糖皮质激素具有强大的抗炎、抗过敏、抗休克和免疫抑制作用，是临床上多学科广泛使用的药物，但是长期、大剂量使用时会出现糖代谢紊乱、高血压、骨质疏松等一系列副作用，所以在此次新冠病毒感染的诊疗中，国家卫生部门从一开始就对糖皮质激素类药物的使用表现出了谨慎的态度，在诊疗方案的迭代更新过程中对此类药物的使用限制也愈发严格，那么在治疗中我们究竟该如何合理、规范化地使用糖皮质激素？此次我们邀请北部战区总医院呼吸与危重症医学科马壮主任，就此话题展开专访。

马主任您好，新冠疫情肆虐全球三年，我国已经历了首次全民免疫，您也冲在抗击疫情第一线，根据您的经验，在临床中一般采用什么样的治疗方式对新冠感染患者进行治疗？

马壮主任：在新冠疫情的这三年中，我们得到了很多经验，在治疗中我们应该贯彻分级治疗，即把病人分为轻、中、重、极重这四种程度，并根据不同的严重程度给予不同的治疗。但从目前的观点来看，无论是轻症还是重症的患者都应该给予抗新冠感染的治疗药物。在这个基础上，如果是轻症的患者，可以根据实际情况加用一些对症治疗，而且随着病情加重（如出现炎症风暴等），也会给予一些辅助治疗，包括在临床上给予激素等抗炎药物。若情况已经严重到呼吸衰竭，那么需要进行呼吸支持、高流量氧疗等治疗，若病情持续进展，则可能采取一些有创的治疗方式，例如用ECMO来维持患者的生命。维持治疗创造了时间窗而使抗病毒药物治疗发挥药效来消除炎症、消灭病毒，后续等到患者病情好转，再一一撤下上述支持手段。

您提到了糖皮质激素，其实对于广大群众来说，一听到激素就会出现抵触心理，可否请您讲讲新冠感染患者使用糖皮质激素的机制？是否所有的新冠感染患者都需要使用？

马壮主任：在临床上，无论是患者和家属，都会谈激素色变，但是我仍然希望患者和家属包括临床医生都应该保持谈激素色变的心理，不要随随便便地去使用这类药物。从目前来看，激素存在滥用的使用情况，好像成为治疗新冠病毒感染的一个常规套餐，不管什么情况都必须使用糖皮质激素，这样是不对的。事实上，只有真正出现炎症因子风暴时，我们才会去使用糖皮质激素，而且从原则上来讲，应该在有效的抗病毒治疗基础上来使用糖皮质激素，因为糖皮质激素具有抗炎作用的同时也具有抑制机体免疫的副作用，这可能会导致病毒复制的风险增加，所以肯定不能作为临床常规使用的方案。

那么糖皮质激素的启动时机该如何把握？起病时用还是有炎症风暴时用？

马壮主任：就像我刚才说的，临床上需要把握糖皮质激素的使用时机。从纯理论的基础来讲，我们不主张病人刚起病的时候就使用这类药物，刚起病的时候，我们希望人体的免疫系统迅速地对病毒做出反应，迅速地产生抗体来协助免疫系统消灭病毒，当然也可以使用一些抗病毒药物，但总归而言，我们希望机体产生免疫反应而不是去压制这个反应，所以这个时候我们并不主张使用糖皮质激素。从病程的角度来讲，一般通常在7天到10天时使用，若患者病情进展迅速，在迫不得已的情况下也可以使用，也就是说糖皮质激素一定不是主动出击去使用，而应该被动地使用，只能是病情进展到了一定程度，在临床上出现了炎症因子风暴或重症肺炎，在迫不得已的情况下才开始使用这类药物。

那么该如何设置糖皮质激素的治疗疗程，在使用激素过程中，发生不良反应时该如何应对？

马壮主任：糖皮质激素的使用疗程，是因人而异的，一般是5到10天，而且最好不要超过10天。但在临床上，患者的病情是复杂和多变的，当患者的炎症风暴并没有被压制住又或者是出现了新的病情变化，整体炎症吸收不理想等情况，可以延长使用。因为我们都知道若炎症没有很好地吸收，可能就会面临肺间质纤维化，可能会导致患者的生活质量变差甚至丧失劳动能力，这都是临床医生不愿意看到的。所以当患者病情有需要的时候，可以延长使用糖皮质激素，而不是绝对化的「10天就必须停药」的说法。

那么根据您丰富的诊治经验，可否跟广大医生同道们分享分享临床应该如何规范化使用糖皮质激素？

马壮主任：我觉得这个问题应该是对前几个问题的总结。

①应该判断这个患者该不该使用这类药物，这是我们作为临床医生首先要做的一件事情。当患者出现了炎症因子风暴或炎症反应特别重，又或是CT表现出现重症肺炎的炎性渗出，也就是表明这个影像并不是来源病毒感染或继发细菌、真菌感染本身，而是属于炎症浸润的反应，那么就可以启用糖皮质激素等一系列的抗炎类药物。

②密切观察副作用。目前我们主张的是小剂量替代疗法，而不是大剂量冲击治疗，但虽然不是大剂量冲击治疗，它也存在一定副作用，所以临床医生一定要注意观察药物带来的副作用，若出现相关临床问题也应该及时给予对应治疗。

③一般采用5到10天的疗程，但是绝对不是一成不变的，一定要根据患者的实际情况来取舍。糖皮质激素是否使用，是否延长使用，是否停药，是否更换剂量，都需要紧跟患者的实际病情来决定。

文稿撰写：T. Tiva

专家简介

马壮

教授；北部战区总医院呼吸与危重症医学科主任，博士研究生导师，获国务院政府特殊津贴、中国医师奖；中华医学会呼吸分会委员，中国医师协会呼吸分会常委、内镜分会委员，全军呼吸专业委员会副主任委员，辽宁省医学会呼吸分会主任委员；中国医师协会危重病分会委员，全军重症医学专业委员会委员；《中华内科杂志》、《中国实用内科杂志》、《中华肺部疾病杂志》、《国际呼吸杂志》等杂志的编委。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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