摘要

重症肺炎是呼吸与危重症医学科医生日常工作中经常诊治的呼吸系统临床疾病，而继发急性呼吸窘迫综合征和感染中毒症是重症肺炎患者病情加重和预后不良的重要因素，重症肺炎诊治作为呼吸与危重症医学科医生危重症疾病诊治的重要抓手，充分发挥学科的优势，重点关注早筛、早诊、精治，掌握危重症救治的关键技术，提高危重症疾病的认知和救治水平，对学科的发展具有重要的意义。

2024年度，呼吸与危重症领域规划推行11项专病能力提升项目，旨在进一步推动全国呼吸与危重症医学（pulmonary & critical care medicine，PCCM）学科专病诊治能力的全方位提升，其中在危重症照护（critical care，CC）领域部署了两项专病能力提升项目：急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）和感染中毒症（Sepsis），布局清晰，意义重大。众所周知，肺炎诊治是每一个PCCM学科医务人员天天要面对的临床问题，刚过去的新冠疫情和每年冬季的呼吸道病毒感染继发重症肺炎救治充分展示了PCCM同仁在呼吸危重症患者救治中的能力和重要地位。按照相关诊断标准，肺炎病情加重动脉氧合指数（PaO₂/FiO₂）<300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或脉搏氧合指数（SpO₂/FiO₂）<315（SpO₂≤97%）就要考虑ARDS［高流量鼻导管氧疗（high-flow nasal oxygen therapy，HFNO）≥30 L/min或无创通气（non invasive ventilation，NIV）/持续正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）治疗呼气末压力≥5 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa）^［1, 2］，而肺炎患者SOFA评分≥2（如呼吸系统：PaO₂/FiO₂<300 mmHg）即可诊断Sepsis^{［3, 4］}。我们临床收治的很多肺炎，尤其是在ICU救治的重症肺炎基本都符合ARDS和（或）Sepsis诊断标准。因此重症肺炎诊治是CC的核心，重症肺炎快速诊断、继发ARDS和Sepsis个体化救治是代表呼吸重症监护病房（respiratory intensive care unit，RICU）/内科重症监护病房（medical intensive care unit，MICU）临床诊治水平的试金石^{［5, 6］}。

一、重症肺炎继发ARDS/Sepsis诊治与基于传统ARDS/Sepsis指南诊治的同与不同

由于ARDS和Sepsis是ICU发病急、进展快、病死率高的临床综合征，早期识别ARDS/Sepsis、第一时间对症治疗、挽救生命是国内外权威指南的一致推荐，如ARDS指南往往首先是基于疾病严重程度分级选择有效的呼吸支持手段，改善氧合；而Sepsis指南是首先判断有无Septic shock，及时给予液体复苏、应用血管活性药物和经验性抗感染治疗为第一选择。这些指南具有普适性，适合于急诊、所有ICU等危重症患者救治单元。但对于RICU/MICU，我们面对的情况有自己的特点：（1）我们诊断的ARDS/Sepsis患者病因主要为重症肺炎，在给予积极生命支持的同时我们更需要尽快明确重症肺炎的病原学诊断，而且还要面对二重三重感染等问题，肺是开放器官，标本易污染，病原学快速精准诊断对重症肺炎继发ARDS/Sepsis诊疗显得尤为重要；（2）我们面临的多是老年、免疫抑制、有多种合并症的内科共病患者，疾病表现不典型、病情进展更快、预后更差；（3）重症肺炎继发ARDS/Sepsis诊治是从早诊、个体化治疗、康复等沿着疾病发展转归的纵向线性关系，而传统的ARDS/Sepsis指南往往更关注的是疾病最危重阶段及时救治这一块，没有按照疾病诊治全流程去展开^{［1，3，7］}。

二、认清重症肺炎继发ARDS/Sepsis诊治的重要性

认识重症肺炎我们首先要认清社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）与医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）/呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）不同之处：（1）CAP致病原主要是呼吸道病毒（如流感病毒、新冠病毒、偏肺病毒、腺病毒等）、非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌等）、细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等），而HAP/VAP主要致病菌为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄的葡萄球菌等，而且主要致病菌多耐药比例上升趋势明显；（2）重症CAP患者，尤其是病毒性肺炎患者更容易合并细菌、真菌感染，免疫抑制继发重症肺炎患者也多合并有多种病原体混合感染，这些因素必然影响我们抗感染治疗的决策；（3）与CAP比较，HAP/VAP标本留取更为严格，一定要注意鉴别分离菌是污染、定植还是致病菌；因此我们面对不同背景的重症肺炎，一定要结合患者基础情况等因素做到快速精准诊断。重症肺炎诊治我们为什么在强调重视早期精准诊断的同时，还要重视早期识别继发ARDS和Sepsis的问题，是为了提高PCCM医生及时判断患者疾病严重程度的能力，能够尽早开始进行积极的生命支持，避免因判断延误导致病情恶化而危及生命，过去几年新冠期间的沉默性低氧（silent hypoxia）、重症肺炎患者继发感染中毒性休克、老年重症肺炎患者常见的免疫耗竭及继发肺外脏器衰竭等情况都在提示我们早期识别重症肺炎疾病严重程度、早期识别继发ARDS和Sepsis、给予积极干预和生命支持的重要性^{［4，8, 9］}。

三、重症肺炎继发ARDS/Sepsis诊治在PCCM之CC中的地位

呼吸危重症是以重症肺炎为抓手，重点关注早期诊断个体化治疗，关注 ARDS和Sepsis，这两个是ICU最常见的综合征。而来自其他科室的危重症患者多因继发重症肺炎转到RICU/MICU。所以，以重症肺炎，以单病为抓手，再讲能力提升建设，这样就把ARDS和Sepsis，把早期诊断精和精准治疗串联起来了。今年年初我们在呼吸发展大会上指出PCCM之CC要对标三个指标：重症肺炎、有创机械通气、病例组合指数（case mix index，CMI），就是要强调重症肺炎的快速精准诊断，强调继发ARDS/Sepsis的救治能力。因此，CC是PCCM学科的关键之局，而重症肺炎诊治又是CC的核心和关键之局^［10］。

未来几年，中国医疗格局会有很大转变，三医联动从医保、医疗、医药转变成医疗、医保、医药，医疗和医保先后顺序的调换表明我们的工作重心更要关注医疗，要为患者提供高水平的医疗照护。PCCM学科基石在四大慢病，而发展在于CC和介入，CC的核心又是重症肺炎诊治，因此建立重症肺炎继发ARDS/Sepsis诊治体系对PCCM学科发展的重要性不言而喻，也是每个呼吸学科人的使命。

参考文献（略）

作者：解立新 詹庆元 梁宗安；第一作者单位：解放军总医院呼吸与危重症医学部；通信作者：解立新，解放军总医院呼吸与危重症医学部

引用本文: 解立新, 詹庆元, 梁宗安. 重症肺炎继发ARDS和Sepsis诊治：PCCM专业医生的使命所在[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(9): 801-803. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20250609-00308.

本文转载自订阅号“中华结核和呼吸杂志”

原链接戳：【述评】重症肺炎继发ARDS和Sepsis诊治：PCCM专业医生的使命所在

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry