很多年前我就曾听人说「你们的重症监护室是个很苦的地方，没人想去……」，可现在，我们科许多年轻医生都想到重症监护室，甚至出现了跨亚专业转岗的竞争态势……我对团队在手术操作细节上的要求比较严苛，一些关键要点也会给大家交代清楚，比如电刀切割时需要注意哪些要点，做球囊扩张有哪些重点提示……一代人有一代人的使命，「知天命」就是认清并履行自己的使命……

重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科郭述良教授的采访在成都一个周六的会议后如期进行。眼前这位讲话严谨、语速有些快的呼吸科主任，半年前刚入选了首批「国家杰出医师」。他说，医生的发展路径多样，有人专注科研，有人深耕专病，而他花几十年投身于重症和介入，现在看来这个选择并不后悔。

从4张改造出的病床开始，在医疗条件有限的情况下，我们逐渐走上了区域性重症医学的「拓荒之路」

「1993年，我研究生毕业进入了呼吸科。当时我们已经建起了一个有6张床的呼吸重症监护室，在重庆市尚算首开先河。不过，最早的时候我们只有4张床，没有成熟的经验可循，硬件设施也较为简陋，是在原来普通病房的基础上稍加改造，装上了监护设备，艰苦的境况让我至今难忘。」

「印象比较深的是，当时呼吸机性能差，从触发到送气反应时间长，遇到慢阻肺病患者急性加重，其中不乏四五十岁的中青年患者因缺氧导致呼吸衰竭，面临着走向死亡的结局。」

「高流量吸氧是2010年以后逐渐普及的概念，当时我们依靠氧气钢瓶，通过鼻导管实施低浓度给氧。如果遇到进行性加重的二氧化碳潴留，药物治疗达不到理想效果，祛痰、平喘、抗感染等常规手段往往无法遏制急重症患者的病情加重。在那个年代，有人形容，呼吸慢病患者的生命力就像是谷仓里浮在谷子表面上的『糠皮』……早期那些令人遗憾的救治经历，促使着我们想要在西南地区尽量早地建起呼吸重症监护室。而我从那时起就扎在重症领域，一干就是十几年。」

「上世纪90年代初的气管镜技术主要应用于临床诊断，治疗有限，值得庆幸的是，我们科在1970年代建立起了细胞病理的诊断技术体系，因此大家可以通过气管镜获取的标本，依托细胞形态学分析来实现细胞病理诊断。这样一来，我们便可以有意识地将ARDS、呼吸衰竭、慢阻肺病急性加重等危重患者集中起来管理……用改造出的病房、基础的监护仪和老式呼吸机，在医疗条件不那么发达的年代，我们逐渐走上了区域性重症医学的『拓荒之路』。」

当时还来不及细想，提着气管镜就上……人生中的第一次插管将重症病人顺利地救了回来，对自己是一种莫大的鼓舞

「我是我们医院比较早在监护室里给病人插管的医生之一。当时的气管镜是原始的分体式，插管需要手提一个冷光源，热光源不行，手术时气道内温度会增高……。我还记得我第一次做的气管镜病例，那位患者因肿瘤阻塞气道导致大量痰阻塞窒息，当时我值班，还没来得及细想，提着气管镜就上……若不立即解决气道阻塞的问题，患者会面临死亡。」

「幸运的是，我的第一例插管比较顺利。在吸了4小时痰液后，患者的症状得到了明显缓解，第二天早晨8点，我一上班就立即去给他吸痰……气管插管技术在危重症救治中能起到决定性作用，现在看来，正因有无数次这样的实战经验，我们才能一步步建立起从气管插管到呼吸机支持，搭建起整套危重症救治体系的技术矩阵。」

「前段时间，我给即将毕业的学生讲课，主题是《如何成为一名好医生》，我认为有很多值得我们做到和做好，因为每一位医生都会遇到职业生涯里第一次面临抢救病人的紧要关头，除了完成救死扶伤这个医生的天职之外，要对得起我们穿着的这身白大褂，遇到难题时要想方设法去解决，而打好技术基础是前提。能够顺利地把重症病人救回来，对自己也会是一种莫大的鼓舞。」

「第一次为患者成功实施气管插管，增强了我在重症医学领域的职业信心，也促使我当时更坚定地选择重症方向。我一直告诫自己，要建立技术和方法，竭尽所能救治、抢救患者，要避免将复杂危重患者推回家。」

「再坚持15分钟！」……团队鏖战8小时，完成国内外首例内外科联合打通结核所致主支气管疤痕闭锁一侧肺功能毁损病例

「我们也会遇到比较棘手的难题。比如，呼吸科的住院病人中，主支气管闭塞导致的危重症约占气道相关性呼吸衰竭病例的12-18%，中央型肺癌（尤其鳞癌）、结核性肉芽肿瘢痕收缩、异物嵌顿（多见于儿童误吸及老年义齿松动）等等是常见病因。」

「主支气管闭塞相当于气管分叉为左右两支的主干，其中一侧通道被阻断，这种闭塞的处理难点往往不是肿瘤，因为肿瘤组织质地较软，手术切除相对可行，真正的挑战是良性气道狭窄，多由结核或毛霉菌感染气道疤痕增生引起。因为主支气管瘢痕组织会向管腔内增生蔓延，可能导致管腔完全闭塞闭锁。气道闭锁后，远端肺组织随即萎陷，导致功能丧失和毁损。主支气管闭塞就好比是飞机一侧的发动机熄火，这类患者中还有十几岁的孩子，他们的人生路还长，随着年龄的增长，患者的呼吸困难日益加剧，由于代偿机制，另一侧肺叶不得不超负荷运转，承担起双倍的工作量。」

「对于肺部形成瘢痕后气管位置改变的问题，期望通过内镜方法进行治疗存在很高的操作风险。目前，业界还尚未找到成熟可靠、行之有效的应对良策。这是因为正常气管是充盈的状态，如同充满水的消防水管，但当其闭塞、单侧肺不张后，主支气管走向发生明显改变，甚至扭曲移位，其前行路径难于辨认。」

「气管和支气管周围密布大血管，连接肺动脉、主动脉乃至心脏。纵隔内结构如大血管、心脏等也会随着单侧肺不张发生移位，向患侧胸腔倒塌，进一步增加了手术操作难度和风险，稍有不慎都可能切开大血管……。在这种情况下，单纯的内镜下再通，使用电刀电切，可能切穿气管壁及邻近血管，引发大出血。」

「当面临如此复杂的治疗难题时，我们没有轻言放弃。2018年，我们与胸外科联手完成了国内外首例内外科联合打通结核所致主支气管疤痕闭锁的手术。此例患者在省外一家医院9次气管镜介入均未能开通气道，来我科后气管镜检查，左主支气管闭锁，而且由于左侧气管壁广泛疤痕形成，左主支气管开口被完全覆盖，左主支气管开口于何处已完全无法识别，团队成员也曾两次经验性开通，均贯通进入了纵隔，出现了纵隔气肿，所幸大血管未损伤。但患者年轻，人生路还漫长，患者不愿意外科手术切除病损肺。为解决病人问题，我们首创了与胸外科联合作战，团队经过了8小时持续高度紧张的手术，全程需要不断思考对策，不敢有丝毫差池。手术过程中，我们综合应用了开胸和内镜下电刀切割、球囊扩张、冷冻消融等技术，但非常困难，我一次又一次地告诉自己，『再坚持15分钟！再坚持10分钟！』。最终，我们成功打通了闭锁长达近5cm的左主支气管，让左全肺复张，将塌陷的肺组织恢复原位，恢复了肺功能，避免了患者行肺切除手术，患者至今左肺复张良好。」

「随着团队接诊到了更多需要多学科协作的转诊病例，面对的危重病人越来越多，我们也逐渐积累了丰富的处理复杂病例的经验。实践中发现，某些特殊类型的中央气道病变仍存在治疗困境，例如，部分患者因长期主支气管阻塞引发纵隔移位，继发的气管压迫变形往往伴随着气管软骨结构因炎症导致吸收、消失，加之瘢痕挛缩及管壁黏连等复杂病理改变，最终形成质地致密、紧密粘连的器质性狭窄，我们称之为『刀片样粘连狭窄』。对于这种特殊形态的病变，目前的气道介入技术尚难以实现安全有效的管腔重建。」

「这类病例的难点在于，如何在术前预判患者是否属于这种刀片样粘连狭窄，从而避免徒劳的手术？我们团队也尝试过多种高清影像学方法进行预判，但受限于现有技术对深层组织的辨识度，还存在一定的诊断盲区……近年来，学界同仁都在积极探索更有效的评估手段，相信随着医学影像技术和微创器械的持续进步，这类临床难题在将来会得到比较好的解决方案。」

我有一个自己的诀窍就是「轻点踏板、即时观察、分次操作」……在保证效果的前提下要能为团队承担风险责任，让大家有底气敢上

「我有一个比较深刻的感受：有了介入的『加持』后，我们在重症治疗中的成功率就会更高。因为通过介入技术与重症医学的结合运用，或许能为救治争取更多机会。我当初选择重症方向，主要就是考虑到某些特殊场景下介入技术具有不可替代的优势：其一，当遇到需要建立生命支持通道的复杂情况时，熟练的操作经验有助于我们更周全地评估不同处置方式的适应症；其二，对于病情进展迅猛但诊断尚不明确的危重患者，在维持机械通气的动态平衡中，介入手段为安全获取病理标本提供了可能。当然，这种介入操作需要格外审慎，既要保证标本的有效性，更要时刻关注患者的耐受度和风险。相较于常规介入治疗，危重症患者往往面临更高的风险阈值，比如机械通气过程中可能增加肺组织损伤的风险，操作时需同步考量生命支持系统的相互影响……这些年来，我们也在持续学习如何在介入精准性与重症患者脆弱生理状态之间寻找平衡点，这是需要不断精进的领域。」

「在团队协作中，我比较注重介入操作的规范性，在细节上往往要求比较严苛。但我平时也经常会和同事们分享一些个人积累的操作经验。比如，在电刀切割环节，大家常会探讨如何平衡效率与安全性。这些年通过与团队的配合，我们逐步总结出一个工作习惯：当遇到组织层次较复杂的状况时，采用间断式的操作方式——每完成一个短促的切割动作就稍作停顿，确认当前层面效果后再继续推进。这样分步操作的方法，主要是为了避免因持续切割导致的不可逆损伤。当然，具体操作时还需要结合组织结构的实际情况灵活调整，像在质地均匀的厚实部位，高效连贯操作也是可行的。」

「又比如，进行球囊扩张时，需要留意球囊头端的位置辨识。由于球囊初始处于闭合状态，扩张后可视部分主要是尾端特征，有时可能仅注意到球囊的末端部分。当扩张过程中若置入深度超出预期进入段支气管，可能导致远端气道甚至血管扩爆。这种情况下，我们需要特别注意防范支气管壁损伤及相关并发症发生的可能性。」

「正是通过临床实践中的协作配合，团队成员会逐步建立对诊疗流程的系统认知。当面对复杂病例时，治疗组内多层级协作机制能够形成有效的支持体系，比如遇到技术难点时医护技人员可以分工协同，共同探讨和实施解决方案。尤其在危重症救治领域，通过合理分工与协作，既保证医疗质量又能共同控制风险，同时在院际协调、医患沟通等方面形成合力。」

专家介绍

郭述良

主任医师，二级教授，博士生/博士后导师；重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科（首批国家临床重点专科）主任；首批国家杰出医师。国家卫生健康突出贡献中青年专家，国家卫生健康委医疗应急工作专家组成员，国家重大科技项目评审专家，国家级一流课程负责人；中国医师协会呼吸医师分会 常务委员，中华医学会结核病学分会 副主任委员，中国研究型医院学会出血专业委员会副主任委员，咯血专家委员会主任；意大利佛罗伦萨大学 德国海德堡大学胸科医院 客座教授。重大呼吸疾病精准诊疗重庆市重点实验室副主任。主持国家科技重大专项、国家自然科学基金项目4项；在Lancet Infect Dis,Eur Respir J,Chem Engi J ,Chest等期刊发表论文255篇，单篇论文最高IF 71，SCI收录 107篇；主编、副主编全国高等医药院校教材6部；全国抗疫先进个人、国务院政府特殊津贴、教育部霍英东教育教学奖、全国五一劳动奖章、2022北京冬奥会火炬手、中国医师奖、中国优秀呼吸医师奖获得者。擅长呼吸病的经气道、经肺血管、经皮经胸和经消化道及与胸外科联合5D微创介入诊治及疑难复杂、危重、少见罕见病诊疗救治。

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry