质样的改变，常见的呼吸道病毒为流感病毒、新冠病毒（影像不像）、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人类偏肺病毒、鼻病毒等。但该患者本院甲乙流病毒及RSV核酸检测均阴性，WBC和中性比明显升高，可完善鼻咽拭子呼吸道病毒多重PCR或RNA和DNA双检二代测序以排查其他呼吸道病毒。

4、非感染性疾病：如风湿性疾病，该患者年轻女性，可表现为双肺间质性改变，伴发热，抗感染效果不佳，但患者无皮疹、关节酸痛、雷诺现象等表现，自身抗体阴性，考虑可能性小。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2023-11-24 鼻咽拭子核酸检测：甲型流感病毒核酸阳性，新冠病毒核酸阴性，痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，Xpert阴性。予奥司他韦75mg q12h口服抗病毒。

2023-11-25 痰mNGS（11-24采样）回报：检出甲型流感病毒H3N2序列数7909条，人类偏肺病毒序列数96条。

2023-11-26 体温逐渐降至正常，继续奥司他韦口服，辅以止咳、化痰等对症治疗。

2023-11-27 痰细菌及真菌培养阴性。

2023-11-28 体温平，咳嗽、咳痰、气促较前好转，复查WBC 3.46，N 27.2%，CRP 11.5mg/L，ESR 6mm/H，胸部CT：两肺多发炎性病变，较11-23密实、部分吸收，予出院。

出院后随访

2023-12-05 体温平，无咳嗽、咳痰，复查CRP 0.5mg/L，ESR 9mm/H，胸部CT：两肺炎症较11-23片明显吸收。

五、最后诊断与诊断依据

最终诊断

社区获得性肺炎（人类偏肺病毒感染可能）

流行性感冒（甲型流感H3N2）

诊断依据

患者青年女性，急性起病，主要表现为高热、咳嗽、咳痰，伴有鼻塞流涕、咽痛等上呼吸道感染症状，炎症标志物（CRP）升高，胸部CT提示两肺多发斑片团片模糊影，痰宏基因组二代测序检出甲型流感病毒H3N2及人类偏肺病毒RNA序列，予以奥司他韦抗病毒后，症状、炎症标志物及影像学好转，故诊断成立。

六、经验与体会

人类偏肺病毒（human metapneumovirus，hMPV）属于一种有包膜单负链的RNA病毒，具有季节流行性，欧美国家多发生于冬末春初，我国则春末、夏季好发，主要经呼吸道或亲密接触传播。大多数病例潜伏期为5-9日，疾病持续时间通常约为1周，多引起幼儿和老年人临床症状，成年人下呼吸道感染少见。一项研究数据表明，约4%社区获得性肺炎（CAP）成人住院患者检出hMPV。hMPV病原学检测方法主要包括：呼吸道标本实时RT-PCR和鼻咽分泌物抗原检测（直接荧光抗体技术），多数实验室尚未标准化常规检测。

季节性流感是甲型/乙型流感病毒（Flu A/B）导致的急性呼吸道感染，主要发生在冬春季，典型的潜伏期为1-4日，常有突然发热、肌肉疼痛、头痛等全身症状，可伴有鼻塞、流涕、咽痛等局部症状。肺炎是最常见的并发症，也可出现肌炎、横纹肌溶解、中枢神经系统受累、中毒性休克综合征。流感病原学检测主要包括病毒抗原检测和核酸检测，核酸分子检测敏感性和特异性最好，且能区分病毒类型。

本例患者以发热、咳嗽、咳痰起病，伴有上呼吸道症状，病程1周左右，通过痰宏基因组二代测序同时检出甲型流感病毒H3N2及hMPV的核酸序列。起病初期（3-4天）检测甲流病毒核酸阴性，且影像学方面不支持流感肺炎，故考虑可能先出现hMPV感染引起的CAP。病毒感染通常外周血白细胞计数为正常或偏低，虽然该患者病程早期出现WBC及中性比升高，但仍不能排除病毒感染。由于正处于流感流行期间，后出现39-40℃的高热，存在甲流病毒的叠加感染。随着宏基因组测序技术的应用普及，越来越多社区获得性肺炎病原体得以明确，应注意选择覆盖RNA病毒的测序流程，这对于快速识别少见或多种病原体感染具有重要作用。

hMPV感染的病程多为自限性，采用支持治疗，尚无有效的抗病毒药物，故不推荐对其使用抗病毒治疗。而流感病毒的药物主要有神经氨酸酶抑制剂（包括奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦）和cap依赖型核酸内切酶抑制剂（玛巴洛沙韦），对甲乙流均有效，且耐药性低。

目前处于冬季的北半球国家，流感病毒、新冠病毒、RSV、肺炎支原体等病原体引起的呼吸道疾病大幅增加，可出现多种病原体叠加传播的情况。一方面，近年来我国在急性呼吸道感染的病原学检测技术和能力有了显著提升，可以尽早、精确的诊断，及时治疗。另外，仍需强调个人接种疫苗，因为我国接种比例相当低。同时，保持人际距离、生病时居家休息、在密闭和密集场所佩戴口罩、确保室内通风良好以及勤洗手等非药物干预（non-pharmaceutical interventions, NPIs）可以有效阻断传染源和降低传播。

参考文献 

[1] Uyeki TM, Bernstein HH, Bradley JS, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America: 2018 Update on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenza. Clin Infect Dis 2019; 68: e1.

[2] Zimmerman RK, Balasubramani GK, D'Agostino HEA, et al. Population-based hospitalization burden estimates for respiratory viruses, 2015-2019. Influenza Other Respir Viruses 2022; 16:1133.

[3] Howard LM, Edwards KM, Zhu Y, et al. Clinical Features of Human Metapneumovirus-Associated Community-acquired Pneumonia Hospitalizations. Clin Infect Dis 2021; 72:108.

作者：骆煜 金文婷 马玉燕；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」（ID：sific2007）

原链接戳：探案丨年轻女性两肺多发病灶，原因竟是TA！

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本文完

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