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诊室里，一位慢阻肺病患者攥着刚拿到的检查报告走到医生对面，指着“痰栓”两个字语气里带着不解：“医生，我平时真不觉得有痰啊，也不怎么咳嗽，怎么报告上却写着有痰栓？是不是检查结果弄错了？”
这样的疑问在呼吸科门诊并不少见，很多慢阻肺病患者都觉得，既然自己没有明显咳痰的感觉，就说明气道是干净的，不需要特别排痰。但事实真的如此吗？不觉得有痰，就代表气道深处没有痰吗？
痰栓到底是什么？它是怎样形成的？哪些病友更容易被痰栓盯上？该如何预防和应对？带着这些问题，我们一起来听听中日友好医院呼吸与危重症医学科赵红梅主任的建议。
清除痰栓有时比输液更重要
一天查房时，一位住院患者对赵红梅主任说：“我住院以后，一滴液都没输，病就好了，这么快就出院了？这也太神奇了，说实话我到现在还半信半疑，住院怎么能不给我输液呢？”
赵红梅主任解释说，并不是所有住院患者、每一次生病都一定要输液、用抗生素。医生需要先判断是否存在明确的细菌感染。这位患者是慢阻肺病急性加重，当时喘得非常厉害，甚至出现了二氧化碳潴留、血氧分压下降，已经达到Ⅱ型呼吸衰竭，但并没有明确的感染证据。所以，给他治疗的关键不是抗感染，而是先把呼吸管理好。
团队带着他做呼吸训练，尤其关键的是气道廓清。在调整呼吸的同时，把堵塞在气道里的微小痰栓逐步清理出来，保持气道通畅。呼吸稍稳后，再配合早期运动，让身体慢慢恢复。
药物方面，则是在充分使用支气管扩张剂的基础上，配合痰液清除剂、黏液溶解剂等，让痰栓更容易排出。这样一步步调整下来，患者血氧逐渐回升，呼吸也顺畅了。所以，他的确一滴液都没有输，住院时间很短就顺利出院了。
不咳痰不等于没有痰，痰栓早已在肺深处扎根
听完赵红梅主任的讲述，一个画面在小编脑海挥之不去：痰栓宛如一个木塞，把氧气进出的通道堵住了，事实真的如此吗？
慢阻肺病本身就有黏液高分泌的特点，长期慢性炎症使气道壁里的杯状细胞和黏液腺大量增生，分泌出更多、更黏稠的痰液。同时，气道表面的纤毛本应像传送带一样把痰液向上推送，但慢阻肺病患者气道的纤毛摆动减弱、气道清除能力下降，痰液就越积越多、越积越黏。
有些患者做检查时，报告会提示“黏液栓”或者“痰栓形成”，但常被当成普通痰液而忽略。事实上，影像上已经出现痰栓的患者，呼吸困难往往更明显，活动耐力也下降得更快。因为小气道直径很细，一旦被胶冻样的痰液塞住，气体便无法顺利进出。远端肺泡像被堵住出口的小房间，越来越难以充分张开，氧气交换效率也随之下降。
说到这里，很多患者会觉得委屈：“医生天天让我主动排痰，可我真的没痰啊，实在咳不出来。”其实未必没有痰，而是痰已经不在大气道里。它从大气道逐渐向深部推移，最后堵在小气道，甚至积聚在肺泡周围。痰液把小气道填满，肺泡被挤压、形态改变，部分肺泡已经闭塞，正常的通气功能受到明显损害。
长期卧床的患者为什么更容易有痰？
我们前面提到慢阻肺病给痰栓的形成提供了条件，长期卧床的患者则更容易有痰栓。赵红梅主任告诉我们，假如长时间躺着，肺里位置最低、最靠近背侧的区域会受到身体重量的持续压迫，局部小气道和肺泡不容易充分张开。痰液虽然常常比较黏稠，但本质仍是液体，同样会像水一样往低处流，因此更容易沉积在低位。
这些部位本身通气已经不畅，再加上血流因为重力作用仍然大量集中在这里，就形成了典型的“血流多、通气少”的比例失调。局部氧气供应不足、分泌物又排不出去，细菌就有了繁殖的环境，容易引发感染。感染一旦出现，气道就会受刺激分泌更多痰液，痰液积聚又进一步加重引流困难，痰也就越来越多。
另外，平躺时腹部脏器会向上顶，把膈肌推高，胸廓能扩张的空间变小，肺活量会明显下降。很多长期缺乏活动的病人四肢纤细、腹部却很大，肌肉量不足，腹型肥胖明显，一躺下肚子对膈肌的顶压会更重，呼吸就更费力。与此同时，血流依然往低垂部位走，而通气更多集中在受压较小、位置偏上的区域，这使下垂部位的“血流多、通气少”进一步加重。
也就是说，血液流过去了，却没有得到有效的气体交换。加上这些部位引流条件很差，痰液和分泌物容易聚集，又很难被咳出。一旦发生感染，分泌物会更多、更黏稠，引流通道更加堵塞，最终形成“越躺痰越多，痰越多越难排，越难排越容易感染”的恶性循环。
如何活动才能避免痰液变成痰栓？
正因活动量减少会加大痰栓形成的概率，我们才反复强调，能坐着就不要躺着，能站着就不要坐着。尤其是活动耐力差、一走路就喘的患者，也不应长期卧床。如何增加活动量呢？关键是要少量多次、配合呼吸、监测血氧。
先从床上活动开始，清醒时做踝泵、抬腿、屈伸膝髋、上肢上举和扩胸，每次5-10分钟，每天分多次进行。同时练习缩唇呼吸和腹式呼吸，活动时呼气用力、吸气放松，避免屏气。若无明显不适，再逐渐抬高床头靠坐、床边坐起、扶床站立、原地踏步，逐步延长每次时间。活动前后测血氧和心率，若血氧低于90%或明显气促、心慌、头晕，应暂停并吸氧休息。
在病情稳定、有人看护的前提下，最好参与日常自理，比如床上洗脸、自己吃饭、坐位穿衣，这本身就是很好的活动。可借助弹力带、小哑铃或矿泉水瓶做上下肢抗阻训练，动作要慢，以“有点用力但还能说话”为宜，每天累计20-30分钟即可。家人可帮助做四肢被动关节活动和按摩，防止肌肉萎缩和关节僵硬。
有能力的患者可参考以下活动安排的示例：
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专家简介
赵红梅
中日医院呼吸中心副主任，呼吸与危重症医学科主任医师。中国康复医学会理事，呼吸康复专业委员会主任委员。主要研究方向：危重症早期康复，呼吸慢病管理和呼吸康复。