患者基本情况

患者刘某，男性，50岁，中国籍，于境外从事木材加工工作。 从未接种新冠病毒疫苗，返回中国前于境外行新冠病毒的核酸及抗体检测，结果均为阴性。

2022年初入境抵达山东省青岛市的次日出现发热症状，新冠病毒核酸检测为阳性，经疾控中心行基因组测序确定为德尔塔（VOC/Delta）变异株（AY.122进化分支）。 入境次日完善胸部CT示双肺散发小片状磨玻璃影。

病情介绍

主诉：发热1天。

现病史：患者1天前出现发热，体温最高至38.3℃，伴有恶心、头痛，存在食欲减退、腹泻，无咳嗽、咳痰，无鼻塞、流涕，无嗅觉、味觉异常，无呼吸困难。

既往史：既往体健，无输血史。

个人史：吸烟史15包年；饮白酒50ml/天×20年。

入院查体：T 37.7℃，P 81次/分，R 17次/分，BP 132/95mmHg，SPO₂ 99%（未吸氧）。

辅助检查：伯杰（ORF1ab：17.083，N：15.967）；圣湘（ORF1ab：20.972，N：14.499）

胸部CT：双肺散发小片状磨玻璃影（院前）。

患者于入境第3日诊断「德尔塔变异株新冠肺炎（普通型）」，收入青岛市定点医院治疗。

化验检查：

血常规：WBC 3.60×10^9/L、LYM 0.87×10^9/L、 PLT 149.0×10^9/L、CRP 21.76mg/L；新冠病毒抗体测定：IgM0.64 S/CO、IgG0.0768 S/CO。

初始治疗：

新冠病毒抗体测定：IgM0.64 S/CO、IgG0.0768 S/CO 。盐酸阿比多尔 0.2g口服tid；新癀片对症治疗；奥美拉唑 20mg口服qd； 中药汤剂辅助治疗日两剂。

患者仍每日发热，体温最高至38.6℃，仍有腹痛、腹泻，偶有胸闷，呼吸频率 20~22次/分，给予鼻导管吸氧（2L/分），监测SPO₂  96%~98%。

病情变化（入院第5日）

仍有发热，出现活动后呼吸窘迫。

T 38.3℃，P 100次/分，R 28次/分，BP 105/77mmHg，SPO₂ 93%（未吸氧）。

辅助检查：

血常规：WBC 3.17×10^9/L、LYM 0.55×10^9/L、Hb 148.0g/L、PLT 128.0×10^9/L、CRP 86.57mg/L；降钙素原：0.65ng/ml；新冠病毒抗体测定：IgM 0.44 S/CO、IgG 0.35 S/CO；肝肾功：白蛋白 41.98g/L、ALT 38.42U/L、AST 59.1U/L、Cr 148.07umol/L、 LDH 529.98U/L。

查胸部CT：

患者反复发热，出现进行性呼吸窘迫加重，呼吸频率最快至 32次/分；静息状态下，吸空气时指氧饱和度最低至 91%；肺部影像学显示病灶进展超过50%，符合新冠肺炎重型诊断标准，于入院第5日诊断修订为 新冠肺炎（重型）。

根据国家卫生健康委员会办公厅 国家中医药管理局办公室印发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)》中新冠肺炎重型诊断标准，成人符合下列任何一条即可诊断：1.出现气促，RR≥30 次/分；2.静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；3.动脉血氧分压（PaO₂）/吸氧浓度（FiO₂）≤300mmHg；4.临床症状进行性加重，肺部影像学显示 24-48 小时内病灶明显进展>50%者。

调整治疗

经鼻高流量氧疗（HFNC），FiO₂ 50%，氧流量30L/min；每日清醒俯卧位氧疗超过12h；甲泼尼龙 40mg 静滴 qd；胸腺法新 1.6mg iH qod；低分子肝素、静脉奥美拉唑、血必净治疗；加强肠内营养支持。

病情恶化（入院第7日）

患者未再发热，呼吸窘迫加重，出现干咳、尿少，不能长时间配合俯卧位氧疗。

辅助检查：

血常规：WBC 5.93×10^9/L、LYM 0.48×10^9/L、Hb 133.0g/L、PLT 183.0×10^9/L、CRP 40.86mg/L；

降钙素原：0.25ng/ml；

新冠病毒抗体测定：IgM3.55 S/CO、IgG0.83 S/CO；

肝肾功：白蛋白 36.17g/L、ALT 179.16U/L、AST 251.21U/L、Cr 87.1umol/L、LDH538.97U/L。

血气分析：pH 7.47，PO₂ 58mmHg，PCO₂ 24mmHg，HCO₃- 17.4mmol/L， 乳酸 2.0mmol/L、氧合指数 96.7mmHg。

复查胸部CT：

患者病情进行性恶化，氧合指数降为96.7mmHg，需要机械通气；胸部X线提示双肺多发片状高密度影，较前快速进展；实验室检查出现肝功能恶化，符合新冠肺炎危重型诊断标准，于入院第7日诊断修订为新冠肺炎（危重型）。

根据国家卫生健康委员会办公厅 国家中医药管理局办公室印发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)》中新冠肺炎危重型诊断标准，符合以下情况之一者即可诊断：1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气；2.出现休克；3.合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。

再次调整治疗

患者转至ICU隔离病房，危重症救治专班全梯队进驻；省专家组每日会诊；清醒俯卧位无创机械通气（NIV），每日俯卧位超过15h+震荡排痰；甲泼尼龙 40mg 静滴 bid；胸腺法新 1.6mg iH qd；加强营养支持治疗，防治VTE，随时准备有创机械通气；统筹协调康复者恢复期血浆治疗。

恢复期血浆治疗（入院第10日）：

入院第 10 天开始输注近期内德尔塔变异株新冠病毒感染康复者恢复期血浆（CP）共910mL，患者临床症状逐渐稳定，新冠病毒抗体IgG进行性升高，核酸检测 Ct 值逐步 升高，并于CP 治疗10天后转阴。

胸部 CT于CP治疗4天后呈现局部好转征象，治疗10天呈整体好转表现，35天病灶明显吸收好转。

患者在 CP 治疗期间未发生明显的不良反应，无「细胞因子风暴」相关表现。在 CP 治疗前患者已出现肝功能恶化表现，在 CP 治疗后曾出现一过性加重，随病情好转而逐渐恢复正常。

恢复期血浆疗效评估：

恢复期血浆治疗前后CT变化：

在同步治疗中，我们要注意「做好减法」：

每日清醒俯卧位NIV超过20h，ST模式 — — — CP后4天 — — —交替HFNC；

FiO₂（%）80 — 60 — 50 — 45 — 40 — 35 — 35—35—30；

EPAP（cmH₂O） 10 — 10 — 10 — 10 — 10 —9—8 — 7 — 6 ；

甲泼尼龙80mg — 60mg — 40mg — 20mg —口服 — 停药；

肠外营养 白蛋白、卡文 — 肠内营养 乳清蛋白、能全力；

其他保肝等药物亦由静脉给药逐渐减量或改为口服给药；

机械辅助排痰、肢体加压治疗、动脉血压监测、中心静脉通路。

梳理与思索

• 既往体健、免疫功能正常的壮年男性，为何进展迅速？
• 临床预警指标是否应验？
• 治疗好转的关键措施有哪些？
• 药物应用的思考，抗病毒药物、激素、抗菌药物 ……
• 新冠肺炎病程中的血栓相关问题？

思索

疫苗

未接种新冠疫苗是该患者病情迅速恶化的主要因素。

德尔塔变异株最初于2020年10月在印度发现，其传播性较之前的流行菌株显著增加，且其S蛋白的部分突变降低了疫苗的有效性。

数个研究显示，接种现有新冠疫苗后，虽然对德尔塔变异株出现较低的血清中和滴度，但并未证明中和作用的降低会导致疫苗对疾病效力的丧失，且能够减少重症病例的发生。

清醒俯卧位通气

同一时间段，同样通气方式，俯卧位与仰卧位 SPO₂ 有差别，前者更优（个例观察）；还需关注清醒俯卧位通气的时机与时长、患者依从性、医生执行力……

CP治疗

CP 治疗的机制与中和抗体 vs. S蛋白受体结合域(RBD)有关。CP输注 24 h 后就能明显提升患者体内中和抗体水平。

在CP治疗的应用时机方面，国外一项包括35322名患者研究&显示重型、危重型COVID-19患者接受CP治疗，分析其CP输注后7天病死率，诊断后3天内输血的患者7天病死率低于诊断后4天以上输血的患者：8.7% vs. 11.9%。

我国的CP治疗方案也建议：原则上在病程早期使用，特别是距离首次出现临床症状7天以内或转为重型3天以内。

此例患者入院第10天（转为重型的第6天）给予输注CP治疗，仍然取得了较好的治疗效果。

同种变异株CP可能具有更好的治疗价值：此例患者感染德尔塔变异株，与原始参考菌株相比，其S蛋白发生了多个关键突变，可能会改变中和抗体表位的氨基酸序列，继而降低其敏感性。我们采集了近期内德尔塔变异株感染康复者的CP，取得了较好的临床疗效。

临床预警指标：外周血 LYM 进行性降低、CRP 进行性升高、指氧饱和度持续下降、出现呼吸窘迫 - 清醒俯卧位氧疗；

药物应用：抗病毒药物、激素、抗菌药物。

新冠病毒感染早期针对具有高危因素，包括高龄、免疫功能缺陷 、有心脑血管疾病（含高血压）、肥胖等的患者应积极抗病毒治疗，能有效降低重症风险。

目前Paxlovid获得国内外指南一致推荐口服药物，其临床研究数据，显示其可显著降低重症高风险人群的住院或死亡风险，同时已有中国真实世界研究证实，尽早启用paxlovid治疗可更快降低病毒载量，缩短病毒清除时间。

新冠肺炎易并发血栓事件，包括DVT、PTE、微血栓等，积极的抗凝治疗有利于患者恢复。

小结

本次病例的成功救治得益于专家指导团队与临床专班梯队的通力协作；高效的组织与坚决的执行力；足疗程的清醒俯卧位通气；同种变异株恢复期血浆；康复者的志愿捐献；激素规范、科学的使用以及精准、实时、全方位的床旁照护。

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[11] Agarwal A, Rochwerg B, Lamontagne F, et al. BMJ. 2020;370:m3379.  

参赛病例可通过电子邮件投稿至大赛邮箱editorhuxijie@163.com，投稿截止时间：2022年9月20日

* 特别鸣谢：辉瑞投资有限公司