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新冠患者经规范治疗后退热，咳嗽咳痰的呼吸道症状却反常加剧、影像学提示病变范围扩大，是新冠病毒反弹、进展？继发了细菌或真菌感染？还是另有玄机？支气管镜检查及肺泡灌洗液tNGS最终确诊为新冠合并人偏肺病毒双重感染……肺部感染常规治疗反应不佳时，如何逐步深度“探查”病原学？临床如何处理复杂病毒混合感染？

一、病史简介：“好转”表象下暗藏危机

患者刘XX，女，64岁，体重56.6Kg，身高164cm。入院时间2025年04月12日。

主诉：间断发热10余天。

现病史：10余天前受凉后发热，Tmax38.3℃，伴畏寒，伴咳嗽、白色粘痰不易咳出，伴鼻塞、流清涕，伴活动后胸闷、气短，伴头痛，无寒战、无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等不适，于当地诊所给予口服氨茶碱片、复方对乙酰氨基酚片治疗，效果差。1天前于西安某医院查血常规示：N 79.6%、余大致正常；CRP 38.6mg/L；Hs-CRP＞6.00mg/L，于社区医院给予头孢噻肟钠联合左氧氟沙星抗感染治疗，仍发热，Tmax38.5℃。收入我院。

既往史：1年前诊断焦虑症，间断用药。

二、入院检查：入院第4天咳嗽明显加重，恶化的原因？

体格检查：T 38.5℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 126/68mmHg，指脉氧饱和度90%（静息状态下），双肺叩诊清音，呼吸音粗糙呼吸音，未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心率102次/分，节律齐，心音正常，无杂音。双下肢无浮肿。 

实验室检查：

感染方面：血常规检验报告：WBC 10.47*10^9/L↑、NEU 8.76*10^9/L↑，LYM 0.62*10^9/L↓，HGB 110g/l↓，PLT 206 *10^9/L；ESH:54mm/h↑；IL-6：192.7pg/ml↑；CRP：121.53mg/l↑；SAA：860.06mg/l↑。

生化指标：血气分析（未吸氧）：pH 7.437，Pco2 29.3mmHg↓，PO2 60.3mmHg↓，HCO3-19.7mmol/l↓。凝血系列示：D-D 1.75ug/mL↑，FDP 6.10ug/mL↑。肝肾功：TP 54.3g/l↓，ALB 33.0g/l↓，AST 50u/l↑，AST 61u/l↑，UA 119umol/l↓。肿瘤标志物：大致正常。T-spot：阴性。血液G试验、GM试验：阴性。

病原学检查：咽拭子新型冠状病毒核酸检测：阳性。咽拭子甲流及乙流核酸检测、呼吸道合胞病毒、肺炎支原体核酸、人鼻病毒核酸、呼吸道腺病毒核酸：阴性。痰一般细菌涂片检查：革兰阴性杆菌1+，革兰阴性球菌2+。

辅助检查：

心电图：窦性心律，电轴不偏，窦性心动过速。

心脏彩超：心率略快；左室舒张弛缓功能减低，收缩功能正常；彩色血流：三尖瓣返流（少量）；心包积液（极少量），心包膜未见明显增厚。EF：56%。

下肢静脉彩超：左侧小腿浅表静脉静脉曲张。双侧肌间静脉内径局限性增宽，血流速度减低。余上述受检静脉二维、彩色血流未见明显异常。

胸部CT检查（我院，2025.04.12）：右肺上叶实性小结节。两肺钙化灶。右肺中叶内侧段部分肺组织膨胀不良。两肺下叶胸膜下少许间质性改变。心包少量积液；主动脉、冠脉壁部分钙化。

初步诊断：新型冠状病毒感染中型 低氧血症

治疗经过：入院后给予来瑞特韦片抗病毒，给与氧疗、俯卧位通气等对症治疗，给予止咳化痰、平喘等对症支持治疗，那曲肝素钠预防性抗凝等对症支持治疗。

病情变化：患者入院第2天体温即恢复正常，但入院第4天患者咳嗽明显加重，影响夜间休息，白色粘稠痰液不易咳出。

复查胸部CT示（我院，2025.04.18）：双肺间质增厚伴多发结节、及渗出灶，较前显著。纵隔、右侧肺门淋巴结增大，较前显著。新增双侧少量胸腔积液。余大致同前片。

三、临床分析：反常恶化根源在哪？这种感染“浮出水面”

患者中老年女性，急性病程，主因间断发热、咳嗽咳痰入院。患者入院后完善白细胞计数、中性粒细胞、SAA、血沉、IL-6明显升高，淋巴细胞计数降低，入院完善新型冠状病毒核酸检测：阳性，胸部CT示双肺下叶后基底少许渗出，给予抗病毒、吸氧、抗凝等对症治疗，体温恢复正常，但患者咳嗽逐渐加重，严重影响夜间休息。复查胸部CT示双肺可见间质增厚伴多发结节、及渗出灶，纵隔及右肺门淋巴结较前增大。需考虑到以下疾病：

（1）支原体肺炎：患者急性起病，主要症状以咳嗽为主，复查胸部CT示双肺可见间质增厚伴多发结节及渗出灶，沿支气管血管术分布，以双上肺为著。建议完善咽拭子支原体核酸检测、完善肺泡灌洗液病原学检查有助于进一步鉴别诊断。

（2）新型冠状病毒肺炎加重：患者急性起病，发热，咳嗽，完善血常规等感染指标升高，咽拭子新型冠状病毒核酸检测持续阳性，入院经抗病毒等对症支持治疗，发热好转，咳嗽明显加重。结合临床考虑患者不除外新型冠状病毒性肺炎加重，但影像学考虑不太考虑新型冠状病毒肺炎加重的影像学特点。需进一步完善电子支气管镜并灌洗吸取肺泡灌洗液送检。

（3）真菌性肺炎：患者新型冠状病毒感染，且核酸持续不转阴，病毒感染易合并真菌感染，结合胸部CT，病灶沿支气管血管树分布，有支气管增粗，双肺散在结节。可进一步完善血液G试验、Gm试验，完善痰液及肺泡灌洗也细菌学检查，有助于进一步诊断及鉴别诊断。

四、进一步检查、诊疗经过：介入手段有何发现？

完善气管镜（我院，2025.04.18）：右肺各级支气管管腔内可见大量脓性分泌物，左肺各级支气管管腔内少量脓性分泌物，管腔未见狭窄、伪膜、坏死及新生。更换超声支气管镜，探及7组淋巴结异常低回声，其包膜完整，血供较少，于7组淋巴结行EBUS-TBNA穿刺3次送病理学检测。镜下诊断：支气管粘膜炎性改变 7组淋巴结异常低回声。

病原学检查：灌洗液：抗酸杆菌涂片、一般细菌涂片、真菌涂片：阴性。灌洗液呼吸道病原体多重PCR、灌洗液GM试验、真菌核酸三项、TB-PCR、NTM-PCR、TB-DNA/RNA正常。

常规病理报告：（7组淋巴结穿刺活检）小块纤维组织慢性炎伴炭末沉积及局部机械性挤压。

肺泡灌洗液：未见恶性细胞。

肺泡灌洗液tNGS（外送，2025.04.18）：人偏肺病毒 序列数53077。

四、最终诊断 

人偏肺病毒肺炎 新型冠状病毒感染中型 低氧血症

给予加用中医汤药、加用胸腺法新改善免疫力，患者症状明显好转。

复查胸部CT示（我院，2025.04.28）：双侧间质略增厚，较前改善；双肺多发结节较前缩小，双肺渗出较前稍有增多，纵隔及右侧肺门淋巴结增大较前缩小，双侧胸腔积液较前吸收。

五、经验与体会：治疗反应不佳的肺炎可能的提示？

人偏肺病毒感染是人体感染人偏肺病毒（human metapneumovirus，hMPV）后引起的一种急性呼吸道传染病，全年散发，多发生于冬末及春初。hMPV感染大多表现为轻度自限性疾病，部分患者因出现毛细支气管炎、肺炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重和支气管哮喘急性发作等并发症需要住院治疗，免疫功能低下者可进展为重症肺炎，出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或多器官功能不全等，甚至导致死亡。

感染的高危人群包括年龄<5岁或>65岁、免疫功能缺陷/受损以及患有基础疾病等人群。在儿童中，年龄<1岁(尤其是<6月龄)、存在基础疾病、早产及混合感染为hMPV感染发展为重症的独立危险因素。

有hMPV感染相关临床表现者，具有以下一种或以上病原学、血清学检查结果即可诊断： hMPV核酸检测阳性；hMPV抗原检测阳性；hMPV培养分离阳性；IgG抗体转为阳性或恢复期IgG抗体水平为急性期4倍或以上升高。

治疗以对症支持治疗为主。目前尚无证据证明有对hMPV有效的特异性抗病毒药物，故不建议使用抗病毒药物进行治疗。重型、危重型的治疗以积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持为主。同时辅以中医治疗。

本例患者老年女性患者，新型冠状病毒感染合并人偏肺病毒肺炎，临床上并不多见。

作者介绍

王瑞璇

西安市胸科医院（西安市呼吸疾病研究所）呼吸与危重症医学科副主任医师。空军军医大学硕士研究生。学术成就：获得军队科技进步二等奖。发表SCI论文10余篇，中文核心期刊3篇。参与西安市胸科医院呼吸与危重症诊治平台建设课题1项。学术任职：陕西省保健学会睡眠障碍专业委员会委员，陕西省呼吸病学专业委员会委员。

赵延军

副主任医师，西安市胸科医院呼吸科副主任，分别就职于第四军医大学西京医院、唐都医院。主要从事呼吸系统慢性疾病如慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘、肺间质疾病的诊治，也擅长呼吸系统恶性肿瘤的综合诊疗，积累了丰富的临床经验，熟悉常规化疗、靶向、免疫等治疗治疗，又善于应用血管介入、射频消融、放射性粒子植入、恶性胸腹水灌注化疗术等微创介入治疗，康复期患者兼顾中医药调理治疗，累计完成各种介入微创手术数千例。发表核心源期刊论文6篇，SCI两篇。担任中国抗癌协会陕西省肿瘤分会委员、陕西省介入消融专业委员会常委，陕西中西结合医学会呼吸专业委员会委员等职。

顾兴

主任医师，硕士研究生，硕士生导师，西安市胸科医院呼吸与危重症医学科主任，原空军军医大学唐都医院呼吸重症监护室主任，陕西省保健学会呼吸专委会副主任委员/呼吸介入协作团队负责人，西安市医疗事故鉴定委员会专家库成员，中国临床肿瘤学会肿瘤光动力治疗第三届专家委员，中国肺癌防治联盟青年委员，全军呼吸内科学专业委员会介入学组委员，陕西省保健学会睡眠障碍分会常务委员，西安市慈善会医疗健康专业委员会顾问委员，《国际呼吸杂志》编委，参编呼吸介入专著2部，主持省市级重大课题2项，发表SCI论文和中华类论文10余篇。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry