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“医生让我用二联药，可同病房的病友怎么用的是三联药？他的药效是不是比我的更‘强’？我要是也用上三联药，病情是不是就能更稳定？”最近，王大爷心里一直犯嘀咕，自己要不要也跟医生提一提，照着病友的药换一换？
二联药和三联药有什么不同？是不是药越多、越“高级”就越好？像王大爷这样的情况，究竟该怎么选？来听一听中日医院呼吸与危重症医学科科主任杨汀的分析。
盲目跟风使用三联药，相当于“大炮打蚊子”？
“医生，我这个药是不是配得‘等级’越高越好？”在门诊，这几乎是每位刚确诊的慢阻肺病患者都会问的一句话。
“我们先把吸入药的种类分清楚，第一层看一个装置里有几种药。只有一种成分的是单药；一个装置里装两种成分的叫二联；装三种成分的叫三联。同样是双联，还有‘装在一个装置里’和‘两种药各用一个装置’的区别。前者少一次操作、少一次吸错的机会，对老年人、手部力量差或记性不好的患者来说，依从性差别很大。”
“第二层看作用时长。短效药起效快、维持时间短，一般4到6小时，主要用来救急、按需缓解；长效药能覆盖12到24小时，一天一到两次，用来做维持治疗。第三层看作用机理。一类是支气管扩张剂，其中又分β2受体激动剂和抗胆碱能药两条通路；另一类是吸入糖皮质激素，走的是抗炎这条线。前者舒张支气管，后者压制气道炎症，机制互补，这正是‘联’的基础。”杨汀主任讲道。
“‘选药’不能盲目跟风，而是要由呼吸专科医生来权衡利弊。医生首先看你是不是第一次被明确诊断慢阻肺病、还没有系统用过药的初始治疗的患者。一边看症状有多重，包括呼吸困难的分级、CAT评分，一边看过去一年急性加重了几次、有没有因为加重住过院。前者回答‘现在症状有多严重’，后者回答‘未来有多危险’。指南正是按症状负担和急性加重风险这两个维度来分组，再给出对应的优选方案。分组是对疾病状况的分类，方案是对用药方案的分类，两者对应起来，用药才有依据。”
“如果不是初始治疗，而是已经用药的患者来复诊，要评估的就不只是‘是否升级药物’。药先查明三件事：吸药动作对不对、药有没有按时用、烟还抽不抽。相当一部分患者药效不好的原因在于吸错了、漏吸了或者还在吸烟，而非药物本身的问题。这几件事没解决就急着升级，往往也没有效果。”
“在能够用双联药解决问题的情况下，就不优先使用三联药。换句话说，吸入药并不是越强效越好，而是有明确使用指征的。如果患者症状比较轻，没有反复急性加重，肺功能也相对属于轻中度，可能根本用不到三联药，也还没有到使用三联药的指征。我们常打比方说，这种情况用三联药就像‘大炮打蚊子’。”
三联药里的吸入激素，哪些患者需要用？
三联药通常是在双联支气管扩张剂的基础上，再加入吸入激素。那什么时候患者该用吸入激素？“主要看几类情况：第一，过去一年曾因慢阻肺病急性加重而住院，也就是有急性加重住院史；第二，过去一年有过两次或两次以上的中度或重度急性加重；第三，外周血嗜酸粒细胞计数超过300个/微升；第四，患者合并哮喘，或者具有哮喘样特征，比如喘息、可逆性气流受限等表现。”
“遇到这几类情况，医生就会考虑给患者加用吸入激素。当然，具体是否使用、用多久，还要结合症状、肺功能、既往急性加重史和化验结果综合判断，不能自行随意加减。有一个容易被忽略的细节——嗜酸粒细胞是会波动的。感染、正在用口服激素、抽血时机不同，数值都能差出一大截，所以不建议拿单次结果就定终身。比较稳妥的做法是在病情稳定期复查两到三次，看‘平时大概在什么水平’，而不是看某一天的最高值。”
“现在就用最好的药，以后没药可用怎么办？”
“很多患者会问‘三联药可能已经是治疗慢阻肺病的一个天花板了，可如果我的病情以后再往后发展、再严重了，这不就等于没药可用了吗？’。用上三联药，是因为根据目前的情况已经到了需要使用三联药物治疗的程度，这是当前针对病情比较合适的强化吸入方案，而不是说‘把最好的药提前透支了’。”
“如果明明有指征却不用，病情很可能会继续往下发展，进一步加重、进一步恶化。相反，如果现在及时用上合适的药物，病情就有可能不会快速进展，至少可以延缓快速进展的趋势，避免等到已经发展得很严重时再被动加药。换句话说，用药的目的不是等到最后没药可用，而是在该强化治疗的时候及时强化，尽量把病情控制住，减少急性加重和肺功能快速下降的风险。”
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专家简介
杨汀
中日医院呼吸中心副主任、呼吸与危重症医学科副主任。国家卫健委疾病预防控制专家咨询委员会委员、中华预防医学会呼吸病预防与控制专业委员会主任委员、中国医师协会呼吸医师分会慢阻肺病工作委员会副主任委员。