2020年3月，家住甘肃天水的30岁女青年小刘经人介绍来到西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科求医，她的情况比较复杂，长达半年时间的反复咳嗽，无论吃什么药也不见效，但她痰不多，也不发烧。但凡属于慢性咳嗽的疾病她都没有典型的临床特征，一一被排除。她迁延不愈的咳嗽到底是什么原因？

「慢性咳嗽病因很多，但她均没有典型特征……当时建议她做气管镜检查，家属不同意，服药2星期依然症状不减轻」

接诊患者小刘的该科室主任杨拴盈教授告诉我们，患者刚来就诊时咳嗽比较厉害，其临床表现为慢性咳嗽2个月以上。慢性咳嗽较为常见的疾病，如：慢性支气管炎、慢阻肺病、胃食管反流、咳嗽变异性哮喘，以及上气道综合征（即鼻后滴流综合征），嗜酸性粒细胞性支气管炎等等……但最为常见的就是支气管炎，通常表现为长期反复迁延不愈的慢性咳嗽。

当时患者的咳嗽症状表现也不太像典型的支气管炎的咳嗽表现，考虑到咳嗽时间长，可能为感染，因此当时我们建议其做气管镜检查明确病因。但由于气管镜检查属于有创检查，家属担心患者难以承受，不同意检查。只好先进行抗炎治疗。开了消炎、化痰的药物，患者回家服用约2星期后回来复诊，咳嗽依然不见好转。在我们的强烈建议下，患者及其家属勉强同意接受气管镜检查，镜检后化验结果为结核分枝杆菌感染，也就是大家常说的「肺结核（肺痨）」。

结核病的典型症状有哪些呢？

杨教授回答我们，首先，发热为结核病最常见的全身症状。但肺结核的临床表现也不尽相同，有的结核分枝杆菌感染者根本没有任何肺结核的临床表现。而且，非活动性肺结核也没有明显症状，仅仅可能在胸部影像学检査时才被发现。活动性肺结核通常会出现咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、胸痛、消瘦、疲乏、食欲不佳等症状。正因为部分患者可以没有任何临床表现，因此结核有时候比较难以及时诊断。该患者是青年女性，咳嗽、长期咳嗽、咳痰，不能排除是肺结核。当时尽管考虑到了患者系感染所致的慢性咳嗽，但因为没有最常见的发热等全身症状，也没有出现消瘦、疲乏、食欲不佳等症状，并没有立即想到是结核分枝杆菌感染。

既然发热是结核病最常见的全身症状，患者发热的几率多大呢？

杨教授回答我们，结核分枝杆菌感染所致患者出现发热的情况，在临床中我们发现可能占据约不到三分之二。也就是说，有三分之一的感染者不发热。因此，对于长期慢性咳嗽的患者，尽管没有出现发热，没有结核病的典型表现，也不能完全排除结核。应尽早做气管镜检查，通过实验室检查（化验、培养等），确诊感染的病原体尤为重要。因为结核分枝杆菌是可通过飞沫传播的传染病，现在很多人以为大环境越来越好，公共卫生条件比过去有了极大的改善，结核病这样的传染病就少了，不容易感染上，但实际上并非如此，我们国家的结核病每年要比肿瘤的检出人数还要多，尤其是咳嗽的患者通过飞沫传播结核病最为常见，这些属于开放性肺结核，即空气（飞沫）传播的肺结核。

「部分患者可有反复发作的上呼吸道感染症状，病变发生位置不同，咳嗽的表现及合并症状不同……结核易『盯』上有这三个特点的女性」

杨教授告诉我们，肺结核多数起病缓慢，随着病变进展，患者除了可出现咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血等症状，部分患者还可有反复发作的上呼吸道感染症状。但病变位置不同，咳嗽的表现及合并症状也不尽相同，如：

1. 病变发生在气管、支气管黏膜者，
可有刺激性咳嗽、咳血、胸痛和呼吸困难等症状；

2. 儿童肺结核还可表现发育迟缓。
儿童原发性肺结核可因气管或支气管旁淋巴结肿大压迫气管或支气管，或发生淋巴结-支气管瘘，常出现喘息等症状；

3. 肺结核患者还可出现全身症状，
如盗汗、疲乏、间断或持续午后低热、食欲不振、体重减轻等；女性患者可伴有月经失调或闭经；少数患者起病急骤，有中、高度发热，部分伴有不同程度的呼吸困难。

杨教授还告诉我们，有少数患者可伴有结核性超敏感症候群，其中包括：结节性红斑；关节炎等。当患者合并有肺外结核病时，还可出现相应累及脏器的症状，如：骨关节结核的畸形和功能障碍；结核性脑膜炎的头痛和脑膜刺激征；消化系统结核的交替性腹泻和局部压痛；泌尿生殖系统结核的无痛性血尿和不孕症等。

可即便结核病有这么多可分辨的症状表现，像小刘这样症状不典型，几乎除了慢性咳嗽再无其他表现的结核病患者也不在少数。提示我们，什么样的人群或者是哪些基础疾病的人群出现慢性咳嗽，要想到可能是结核呢？

杨教授告诉我们，第一是年轻人，尤其是年轻女性，出现慢性咳嗽不要忘了怀疑结核；第二是糖尿病。尽管年轻女性患糖尿病的比较少，但别忘了糖尿病分两型，I型是年轻人多。I型和II型糖尿病患者都容易得肺结核，相对来讲II型糖尿病患者年龄偏大，发现结核的多一些；第三是长期劳累、营养不良、熬夜的人群，尤其是情绪不佳、心情抑郁的人群，最易感染肺结核。

比如小说《红楼梦》里的典型人物林黛玉就是这类人群，心情抑郁会降低人体免疫力。肺结核感染与人体免疫力强不强有很大关系，因为它在空气当中存在，如果人体的免疫功能强大，抵抗力强，是不容易被感染的。因此，提醒我们，保持开朗、阳光的心情，坚持适当的体育锻炼，不熬夜，营养均衡，有助于提高身体免疫力，抵抗结核病的入侵。

专家简介 杨拴盈

西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科主任。一级主任医师，教授；博士生及博士后导师；国家卫生健康突出贡献中青年专家；教育部新世纪优秀人才；西安交通大学名医、名师；中华医学会呼吸分会委员；中国医师协会呼吸分会常委；中华预防医学会呼吸分会委员；国际肺癌研究会会员；陕西省抗癌协会肿瘤个体化诊疗专业委员会主任委员；《中华结核和呼吸杂志》等8种杂志编委；主持国家自然科学基金4项，以第一或通讯作者发表论文196篇，其中SCI收录79篇，以第一完成人获省科技进步一等奖1项，二等奖2项，主编专著1部，参与制定肺癌诊疗指南、共识20部。

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