16岁男孩支气管扩张、杵状指、汗液异常……年幼时需警惕哪些症状早发现这种遗传病?
来源: 呼吸界 2020-10-18

这个16岁的男孩是典型的支气管扩张病人。通过一系列检查,初步诊断为变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)。但是这些特殊的地方引起了医生的关注:非常明显的杵状指,母乳喂养8个月时出现进食肉类后腹泻,自幼汗液干后皮肤留有盐粒……怀疑为某种疾病,当时却无检测手段,历尽「千辛万苦」,最终确诊。


特殊的三个症状,加上一项检查,最终确诊


一个16岁的男孩,反复咳嗽、咳痰4年余,加重伴发热3月。胸部CT可见,双肺弥漫性支气管扩张,左肺出现指套征,有片状渗出,经典的支气管扩张的病人。入院后检查发现Serum IgE>5000Ku/L,gm3 (4+),Eos (-)。初步诊断为变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)。


胸部CT


但是医生在查体的时候发现这个男孩有非常明显的杵状指(如下图所示)。一个16岁的小孩,有多么严重的肺部疾病才会出现这么明显的杵状指?


杵状指


于是,医生仔细询问病史后发现,这个男孩出生5天就得了「肺炎」,此后平均每年因「肺炎」住院治疗一次。另外,母乳喂养8个月时出现进食肉类后腹泻,此后长期控制肉食摄入。1997年诊断为脂肪泻,予胰酶制剂治疗。否认鼻窦炎、中耳炎病史。


注:脂肪泻是指各种原因引起的小肠消化、吸收功能降低,以致营养物质不能完全吸收,而从粪便中排出,引起营养缺乏的临床综合征群,亦称消化不良综合征。


后来,医生把「支气管扩张」和「脂肪泻」同时搜索,发现可能是一个叫做「囊性纤维化」的疾病。由于囊性纤维化是氯离子通道异常,也就是会出现汗液的异常。于是医生去询问这个男孩平常有没有出汗增多的现象,发现这个男孩自幼汗液干后皮肤留有盐粒。因此,考虑为囊性纤维化。


汗液氯离子检测


但是如何验证呢?由于当时没有检测手段,医生参照文献上有关汗液氯离子检测的说明方法,尝试操作,经历了各种困难。男孩的检测结果为100mmol/L,由于其中一位医生是青年男性,作为正常对照,这位青年医生的汗液氯离子检测结果为30mmol/L。所以,最终确诊为囊性纤维化


汗液氯离子检查:通过收集患者皮肤表面的汗液测定氯离子浓度来协助诊断CF的一项技术。这项检查既方便快捷,又无创,且没有年龄要求。


这就是北京协和医院在2006年诊断的首例囊性纤维化(CF)病例。


什么是囊性纤维化?


囊性纤维化是由位于第7对染色体CF基因突变引起的常染色体隐性遗传病,因囊性纤维化跨膜传导调节因子(CFTR)的单一基因突变所致,目前已发现近2000种变异。



囊性纤维化在欧美地区的发病率相当高,发病率为1/3500,基因携带率是1/29,也就是说每29个人就有1个人携带了CFTR基因突变,所以他们的总患者数相对较多。一直以来,认为该病在亚洲人群发病率很低,已知报道的不多,只有一项在日本人群中关于囊性纤维化的流行病学调查,其发病率为1/3.5万。


并且,中国和欧美地区的CFTR基因突变差异很大,中国人中p.G970D突变最常见,而欧美人中p.F508del突变最常见。


1975年-2006年,我国只诊断了23例CF。但是在2007年-2017年,全国诊断了58例。这可能是由于对囊性纤维化的认识不足及诊断技术的限制,很多病人被误诊或者漏诊。


囊性纤维化有哪些症状?



CFTR存在于多种组织的细胞表面,包括肺、肠和胰腺,在这些组织中,CFTR起着调节氯离子通道的作用。囊性纤维化的症状主要是呼吸道受累,比如早期粘液性堵塞,支气管扩张,经常出现鼻窦炎。在肺部,顽固的分泌物容易导致反复感染。还会影响胰腺、肝脏、肠道、生殖系统。


国内如何诊断囊性纤维化?


对于咱们国家来说,囊性纤维化的诊断,除了1个或多个器官的临床表现外,还需要有CFTR功能异常的证据,即2个部位的汗液氯离子浓度≥60mmol/L。对于阳性家族史来说,国内目前可能会好一些,因为很多家庭开始有两个孩子了,但是中间这么长时间都是独生子女的政策,导致几乎囊性纤维化患者都没有家族史,或者是偶尔有家族史也是年长的兄弟姐妹去世了,较小的孩子活到现在被确诊。另外,还要满足2个CFTR致病突变


目前中国CF的诊断现状 

>新生儿筛查缺失——不必要/不适用

>汗液氯离子测定及基因检测设施缺乏

>CFTR基因测序费用高,医保不覆盖

>独生子女,难获得家族史


孩子的哪些情况需要警惕CF?


  1. 幼年起病的上叶支气管扩张,这与一般的支气管扩张不同
  2. 幼年出现脂肪泻等吸收不良的表现,有些病人没有脂肪泻,但是生长发育明显比正常同龄儿童迟缓,也要高度怀疑
  3. 男性原发不育/先天性输精管缺失
  4. 年幼患者出现杵状指
  5. 变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)
  6. 痰中持续分离出金黄色葡萄球菌/铜绿假单胞菌


以上六点都是需要警惕CF的情况,这时会建议患者去做汗液氯离子检测



如何治疗?


该病一般在儿童期即会出现症状,呼吸道症状是最常见的,其次是消化道及内分泌等,故早诊断、早干预对于病人的预后及延长患者寿命至关重要。囊性纤维化在1938年发现的时候,存活率接近0。随着近些年的进展,胰酶、气道清除技术、针对囊性纤维化病原体的抗生素、rhDNase、妥布霉素吸入、雾化抗生素、雾化高渗盐水、大环内酯的使用,这些治疗使患者的存活时间明显改善,大部分患者能够生存到三四十岁。


后来在2012年有一项重大进展,Ivacaftor是针对G551D基因突变的药物,有一项数据,自从Ivacaftor进入临床使用后,现在病人的存活率,尤其在欧美管理比较好的地区,病人平均寿命能够达到60岁以上


本文科普整理自:公众号「呼吸界」——「支气管扩张只是诊断的开始,而不是结束」,从这5个经典病例,看如何追溯支扩病因并针对性治疗






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排版:大奔
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